煤矿2021年1月份事故案例学习汇编.docx

崔木煤矿“1.11”综掘机伤人事故
一、事故经过：1月11日中班，崔木煤矿综掘二区（祁东队伍）在22305机巷施工，当班出勤13人，王凯为带班副队长兼综掘机司机，副队长王凯当班安排皮带工2人，后路卧底1人，支护顶板4人、支护两帮5Ao刘三峰带领邢贺彩、白军军在左帮支护，割完第2茬窑后，王凯于19：00许后退综掘机，此后刘三峰擅自进入综掘机作业范围内整理风水管路，当综掘机退至（截割头前端）距迎头约6米左右时，司机王凯听见喊声后紧急停车，随后查看现场，发现刘三峰双腿被综掘机截割头卷伤，现场立即对伤者包扎转运，同时汇报矿调度，升井后矿紧急将伤者送往彬县医院治疗。
二、原因分析
（-）直接原因

伤者刘三峰违章进入后退的综掘机截割头运转范围内，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因：
1. 现场措施执行不到位，未按规定设置警戒网悬挂警戒牌、未安排专人警戒。
2. 现场隐患排查不到位，综掘机后退之前，司机未对前方、后路及两帮进行仔细观察，未进行安全确认。
3. 岗位责任制落实不到位，区跟班干部现场监管不到位，对违章现象视而不见。
4. 现场管理混乱，综掘机运转与人员在帮部施工平行作业。
5. 安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，重生产、轻安全、抢进度。
（三）深层次原因：
崔木矿在思想认识上存在自己的跨矿作业队伍在安全管理工程质量优于其他外委队伍，放松了对其安全监管，造成安全管理出现盲点和空白。
三、防范措施及要求
1. 矿必须转变观念，严格执行安全管理“一井一制"，一视同仁，安全管理不留盲点和死角。
2. 加强跨矿作业队伍的后勤保障工作，理顺流程、明确责任,最大限度降低因设备、配件等对安全生产的影响。
3. 加强员工的安全培训力度，严格规程措施的贯彻落实，杜绝违章作业。
4. 加强现场管理，落实职能部门及各级管理干部的岗位责任制。
5. 加强思想教育工作，反骄破满，防止因安全周期较长而产生的安全生产管理松“一口气”的思想。
6. 各单位认真吸取事故教训，“举一反三"，杜绝类似事故的发生。
淮北矿业股份有限公司海孜煤矿"1.18"运输事故
2015年1月1809时30分，淮北矿业股份有限公司（以下简称淮北矿业股份公司）海孜煤矿（以下简称海孜煤矿）InIOlI风巷发生一起运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失126.09万兀。
一、事故发生经过
2015年1月180,海孜煤矿掘进一区技术员颜春辉值班，5时召开早班班前会，早班一队出勤23人。一队队长伊扬班前会安排当班进尺2棚，掘进工作面安排11人施工。尹书华、徐开业、张开峰、等5人负责向掘进工作面运送铁料（尹书华、徐开业两人跟料车，张开峰在无极绳绞车机尾处警戒）。当班由于掘进工作面处于过断层期间，队长伊扬在掘进工作面指挥。约8时50分，第一车铁料运至掘进工作面卸完后空车返回（此时无极绳绞车梭车在后，叉车在前），当行进至距掘进工作面约200米处时，叉车掉道，尹书华、徐开业两人联系张开峰一起复轨。约9时20分，尹书华挂好手拉葫芦进行起吊作业，徐开业、张开峰两人观察，准备将叉车后轮复轨。在起吊过程中（叉车吊起距道面IoOmm左右），张开峰到叉车里侧（面向掘进工作面迎头左帮）观察叉车起吊高度，此时手拉葫芦链条突然滑齿，叉车下落时前端向巷道左帮方向移位，挤到张开峰胸部，后经抢救无效死亡。
二、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1. 直接原因
起吊叉车使用的手拉葫芦链条突然滑齿，叉车下落时移位，张开峰由于站位不当，被叉车挤到胸部致死。
2. 间接原因
（1） 现场安全管理不到位。叉车掉道后，未按规定进行汇报，复轨时无现场管理人员指挥，未严格执行复轨时下方严禁站人的规定。
（2） 隐患排查治理不到位。海孜煤矿安全生产管理人员未能及时发现并制止现场作业人员冒险复轨行为，未采取有效手段开展掘进工作面巷道特定条件下无极绳绞车运行过程中存在的危险因素辨识工作。
（3） 安全教育不到位。职工安全意识淡薄，自主保安意识差，危险因素辨识能力不强，未认真执行联保互保制度。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起责任事故。
三、防范措施
