多发伤患者护理.ppt

多多发伤发伤患者患者护护理理多多发伤患者患者护理理 多发、伤重、并发症多、死亡率高多发、伤重、并发症多、死亡率高 定义：定义：概概 念念 多发伤是指同一致伤因素引起的两处或多发伤是指同一致伤因素引起的两处或两处以上解剖部位或脏器损伤，且至少有一两处以上解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。处损伤是危及生命的。凡具备以下伤情两项或两项以上者可确定为凡具备以下伤情两项或两项以上者可确定为多发伤多发伤v1.头颅伤头颅伤 颅骨骨折，颅内血肿，脑挫裂伤，颌面部颅骨骨折，颅内血肿，脑挫裂伤，颌面部骨折骨折。v2.颈部伤颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤，颈椎损伤。颈部外伤伴大血管损伤，颈椎损伤。v3胸部伤胸部伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、心多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、心脏及大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂。脏及大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂。凡具备以下伤情两项或两项以上者可确定为凡具备以下伤情两项或两项以上者可确定为多发伤多发伤4.腹部伤腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂如肝破裂、腹腔大出血或内脏器官破裂如肝破裂、脾破裂、肾破裂等。脾破裂、肾破裂等。5.骨盆等多处骨折骨盆等多处骨折 由于骨折可能导致大出血而危及生命，如由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。伴神经系统损伤等。6.软组织伤软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症。广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症。死因特点死因特点伤后数分伤后数分伤后数分伤后数分钟钟钟钟 50%50%（死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严（死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救）及抢救）伤后伤后伤后伤后6-86-86-86-8小时小时小时小时30%30%30%30%（黄金时间）黄金时间）黄金时间）黄金时间）死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡，是抢救的主要对象。死因特点死因特点伤后数天伤后数天伤后数天伤后数天或或或或数周数周数周数周20%20%死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。防第三个死亡高峰。临床表现临床表现 严重多发性损伤常为剧烈严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭。困难以及不同脏器功能衰竭。临床特点临床特点v伤情变化快，死亡率高伤情变化快，死亡率高v伤情严重，休克率高伤情严重，休克率高v严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高v伤情复杂，容易漏诊伤情复杂，容易漏诊v伤情复杂、处理矛盾伤情复杂、处理矛盾v伤后并发症感染和并发率高伤后并发症感染和并发率高紧急救护原则紧急救护原则v一先处理后诊断、边处理一先处理后诊断、边处理边诊断边诊断 v二可迅速致死而又可逆转二可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理的严重情况先处理 v 1.通气障碍通气障碍 其中以上呼其中以上呼吸道堵塞最为常见，假如不能及吸道堵塞最为常见，假如不能及时解除堵塞，任何抢救都无济于时解除堵塞，任何抢救都无济于事。事。紧急救护原则紧急救护原则 2.循循环环障碍障碍 1 低血容量：多低血容量：多发伤发伤出血是非出血是非常常常常见见的，无的，无论论内出血内出血还还是外出血都是外出血都可可导导致低血容量性休克。假如救治措致低血容量性休克。假如救治措施不得力，将施不得力，将进进入一种不可逆状入一种不可逆状态态，死亡在所死亡在所难难免。免。2 心力衰竭和心搏停心力衰竭和心搏停顿顿：多：多发发伤伤的突然打的突然打击击可以可以导导致心致心脏骤脏骤停，也停，也可以由其他可以由其他许许多多综综合因素而引起心力合因素而引起心力衰竭，假如此种情况能及衰竭，假如此种情况能及时处时处理，理，绝绝大部分可迅速逆大部分可迅速逆转转。紧急救护原则紧急救护原则 3 张张力性气胸：因胸腔气体力性气胸：因胸腔气体对对心、肺的明心、肺的明显压显压迫，可迫，可严严重干重干扰扰呼吸和循呼吸和循环环功能，可迅速功能，可迅速致死。致死。4 开放性气胸：开放性气胸使开放性气胸：开放性气胸使纵纵隔来回隔来回摆摆动动，严严重干重干扰扰心肺功能而致死。心肺功能而致死。5 连连枷胸：由于多枷胸：由于多发发性多段肋骨骨折，部性多段肋骨骨折，部分胸壁失去支架作用，与呼吸运分胸壁失去支架作用，与呼吸运动动相相对对形成一形成一种反常运种反常运动动，严严重影响心肺功能而致死。重影响心肺功能而致死。6 心包填塞：心包填塞明心包填塞：心包填塞明显显影响静脉回流，影响静脉回流，心排血量也因此而心排血量也因此而严严重缺乏，最重缺乏，最终导终导致死亡。致死亡。紧急救护原则紧急救护原则 3.出血不止出血不止 无无论论是内出血是内出血还还是外出血，假是外出血，假如出血不止且出血量大如出血不止且出血量大时时，也是致死原因。，也是致死原因。现现场场急救急救时时，假如，假如经经大量大量补补充血容量后血充血容量后血压压仍不仍不能能纠纠正者，要考正者，要考虑虑出血未止的可能，出血未止的可能，应应追究其追究其原因：原因：检查伤检查伤口，外出血是否停口，外出血是否停顿顿。是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。是否存在腹膜后出血，如是否存在腹膜后出血，如肾损伤肾损伤、骨盆、骨盆骨折等骨折等。四肢骨折假如四肢骨折假如损伤损伤大血管，大血管，则则出血量大，出血量大，部分形成大血部分形成大血肿肿，而且血，而且血肿还肿还会不断会不断扩扩大。大。相关护理相关护理 1评估病情与抢救：患者平卧，立即监评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧，氧流量畅，吸氧，氧流量36 L/min。脱去患者全部。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。相关护理相关护理 2尽快建立有效静脉通道：必要时行中尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休克。根据休克程度建立性休克。