护理查房压疮护理.ppt

护理理查房房压疮护理理大家好大家好2指导老师：杨慧指导老师：杨慧主查人员：周杏芬主查人员：周杏芬 吴妙珠吴妙珠护理教学查房护理教学查房一例压疮患者的伤口护理一例压疮患者的伤口护理3查房目的查房目的n1、熟悉压疮的概念、发生的原因。、熟悉压疮的概念、发生的原因。n2、熟悉压疮的分期、临床表现。、熟悉压疮的分期、临床表现。n3、掌握该患者压疮的护理。、掌握该患者压疮的护理。n4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理措施。理措施。、4查房内容查房内容n查房目的查房目的n病史汇报病史汇报n体查结果汇报体查结果汇报n护理问题及措施护理问题及措施n小结小结5病史汇报病史汇报n姓名：胡振洪姓名：胡振洪 n性别：男性别：男 n年龄：年龄：62岁岁 n床号：床号：5 n住院号：住院号：373599诊断：诊断：肺炎肺炎 肺癌化疗术后肺癌化疗术后6现病史现病史n患者因患者因“咳嗽气促发热咳嗽气促发热4天余天余”于于2014-4-2入院。入院后入院。入院后即予面罩接即予面罩接BIPAP机辅助呼吸，完善相关检查与解痉平喘机辅助呼吸，完善相关检查与解痉平喘化痰等对症处理，现患者神志清醒，继续予呼吸机辅助呼化痰等对症处理，现患者神志清醒，继续予呼吸机辅助呼吸。因长期卧床，被动体位，四肢僵硬，双下肢轻度水肿，吸。因长期卧床，被动体位，四肢僵硬，双下肢轻度水肿，两处带入压疮：骶尾部可见一两处带入压疮：骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，大小破损处，左足跟可见一左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。大小破损处，无渗液。既往史既往史肺癌肺癌7血液生化检查血液生化检查 入院时体查入院时体查 T：37 P：120次次/分分 R：20次次/分分 BP：113/80mmHg。患者。患者神志清醒，被动体位，神志清醒，被动体位，四肢僵硬，四肢僵硬，骶尾部可见一骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，左足跟可见一大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。大小破损处，无渗液。诺顿评分为诺顿评分为9分。分。血常规血常规白细胞：白细胞：10510*9/L血红蛋白：血红蛋白：66g/L血生化血生化白蛋白：白蛋白：31.4g/L凝血凝血凝血酶原时间：凝血酶原时间：14.7秒秒D二聚体：二聚体：9125ng/mL心肌酶心肌酶肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.24Ug/L8相关知识学习相关知识学习9概述概述n皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题题n压疮（压疮（pressure ulcer）指皮肤或皮下组织由于压力，或复合力或摩指皮肤或皮下组织由于压力，或复合力或摩擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。10压疮发生的原因压疮发生的原因内在因内在因素素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等11压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害12压疮的好发部位压疮的好发部位 在压疮的好发部位中，坐骨在压疮的好发部位中，坐骨占占24%，骶尾骨，骶尾骨23%，足跟，足跟11%，外踝，外踝7%，髂前上棘，髂前上棘4%13美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）n期期（Stage）n期期（Stage ）n期期（Stage ）n期期（Stage ）n不明确分期不明确分期 Unstageable14体查结果汇报体查结果汇报nT：36.3 HR：110次次/分分 R：41次次/分，分，BP：117/74mmHgn患者患者被动体位，四肢僵硬，留置右侧输液港被动体位，四肢僵硬，留置右侧输液港，末末梢循环正常，四肢皮温温暖。停留胃管，尿管通梢循环正常，四肢皮温温暖。停留胃管，尿管通畅，大小便失禁。畅，大小便失禁。15皮肤与粘膜n双下肢轻度水肿，骶尾部可见一双下肢轻度水肿，骶尾部可见一7*7cm大小破大小破损处，左足跟可见一损处，左足跟可见一2*2cm大小破损处大小破损处16期压疮期压疮 n皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡（水泡，擦伤等）可表现为无腐肉的红色。171、用生理盐水清洗、用生理盐水清洗2、待干后，用优拓敷盖、待干后，用优拓敷盖3、再用泡沫敷料敷盖、再用泡沫敷料敷盖II期压疮换药步骤期压疮换药步骤18何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？n1 1、创面加深或变大、创面加深或变大n2 2、创面上渗液变多、创面上渗液变多n3 3、伤口在、伤口在2-42-4周内没有明周内没有明显改善迹象显改善迹象n4 4、伤口出现感染迹象、伤口出现感染迹象n5 5、治疗方案执行有困难、治疗方案执行有困难当出现以下情况时应当更换治疗方案：当出现以下情况时应当更换治疗方案：19护理问题n1、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损n2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量n3、潜在并发症：有感染的危险、潜在并发症：有感染的危险20n1、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损n定时翻身，局部减压，定时换药，保持床单位定时翻身，局部减压，定时换药，保持床单位整洁。整洁。21n2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量n措施：给予全身营养支持，肠道外营措施：给予全身营养支持，肠道外营养可予静滴复方氨基酸、脂肪乳剂养可予静滴复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白、血浆等。、白蛋白、血浆等。22n3、潜在并发症：有感染的危险、潜在并发症：有感染的危险n措施：尽早控制感染，对症处措施：尽早控制感染，对症处理。理。23思考题n针对该患者存在四肢僵硬针对该患者存在四肢僵硬,肌张力高肌张力高,如何更好如何更好地协助患者翻身及功能锻炼。地协助患者翻身及功能锻炼。24资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