（一） 加强机电运输现场安全管理。进一步强化现场安全管理，对可能危及安全生产的作业，要指定专职管理人员进行安全检查与协调，进行统一指挥。严格执行斜巷运输各项安全管理规定，处理掉道事故时必须设专人指挥，严格按规定进行复轨。
（二） 加强隐患排查治理工作。海孜煤矿要对井下无极绳绞车辅助运输系统进行全面认真的排查，辨识无极绳绞车运行中各环节的危险源，制定针对性措施，加强关键环节管控，防止事故再次发生。
（三） 加强职工安全教育工作。切实开展针对性强的安全教育培训工作，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，杜绝违章作业现象，提高危险源识别能力，增强联保互保能力。
（四） 淮北矿业股份有限公司要进一步强化机电运输管理工作。建立健全各项规章制度、操作规程，明确公司及各矿生产、机电等管技人员的岗位责任制，做到分工到人、责任明确、管理有力、监管到位，对无极绳绞车安全管理做到职责明确。
淮北矿业集团朱仙庄煤矿“1.30”突水事故
2015年1月30日18时45分，淮北矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮北矿业集团）朱仙庄煤矿866一】综采工作面（以下简称866-IX作面）在治理顶板水害期间发生一起透水事故，造成7人死亡、7人受伤，直接经济损失1253.34万元。
一、事故发生经过
2015年1月29016时30分，朱仙庄煤矿召开866^1X作面外围准备工作会，会议由矿总工程师成荣发主持，矿长陈贵，采煤、掘进、机电系统负责人，有关职能科室及生产单位主要负责人参加，按照866^1X作面防治煤层自然发火方案的要求，决定安排综采三区进行工作面架后注凝胶、机巷清理注氮管路等防火工作。
1月30日中班，综采三区当班出勤34人，技术员杨洋值班，副区长孙德玉跟班，班前会安排中班人员分成二组，第一组15人在工作面上段注凝胶，第二组19人在机巷及866集中巷清理杂物、整修注氮管路。
15时左右，第二组人员从866一1风巷经工作面进入866一1机巷，开始清理杂物。18时45分，现场人员听到工作面传来轰隆隆的响声，看到工作面机头向上约4米处大量出水，职工迅速撤离和躲避。跟班副区长孙德玉呼喊大家不要跑，并带领职工张伟等人爬到转载机上，手抓棚梁躲避水势。等水势减小后，孙德玉使用机巷转载机附近的电话向综采三区值班人员区长周伟汇报工作面出水情况。因工作面第4架处（工作面支架均从运输机头向上进行编号）煤砰堵塞无法通行，随即带领涉险职工从机巷撤出。事发时沿机巷向外撤离的7名职工，由于瞬间突水量大，来势凶猛,最终遇难。
二、 事故类型
经调查取证，事故调查组分析认定本起事故为透水事故。
三、 事故原因
（一） 直接原因
在特殊地质环境条件下，866^1X作面顶板岩层充水条件发生变化形成离层水体，在水压、矿压及8煤层上覆岩土体自重应力等共同作用下突然溃出，造成事故发生。
（二） 间接原因
1. 淮北矿业集团及朱仙庄煤矿
（1）对“五含”水害防治的复杂性认识不足。朱仙庄煤矿是安徽省唯一受“五含”水害威胁的煤矿，淮北矿业集团及朱仙庄煤矿在对“五含”进行补充探查的基础上，委托科研单位进行了7次开采可行性研究，并在该区域进行了864试采，但由于“五含"下开采省内尚无可资借鉴的经验，对“五含"水在特殊地质环境和特定工程地质条件下经水压、矿压等多种因素相互叠加产生的水害威胁复杂性认识不足。
(2) 对特殊地质环境和特定工程地质条件下形成顶板离层水害的认知能力不足。866^1X作面顶板至“五含”底界面覆岩岩性为泥岩、砂岩互层，顶板受采动影响弯曲下沉过程中，在软硬岩层间产生离层“空腔"，顶板岩层中的微裂隙在动压等多种因素的综合作用下水理性发生改变，产生“五含"渗水通道，形成离层积水，并可能在特定的条件下溃入矿坑造成事故。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿对特殊地质环境和特定工程地质条件下煤层顶板离层水体形成机理及造成突水的可能性认知能力不足。
(3) 对866'1X作面顶板出水治理效果分析评估不足。866^1工作面1月9日出水后，经地面注浆治理，涌水量减少并趋于稳定，淮北矿业集团及朱仙庄煤矿未对注浆治理效果进行认真分析评估，未能彻底查清水害隐患，安排人员进入工作面进行防火作业。对工作面顶板离层水害认知不足，防范不力。
(4) 矿井水害应急救援预案编制针对性不强。矿井应急救援预案未能根据“五含”水害的特征及采场布置方式进行编制，职工应急培训缺乏针对性。
2. 北京矿大能源安全科技有限公司