根据休克程度建立23条静脉通道，条静脉通道，宜选用大血管，可用宜选用大血管，可用1620 G静脉留置针，以静脉留置针，以便快速输入大量液体，补充有效循环血量，其便快速输入大量液体，补充有效循环血量，其中一条静脉通道用输血器，为输血作准备。首中一条静脉通道用输血器，为输血作准备。首先快速输入平衡液，并根据血压、中心静脉压、先快速输入平衡液，并根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。如收缩压为尿量随时调节滴速。如收缩压为6090 mmHg者，争取在者争取在30 min内输入平衡液内输入平衡液1500ml，收缩压，收缩压50 mmHg者，应在者，应在30 min内输入平衡液内输入平衡液2000ml。疑有骨盆骨折、腹部。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。肺水肿。相关护理相关护理 3严严密密观观察病情察病情变变化及重要化及重要脏脏器功能器功能监监测测：应亲应亲密密观观察生命体征、意察生命体征、意识识、瞳孔的、瞳孔的变变化化及腹部体征，准确及腹部体征，准确记录记录病情及出入量。病情及出入量。4留置尿管、胃管：留置尿管、胃管：严严重多重多发伤发伤患者常患者常规规留置尿管，留置尿管，观观察尿量、察尿量、颜颜色色变变化；疑有腹部化；疑有腹部损伤损伤的患者，胃管的置入的患者，胃管的置入应观应观察胃液的察胃液的颜颜色，色，减低胃的减低胃的张张力。力。相关护理相关护理 5配合必要的辅助检查：多发伤病人送配合必要的辅助检查：多发伤病人送检检X线、线、CT、B超时，应有护士护送，途中注超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好运动作应轻柔，体位按病情摆好。6术前准备：急救时即应做好急诊术前准术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。7心理护理：外伤后神志清醒者，护士应心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施一、组织灌注量改变体液缺乏心输出量减一、组织灌注量改变体液缺乏心输出量减少少与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施v1将患者置于抢救室，尽量减少患者的将患者置于抢救室尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。搬动，置于休克卧位，以减少出血。v2遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量及应用血管活性药物。容量及应用血管活性药物。3给患者进给患者进展持续面罩吸氧，氧流量展持续面罩吸氧，氧流量8 L/min，维持血氧，维持血氧饱和度在饱和度在90%以上。以上。v4严格遵医嘱用药，记录出入量。严格遵医嘱用药，记录出入量。v5亲密观察病情的变化：监测生命体征，亲密观察病情的变化：监测生命体征，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。瞳孔及尿量。v6必要时保暖，应进步室温至必要时保暖，应进步室温至20，用，用被子保暖，不能用热水袋。被子保暖，不能用热水袋。措措 施施常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施二、气体交换受损二、气体交换受损与多发肋骨骨折及肺挫伤有关与多发肋骨骨折及肺挫伤有关常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施v1评估观察病人的呼吸、形态、频率等评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录并记录v2注意病人的神志变化注意病人的神志变化v3给予半卧位给予半卧位v4指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率措措 施施常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施三、疼痛三、疼痛与出血刺激脑膜脑水肿及全身多处损伤有关与出血刺激脑膜脑水肿及全身多处损伤有关常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施措措 施施 1 协协助患者取舒适有效的体位，保持情助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳绪稳定定 2 做好心理做好心理护护理理 3 并在病情允并在病情允许许下予止痛下予止痛处处理理 4 尽量减少搬尽量减少搬动动，缓缓解疼痛解疼痛 5 提供安静的提供安静的环环境境常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施四、恐惧焦虑四、恐惧焦虑与突然发病，缺乏疾病相关知识有关与突然发病，缺乏疾病相关知识有关常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施措措 施施 1 向病人向病人讲讲解疾病的相关知解疾病的相关知识识 2 多于患者交流，做好心理多于患者交流，做好心理护护理，建立信心以理，建立信心以减减轻轻恐惧情恐惧情绪绪 3 必要必要时时遵医嘱使用遵医嘱使用镇镇静静剂剂常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施五、自理才能缺陷五、自理才能缺陷与骨折后肢体活动和功能受限有关与骨折后肢体活动和功能受限有关常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施措措 施施 1 坚坚持做好根底、皮肤和口腔持做好根底、皮肤和口腔护护理，使其理，使其倍感舒适倍感舒适 2 置用物与患者易取之置用物与患者易取之处处 3 协协助患者翻身，被助患者翻身，被动动活活动动肢体肢体常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施六、有皮肤完好性受损的危险六有皮肤完好性受损的危险与长期卧床、被动体位有关与长期卧床、被动体位有关常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施措措 施施 1 根据病人的病情及皮肤情况，及根据病人的病情及皮肤情况，及时时更更换换体位体位 2 保持皮肤及床保持皮肤及床单单位整位整洁洁，及，及时时更更换污换污染的敷染的敷料被褥及床料被褥及床单单 3 被被动动翻身，按摩受翻身，按摩受压压部位部位常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施七、有感染的危险七、有感染的危险与放置侵入性导管及机体抵抗力下降有关与放置侵入性导管及机体抵抗力下降有关常见的护理问题及护理措施常见的护理问题及护理措施措措 施施 1 保持各路保持各路导导管的通管的通畅畅 2 严严格无菌操作格无菌操作 3 及及时时更更换换敷料，保持敷料枯燥敷料，保持敷料枯燥资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