(1)对866^1X作面涌水量预测不准，未对顶板离层水害进行分析论证。北京矿大能源安全科技有限公司提交的《朱仙庄煤矿86采区含水层下866工作面扩大开采可行性论证研究报告》预测866^1X作面涌水量在10〜30∏]3∕h,该面开采不足半个月涌水量即达58m3∕h,开采可行性论证研究报告对最大涌水量的预测与实际涌水量有差距。866^1X作面1月9日出水后，涌水量已经明显超过可行性论证研究报告的预测范围，科研项目组未对顶板离层水害进行分析论证，也未提出针对性的防范建议。
（2）对科研项目审核把关不到位。北京矿大能源安全科技有限公司未建立公司内部科研项目审查管理制度，对朱仙庄煤矿86采区含水层下866'1X作面扩大开采可行性研究项目未审核，把关不严。
四、防范措施
（一） 提高对含水层下开采水害防治复杂性的认识。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿要认真分析总结近年来水害事故原因，从思想认识、技术手段和现场管理上查找不足，吸取教训，总结经验，切实加强特殊地质环境和特定工程地质条件下水害防治研究和技术攻关，提高特殊地质环境和特定工程地质条件下顶板离层积水等水害的防治能力。
（二） 强化技术管理对安全生产的支撑保障作用。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿生产规划、采掘安排要充分考虑水文地质等隐蔽致灾因素的影响。在受水害威胁的区域开采，严格按照“一矿一策"、“一面一策"的要求，认真编制防治水设计和安全技术措施并认真落实，切实加强隐患排查治理工作，对矿井防治水工程治理效果，必须认真进行分析评估，在确保安全的前提下，方可组织相关作业。要切实摆正安全与生产的关系，对现有技术条件下难以确保安全回采的煤炭资源不得开采。朱仙庄煤矿866'1工作面要停止作业，及时封闭并建档管理，认真排查治理各类水害隐患，在无可靠措施确保安全生产前不得启封，严防次生灾害发生。
（三） 切实加强对科研项目的管理。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿要加强对科研单位的资质和能力审查，对科研成果必须认真组织验收和评估。北京矿大能源安全科技有限公司要严格进行科研项目的内部审查，健全完善科研项目审查管理制度，规范科研项目管理；科研报告结论与现场实际出入较大时，对原技术思路和研究方法要重新评估，及时向企业提出防范建议。中国矿业大学（北京）要加强对所属科研单位的管理，督促所属科研单位对科研项目认真审查，严格把关，充分发挥科技成果对煤矿安全生产的技术支撑作用。
（四） 加强应急预案管理。朱仙庄煤矿要根据“五含"水等水害的特征及采场布置方式编制针对性的应急预案，开展针对性的职工应急救援知识培训，及时组织应急演练。
集团公司关于任楼煤矿“12.08”顶板事故通报
各单位：
2020年12月8日早班，任楼煤矿综掘一区二队在II7324S里切眼进尺施工，带班班长李云龙安排丁小勇（伤者）配合董燎原在迎头检修综掘机截割头，9时50分左右丁小勇（伤者）被迎头煤壁片落800×800×500mm的煤块砸到左侧大腿，造成左腿股骨骨干骨折。
本次事故暴露出事故单位现场作业人员对规程措施落实不到位，未严格按照作业规程要求对施工的上山迎头采取全断面防片帮措施；伤者安全意识不强，在进行检修作业时，未对综掘机炮头距离迎头的安全距离进行确认，综掘机没有按照作业规程要求,退后迎头3米处进行检修作业；安全隐患排查不到位，迎头敲帮问顶不彻底；安全监管不到位，安监员现场对临时支护没有按照“三个必须”进行验收。
临近年末，特别是全国近期接连出现的几起重大事故，安全生产形势十分严峻，希望集团公司各单位认真吸取事故教训，认真查摆本单位是否也存在任楼矿本次事故暴露出的问题，是否严格执行各项规程措施要求，加强顶板管理，是否严格落实迎头、帮、顶各项临时支护措施，做到不安全不生产；是否做到加强多工序平行交叉作业管理，保证足够的安全作业空间。同时要举一反三，加强现场管理，特别是施工环境、工艺流程出现变化时，要进一步强化风险意识，高度重视变化管理，认真落实好管控措施，切实抓好年底前安全生产工作，确保集团公司安全生产稳定。
皖北煤电集团公司
2020年12月10日
集团公司关于任楼煤矿“1.4”顶板事故处理通报
各单位：
2020年1月4日中班，任楼煤矿综掘二区三队在7355机巷进尺施工。22时50分，当班带班班长李军（伤者）带人对右侧顶板带帽点柱临时支护准备栓设防倒绳时，迎头煤壁煤岩结合处的一块砰石（长、宽、高：1.4m*0.4m*0.4m）离滑砸在单体底部，导致单体失稳后碰伤站在后方的李军，造成李军鼻骨骨折、左鼻孔挫裂伤。
事故暴露出安全技术措施落实不到位，措施要求优先采用机载前探梁作为临时支护，现场采用带帽点柱作为临时支护，且单体打设不正规，未挖腿窝；事故隐患排查治理不到位，迎头敲帮问顶不彻底；伤者安全意识不强，人员站位不正确，在单体未采取防倒措施的情况下，站在单体附近；变化管理重视程度不够，针对施工环境、工艺流程发生变化没有引起高度重视，未采取针对性的措施；安全监管不到位，安监员现场对临时支护打设没有按照“三个必须"进行验收。以上问题说明任楼煤矿开展岁末年初百日安全专项整治活动“五查五整治”执行不到位，措施落实不实，风险预控管理不到位。鉴于任楼煤矿未能深刻吸取恒源煤矿“10.15"顶板和祁东煤矿的“12.29"事故教训，为发生同类型事故，定性为“典型性轻伤”事故，依据《皖北煤电集团公司关于加强2020年安全管理工作的决定》（皖北煤电安〔2020）1号）和《皖北煤电集团公司关于开展岁末年初百日安全集中整治活动的通知》（皖北煤电安全〔2019）203号），经研究，作如下处理：
一、 给予任楼煤矿通报批评；
二、 扣除任楼煤矿副总师及以上领导班子成员第一季度安全绩效兑现额的10%;
三、 给予任楼煤矿分管掘进负责人周峰3600元罚款，给予分管安全负责人王海龙1200元罚款；
四、 责成任楼煤矿按照人事管理权限，对事故其他责任人进行处理，处理结果10个工作日内报集团公司组织部、纪委、安全监察局备案。
近期周末假日期间工伤事故多发，各单位要认真吸取事故教训，举一反三，树牢安全意识、保持安全定力、突出变化管理、强化过程控制，以务实的作风，严格落实各项管控措施，切实抓好安全工作，确保集团公司安全生产形势持续稳定。
皖北煤电集团公司
2020年1月7日
卧龙湖煤矿原煤车间皮带机皮带着火事故
一、 事故单位：卧龙湖煤矿产品事业部
二、 事故时间：2016年3月19日15时25分
三、 事故地点：原煤车间202皮带机
四、 事故类别：机电事故
五、 事故经过：
2016年3月19日中班班前会，值班队长杨明安排巡检岗位工雷玉龙负责操作原煤车间201皮带机和202皮带机。巡检岗位工雷玉龙14时30分上岗后，对两部皮带机设备进行预排查，排查完好后，14时35分皮带机运转。15时25分，集控员汪义波在集控室视频监控发现202皮带机分煤器有火苗后，马上通知巡检岗位工雷玉龙，雷玉龙在接到通知后，立即停止202皮带机运转，并打点通知震动手选车间停止运转，由值班班长杨明15时27分汇报调度指挥中心。16时58分202皮带机皮带着火被扑灭。共计损毁80型皮带100米
六、 事故原因：
(1)直接原因
202皮带机卸料器下直托花磨框架，引燃挡煤皮造成皮带着火。
(2)间接原因
1、202皮带机直托相存在缺陷，日常检修过程中不便于检修和观察。
2、 产品事业部日常检修不到位，在皮带机检修期间未能发现皮带机直托辐磨框架，未能及时整改。
3、 产品事业部现场关键环节的安全监督管理不到位。
七、 事故教训及防范措施
1、 改善卸料系统的托辐结构方式，便于检修，并加强日常检修，提高检修人员责任心；
2、 完善地面生产皮带的各类保护；
3、 部跟带班人员、施工现场安全责任人及日常检修人员要加强关键地点、关键环节的安全监管力度。
八、 事故处理意见
鉴于目前严峻的安全形势，为遏制不良势头，按照“从严、
从重、从快"原则，给予相关责任人处理如下：
1、 给予产品事业部部长王清德、书记李怀平降职处分，每人罚款3000元；
2、 给予责任副职赵玉臣降职处分，罚款2000元；给予机电队队长欧飞撤职处分，并罚款2000元；
3、 取消产品事业部月度安全绩效考核兑现，取消责任单位（部门）考核兑现外，另倒扣1倍，矿其它单位按40%兑现。。
关于朱集西煤矿瞒报“7.16”工伤事故的处理通报
各单位：
2020年7月16日夜班，朱集西煤矿机运管理部斜巷队姬永明、冯少朋负责将-895水平的物料用电机车运送至各个采掘巷道。冯少朋负责开电机车，姬永明负责押车,00:10左右待物料用电机车拉至13402运输顺槽联巷口时，在没有扳道岔的情况下，造成有一辆装有塑料管路的矿车爬道，电机车司机冯少朋立即将车辆停稳，并和安全负责人姬永明一起查看车辆爬道情况。经查看后，安全负责人姬永明使用平巷链、矿车销子、阻车器的插管垫在轨道外侧，防止车辆在上道过程中掉道。在垫车的过程中，阻车器的插管倾倒砸中冯少朋右脚脚面，被砸中脚面后，两人共同查看伤情，认为没有大碍，就没有汇报单位和调度，继续工作，直到两人交接班后升井。冯少朋升井后，感觉脚部疼痛加重，7:00左右冯少朋自行独自去淮南市潘集区北方医院就诊，经医院拍片诊断后，确诊为跖骨骨折右足第1跖骨骨折，确诊后,回矿把情况汇报给队长，队长接报后没有按照规定继续上报。集团公司接到该起事故举报后，责成朱集西矿对该起事故进行认真追查，经查证事故属实，认定该起事故为矿车掉道事故造成工伤且瞒报。依据《皖北煤电集团公司关于加强2020年安全管理工作的决定》（皖北煤电安（2020）1号）做如下处理：
一、 给予朱集西煤矿通报批评。
二、 给予事故当日总值班、安全矿长郭田仁罚款3000元，给予分管矿长李晓晖，矿长刘瑜各2000元罚款。
各单位要严肃事故汇报和调查处理规定，发生各类生产安全事故要严
格及时按照规定向集团公司调度中心进行汇报，认真吸取钱营孜矿
"4.10"运输事故教训，牢固树立掉道就是事故的理念，掉道必须汇报调度以及掉道复轨层级管理的工作要求，切实抓好机电运输安全工作。
皖北煤电集团公司
2020年10月30日
淮北矿业（集团）有限责任公司袁店二井煤矿“10.26”事故
2017年10月26日0时35分，淮北矿业（集团）有限责任公司袁店二井煤矿（以下简称袁店二井煤矿）7221采煤工作面（安装）风巷发生一起运输事故,事故造成1人死亡,直接经济损失103.06万元（不含事故罚款）O
一、事故发生经过
2017年10月26日夜班，袁店二井煤矿综采二区技术员李俊磊值班,副区长王琼瑶跟班，25日18时召开夜班班前会，夜班一队出勤18人，安排副队长刘国红等6人在7221风巷运送综采支架大件，其他人员在7221机巷运送转载机散件。刘国红安排徐涛操作无极绳绞车，朱小利在第一部无极绳绞车机尾警戒，刘影在巷道第二个拐弯点躲避石同室内（距事故地点向外97m）观察无极绳运行情况，另外两人到第二部无极绳绞车机尾处刷帮、锯锚杆。王琼瑶、刘国红到7221风巷后，对运输线路进行了巡查，随后安排进行运送作业。正常运送两车综采支架大件后，王琼瑶到7221机巷巡查，刘国红到7221风巷车场捆扎大件。约O时30分，第三车大件运送至距第一部无极绳绞车机尾约45m时，朱小利发现梭车后轮脱轨，随即喊来在躲避碉室内观察无极绳绞车运行情况的刘影帮忙，准备用手拉葫芦复轨。朱小利使用手持机向无极绳司机徐涛发信号，徐涛按照信号停车并点动无极绳绞车向机尾方向运行两次后，朱小利使用手持机通知司机将无极绳绞车停车闭锁。0时35分，朱小利安排刘影配合递手拉葫芦，朱小利站在梭车配重上挂好手拉葫芦，让刘影躲到安全区域后，开始起吊梭车,进行复轨作业。朱小利拉动手拉葫芦瞬间，梭车突然窜动，朱小利随即摔落在梭车与大件车之间，被梭车与大件车挤伤胸部，后经抢救无效死亡。
二、事故原因和性质
(一) 事故发生的原因
1. 直接原因
运送综采支架大件的无极绳绞车梭车脱轨，朱小利站在梭车上使用手拉葫芦进行复轨作业，复轨前未先释放牵引钢丝绳的弹性张力，导致梭车前窜，朱小利摔落在梭车与大件车之间被挤到胸部致死。
2. 间接原因
(1) 现场安全管理不到位。梭车脱轨后，现场作业人员未按规定进行汇报，造成复轨时无矿领导及现场管理人员指挥，未执行复轨安全技术措施。
(2) 职工违章作业。现场作业人员违反规定站在脱轨车辆上擅自进行复轨作业，未拆卸梭车配重，未将梭车和大件车固定在轨道上，未使用专用复轨器复轨。
（3） 隐患排查治理及监督检查不到位。未严格落实集团公司及矿无极绳绞车运输安全管理规定和复轨安全技术措施，未能及时发现并制止现场作业人员违章复轨行为；对现场存在的安全隐患如道木压断、踏弯道存在道接头、道木间距超标、行车安全间距不足、未使用尾车或保险绳、车辆缺少碰头等，未及时发现并予以消除。
（4） 安全教育不到位。职工安全意识淡薄，自保互保意识差，对无极绳绞车钢丝绳牵引张力的危险因素辨识能力不强；未认真执行联保互保制度，未制止违章复轨行为。
（5） 未认真吸取近期事故教训。淮南矿业（集团）有限责任公司谢桥煤矿“8・24”运输事故及潘三煤矿“8・24”顶板事故发生后，未认真吸取上述事故教训，隐患排查治理和制止违章作业等安全管理工作存在差距。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起责任事故。
三、防范措施
（一）加强无极绳绞车运输安全管理工作。严格执行无极绳绞车运输各项安全管理规定，加强综采设备大件运输时跟班带班工作。车辆脱轨必须及时汇报，安排专人指挥，严格按规定进行复轨。
（二杜绝违章作业。规范职工操作行为，提高现场跟班安全管理人员和班组长的安全意识，现场作业人员严格按照无极绳绞车运输管理规定和安全技术措施要求进行作业。筑牢安全生产思想防线，杜绝出现违章指挥、违章作业行为。
（三） 加强隐患排查治理及监督检查工作。对井下无极绳绞车辅助运输系统进行全面细致的排查，严格落实无极绳绞车运输安全技术管理规定，加强对安全措施执行情况的监督检查，强化关键环节管控，提升轨道铺设质量。
（四） 加强职工安全教育工作。切实开展针对性强的安全教育培训工作，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，提高危险源识别能力，增强联保互保能力。
（五） 认真吸取近年来无极绳绞车运输事故教训。认真组织排查无极绳绞车运输环节的安全隐患，提升无极绳绞车运输安全管理水平，避免类似事故发生。
淮北青东煤业有限公司“5.12”顶板事故调查报告
2019年5月12日18时48分，淮北青东煤业有限公司（以下简称青东煤业）846机巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失150.19万元（不含事故罚款）。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市应急管理局（煤矿安全监督管理局）、淮北市公安局、淮北市总工会成立事故调查组，于2019年5月16日〜6月5日对事故进行了调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
（一）矿井概况
青东煤业隶属于淮北矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮北矿业集团）。该矿位于淮北市滩溪县境内，2007年6月破土动工，2011年12月22日正式投产，设计、核定生产能力180万吨/年。2019年计划生产原煤150万吨，1〜4月生产原煤40.4万吨。矿井在册职工2375人。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，采用立井、多水平、石门开拓方式，通风方式为中央并列式。目前有一个生产水平（-585m水平），现有82、三、四、五采区等四个采区。
青东煤业设立了技术科、机电科、瓦斯办、地测科、调度室等安全生产管理机构，淮北矿业集团安全监察局设立了驻青东煤业安全监察处。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
掘进二区负责846机、风巷掘进工作面施工，配备区长1名、党支部副书记（主持党支部工作）1名、副区长4名、技术人员2名，设掘进3队、掘进5队、机电队。生产作业方式采用“三八"制，早班作业时间6时〜14时，中班作业时间14时〜22时，夜班作业时间22时〜6时。
（二） 矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
安全生产许可证：（皖）MK安许证字［201810054；有效期：2018年9月10日至2021年9月9日。
采矿许可证:CIOOOOO2010111110084122；有效期:2011年3月1日至2040年11月24HO
营业执照：9134062156750797XQ；营业期限：2018年7月20日至长期。
主要负责人赵玉明（2018年9月28日起任青东煤业总经理）11月5日至17日在安徽淮北煤矿安全技术培训中心参加煤矿企业主要负责人培训12月19日在安徽省煤炭安全考试中心参加考试，成绩合格。
（三） 事故地点概况
1.四采区概况
四采区位于矿井中南部，北与82采区相邻，东与81采区相邻，面积约1.36Km2o8煤开采利用104采区主要巷道布置，倾斜条带开采，10煤受地质构造影响，首采面1041X作面回采后放弃准备。四采区8煤设计开采846、848、8410、8412、8414五个区段，其中846工作面正在准备，8414X作面已回采结束，8414外工作面正在安装。四采区内可采煤层为7、8、10煤，7煤层厚0〜3.03m,平均厚1.56m,局部不可采；8煤层厚2.18~22m,平均6.81m,为主采煤层；10煤层厚采0〜5.59m,平均2.33m,大部分可采不稳定。采区剩余可采储量681.6万吨。煤岩层倾角8〜20。，平均12。O煤层直接顶为深灰色泥岩，平均厚3.Im；直接底为粉砂岩，平均厚5.8m,层间夹薄层泥岩，见大量植物化石碎片。采区共查明断层105条，均为正断层，其中落差NlOm的断层21条。水文地质条件中等，主要充水水源为煤系地层砂岩裂隙水、“四含”水和断层水。采区8煤层经开拓后区域预测标高-6IOm以浅为无突出危险区。
2.846X作面概况
846工作面位于四采区浅部，标高-495m—369.6m,下覆1041工作面（已收作），工作面布置在1041工作面卸压区范围内。工作面地质条件较复杂，断层褶曲较发育，工作面机巷施工过程中已揭露4条正断层。工作面设计可采长度600m,倾斜长150m,煤厚3.19~9.98m,平均6.8m,倾角6〜19。，平均12°,可采储量106万吨。
3.846机巷掘进工作面概况
846机巷设计长度646m,综掘工艺，破煤层底板施工，煤厚保留1.0〜1.5m,采用29U型钢支护，三心拱断面，巷道净宽X净高：4.8m×3.3m,棚间距60Omn1,上山施工，巷道内平均倾角12°,现迎头倾角15。。8煤位于巷道上方，棚梁下方30Omnl以下为煤层底板，巷道煤底岩石端面节理较为发育。2018年12月1日由掘进二区3队开始施工，截止到2019年5月12日早班，已施工591.4mo5月10日中班，846机巷施工至J18点前15.4m时，预测向前施工28m、43.5m将先后揭露逆断层（Z60。H=4.4m）和846F3正断层（Z：60。H=3m）,5月11日夜班地测科安排846机巷停头施工地质探查钻孔，探清8煤层赋存及地质构造发育情况，5月11日中班三个地质探查钻孔施工完毕。5月12日夜班移钻机未安排进尺，5月12日早班进尺2棚。
（四）相关规定
1. 《淮北矿业集团安全管理刚性规定》（淮矿安便〔2018）150号）关于巷道端面临时支护有关规定：
（1） 端面防护网采用柔性网和骨架网两种形式。柔性网采用钢丝绳或注塑钢丝绳编织，钢丝绳直径4~6mm,网孔规格不大于12OnInb压网横梁采用型钢梁、钢绞线、钢带、钢筋梯子梁等材料加工；骨架网可采用全刚性金属或骨架加金属网制作。
（2） 防护网覆盖距底板IOOOlIim以上的所有裸露煤岩壁。
（3） 大断面、上山施工、围岩破碎等特殊条件巷道采用锚网（喷）临时支护进行端面防护时，距底板IOOOmm以上断面必须防护，锚杆间排距不大于IOOOmm,距巷道轮廓线不大于500mm,锚杆长度不小于180OmmO
2. 《青东煤业2019年顶板管理实施方案》（青煤技〔2019）36号）：临时支护设施设备完好，使用及时、规范、有效，严禁空帮空顶。大倾角上山掘进必须增强端面防护和防飞煤（砰）措施。
3. 《846掘进工作面作业规程》规定：
顶板临时支护：掘进成形后，先敲帮问顶，及时前移前探梁至迎头岩面，空顶距不超过30Omn1,上梁过顶时必须有有效超前撞楔支护，前探梁窜好后，挂梁过顶。顶板临时支护完成后，先挂迎头端面防护网，再进行巷帮临时支护。其他作业必须在临时支护掩护下进行。
端面临时支护：846机风巷及切眼采用钢带配合大板或刚性防片帮网进行端面防护。当顶板破碎为防止端面抽芯留设平台时，平台上表面至棚梁高度为l.5〜2.0ni,平台上端面采用一道横梁配合大板或钢筋网方式防护，平台后部采用站柱式腰背或削缓平台坡度防止平台煤体滑落伤人。
端面采用钢带配合大板方式防护:钢带采用M钢带加工，钢带长3.8πι或两根2.Om搭接使用，钢带使用3根锚杆固定,锚杆长度不小于1.8m。大板厚度不得小于2Omm,宽度为20Onln1。过顶后，在迎头施工两排钢带（迎头留设防煤层抽芯平台，可在平台上施工一排钢带），在钢带与煤壁间用大板配合钢筋网支护，大板均匀布置，不得少于6块，锚杆嵌入煤壁深度不得小于IOOOmmO锚杆要及时紧固，以起支护作用。端面采用刚性防片帮网防护：刚性防片帮网采用直径20mm的镀锌钢管焊制，共分为2片，左右各1片，使用时两片重叠部分不超过50OmmO防护网覆盖距底板LOm以上的所有裸露煤岩壁。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
5月12日中班，掘进二区副区长刘亮值班，13时召开班前会。3队当班出勤8人，安排王发展等4人到846机巷，正常进尺2棚，其余
4人在后方开皮带、看煤眼、运料等工作。
5月12日15时，跟班副区长蔡雪岭及王发展等5人到达846机巷迎头。副队长王发展分工，王宗成开综掘机并和程飞负责左帮架棚，王发展和张震负责右帮架棚。安监员赵怀海15时30分到达迎头，迎头施工完端面临时支护后到无极绳绞车机尾巡查。
作业人员先打撞楔护顶，用综掘机截割一棚后，由王发展和张震分别上顶梁、过顶，并在迎头棚梁下方约Im范围施工三根锚杆，配合两片钢笆网和塑料网进行端面防护，然后出煤砰。蔡雪岭在迎头巡查，在迎头上完顶梁后到综掘机后方查看无极绳绞车运行情况。18时48分左右，迎头左帮栽好棚腿，王宗成去后面拿护帮材料，程飞上左帮卡缆；王发展站在右帮大板上紧卡缆，大板一端生根在梯子上，另一端生根在综掘机截割部；张震面向左帮，用后背顶着右帮棚腿，此时从端面中顶偏右位置、钢笆网下方滑落一块砰石，砸中张震右肩及胸部，挤至迎头两棚之间，后经抢救无效死亡。
（二） 事故报告经过
5月12日18时55分，掘进二区跟班副区长蔡雪岭向青东煤业调度室汇报：张震在846机巷被迎头端面滑落的砰石砸中胸部。青东煤业调度室立即通知矿领导和相关人员，5月13日6时45分，张震经抢救无效死亡。8时05分，青东煤业总经理赵玉明向淮北监察分局汇报了事故发生情况。
（三） 应急处置情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，青东煤业调度室接到事故报告后，安排保健站医生到井口组织抢救，5月12日19时45分伤者升井，20时05分将伤者送到淮北市第四人民医院抢救。
（四）现场跟班及带班情况
事故发生时，带班矿领导安监处长汪传珍位于8414外工作面；掘进二区跟班干部蔡雪岭位于846机巷掘进工作面综掘机后方转载点处。
三、事故现场勘查及技术分析
（一） 事故现场勘查情况
1. 事故发生地点位于846机巷掘进工作面迎头。
2. 至事故发生时，846机巷掘进工作面已施工591.4m。巷道采用29U型钢棚支护，三心拱断面，断面净宽X净高=4800X3300mm
3. 现场迎头使用5m长4根11#工字钢前探梁支护。
4. 迎头被冒落的煤堆覆盖，煤堆沿巷道方向自然堆积长度为7.6mθ
5. 带式输送机机尾段皮带机上有砰石。
6. 两块刚性防片帮网放在综掘机后右侧巷帮处。
7. 事故发生后，846机巷迎头煤砰持续冒落、前方形成冒顶顶区，端面被煤砰冒实，迎头清理作业存在较大风险，青东煤业已决定后退施工切眼。
（二） 事故技术分析
经现场勘查、调查取证与研究分析，846机巷掘进工作面直接顶为8煤层，棚梁下方30Omnl以下为煤层底板，直接底为粉砂岩，平均厚5.8m,层间夹薄层泥岩，工作面迎头端面煤层底板岩石节理较为发育，12°上山施工；受前方断层影响，迎头煤层倾角加大，易造成片帮。作业人员未按照规定进行端面临时支护，造成一名职工被端面滑落的砰石砸中胸部致死。
（三）事故类型
事故调查组分析认定，本起事故为顶板事故。
四、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡（见附件2）,直接经济损失150.19万元（不含事故罚款，见附件3）。
五、 事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1. 直接原因
端面临时支护未执行作业规程规定，端面滑落的砰石砸中一名职工胸部致死。
2. 间接原因
（1） 现场安全管理不到位。安全技术措施落实不到位，作业人员未按《846掘进工作面作业规程》规定对距底板LOm以上的所有裸露煤岩壁进行防护，安全确认不到位，违章进行栽棚腿作业。
（2） 安全监督管理不到位。安全监督检查不到位，对顶板管理隐患排查治理不到位，对846机巷掘进工作面违章作业行为排查治理不力。
（3）安全教育不到位。职工对安全风险的辨识能力差，安全意识淡
薄，对作业现场存在的端面砰石滑落冒顶风险预判不足。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
（一）对责任人的处理建议
1. 张震，青东煤业掘进二区3队掘进工。未按规定进行端面临时支护,违章进行栽棚腿作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究。
2. 王发展，中共党员，青东煤业掘进二区3队副队长，负责当班安全生产工作。未正确履行安全管理职责，未按规定进行端面临时支护，安全确认不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看处分。
3. 张昶春，青东煤业掘进二区3队队长，本队安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，顶板管理隐患排查治理不到位，对846机巷掘进工作面违章作业行为排查治理不力，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
4. 赵怀海，当班安监员，负责8