肛管疾病病人护理.ppt

2 0 1 7BEGIN肛管疾病病人的护理肛管疾病病人的护理The third peoples hospital of hai kou city第一章 痔12第二章 直肠肛管周围脓肿3第三章 肛瘘4第四章 肛裂 目目 录录第一章第一章 痔痔定义痔(haemorrhoid)是影响人类健康的常见病、多发病，可发生于任何年龄，且发病率随年龄增长而增高。肛垫下移学说肛垫下移学说1静脉曲张学说静脉曲张学说2病因与发病机制病因与发病机制肛垫下移学说肛垫下移学说 肛垫起着肛门垫圈的作用，协助括约肌完全封闭肛门，也是痔的好发部位。正常情况下，肛垫在排便时被推挤下移，排便后可自行回缩至原位；若存在反复便秘、妊娠等引起腹内压增高的因素，则肛垫内正常纤维弹力结构破坏伴有肛垫内静脉的曲张和慢性炎症纤维化，肛垫 出现病理性肥大并向远侧移位后形成痔。静脉曲张学说静脉曲张学说 直肠静脉是门静脉系统的属支，其解剖特点是无静脉瓣；其次，直肠上下静脉丛管壁薄、位置表浅，末端直肠黏膜下组织松弛。任何引起腹内压增高的因素如久坐久立、用力排便、妊娠、腹水及盆腔巨大肿瘤等均可阻碍直肠静脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张以及痔的形成。1 1、内内痔痔 ：内痔肥大、移位的肛垫而不是曲张的直肠上静脉终末支，这一观点已获得认同。肛垫正常纤维弹力结构的破坏伴有肛垫内静脉的曲张和慢性炎症纤维化，肛垫出现病理性肥大并向远侧移位后形成。表面覆盖直肠黏膜。痔的位置多位于直肠下端、直肠上动脉分支处，即截石位3、7、11点，基底较宽。2 2、外外痔痔：外痔由齿状线下方的直肠下静脉丛形成，表面覆盖肛管皮肤；分为血栓性外痔；结缔组织性外痔:(皮赘）、静脉曲张性外痔，其中最常见的是血栓性外痔。3 3、混混合合痔痔：由内痔通过静脉丛和相应部位外痔静脉丛互相吻合并扩张而成。位于齿状线上、下，表面被直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到2度以上时多形成混合痔。病理与分类1 1、内内痔痔：便血及痔块脱出。其便血的特点是无痛性、间歇性便后出鲜血。便血较轻时表现为粪便表面附血或便纸带血，严重时则可出现喷射状出血，长期出血病人可发生贫血。若发生血栓、感染及嵌顿，可伴有肛门剧痛。内痔分为四度：内痔分为四度：I度：排便时出血，无痔块脱出，肛门镜检查可见齿状线以上直肠柱结节状突出；II度：便血常见痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳；III度：偶有便血，痔排便时脱出，或在劳累后；步行过久；咳嗽是脱出，无法自行回纳，需用手辅助；IV度：偶见便血，痔块长期脱出与肛门外，无法回纳或回纳后又立即脱出。临床表现临床表现2 2、外痔：、外痔：主要临床表现是肛门不适感、常有分泌物流出、有时伴局部瘙痒。若发生血栓性外痔，疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧，数日后可减轻，可在肛周见暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。3 3、混合性痔：、混合性痔：兼有内痔及外痔的表现。严重时可呈环状脱出肛门，在肛周呈梅花状，称环状痔。脱出痔块若发生嵌顿，可引起充血、水肿甚至坏死。辅助检查 肛门镜检查可确诊，不仅可见到自己的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，以及排除其他直肠疾患。处理原则痔的治疗遵循三个原则：无症状痔无需治疗；有症状的痔旨在减轻及消除症状，而非根治；首选保守治疗，失败或不宜保守治疗时才考虑手术治疗（一）非手术治疗1.一般治疗：适用于痔初期既无症状静止期的痔。主要措施包括；增加膳食纤维的摄入，改变不良排便习惯；热水坐浴已改善局部血液及循环；肛管内注入抗生素油膏或栓剂，以润滑肛管、促进炎症吸收、减轻疼痛；血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物，疼痛可缓解而不需行手术；嵌顿痔初期，也可采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛内，阻止其脱出。处理原则处理原则2、注射疗法：用于治疗II度、III度出血性内痔的效果较好。方法是在痔核上方的黏膜下层注入硬化剂使痔及其周围产生无菌性炎症反应，黏膜下组织发生纤维增生，小血管闭塞，痔块硬化、萎缩。3、胶圈套扎疗法：可用于治疗II、III度内痔。应用器械在内痔根部套入一特质胶圈，利用胶圈的弹性回缩力将痔的血供阻断的，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。4、红外线凝固疗法：适用于I度、II度内痔。通过红外线直接照射痔块基底部，引起蛋白凝固、纤维增生、痔块硬化萎缩脱落。术后常有少量出血，且复发率高，临床少用。处理原则5、多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于IIIV度内痔。采用带有多普勒超声探头的职称镜予齿状线上方探测痔上方的动脉并结扎，通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。6、其他：包括冷冻疗法、枯痔钉疗法等，原理类似红外线凝固疗法。1234痔切除术吻合器痔上黏膜环形切除术激光切除痔核血栓性外痔剥离术（二）手术治疗处理原则2便秘与不良饮食、排便习惯等有关1急性疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿、术后创伤等有关3潜在并发症；贫血肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等常见护理诊断/问题护理措施（一）非手术前（一）非手术前/术前护理术前护理：嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜、多吃粗粮，少饮酒少吃辛辣刺激食物。养成良好的生活习惯，养成定时排便习惯。适当增加运动量，促进肠蠕动，切忌久站、久坐、久蹲。2热水坐浴：便后及时清洗，保持局括部清洁舒适，必要时用1：5000高锰酸钾溶液300ml坐浴，控制温度在4346摄氏度，每日23次，每次2030分钟，以预防病情进展及并发症。3痔块回纳：痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位，注意动作轻柔，避免损伤；血栓性外痔者局部应用抗生素软膏。4术前准备：缓解病人的紧张情绪，指导病人进少渣食物，术前排空大便，必要是灌肠，做好会阴部备皮及药敏试验，贫血病人应及时纠正。1、饮食与活动：术后12日应以无渣或少渣流质、半流质为主。术后24小时内可在床上适当活动四肢、翻身等24小时后可适当下床活动，逐渐延长活动时间，并指导病人进行轻体力活动。伤口愈合后可以恢复正常工作、学习和劳动，但要避免久站或久坐。2、控制排便：术后早期病人存在肛门下坠感或便意，告知其是敷料刺激所致；术后3日尽量避免解大便，促进切口愈合，可于术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠。3、疼痛护理：大多数肛肠术后病人创面疼痛剧烈，是由于肛周末梢神经丰富，或因括约肌痉挛，排便时粪便对创面的刺激、敷料堵塞过多导致。判断疼痛原因，给予相应处理，如使用镇痛药、去除多余敷料等。（二）术后护理（二）术后护理并发症的观察与护理1、尿潴留：术后24小时内，每46小时嘱病人排尿1次。避免因手术、麻醉刺激、疼痛等原因造成术后尿潴留。若术后8小时仍未排尿且感下腹胀痛、隆起时，可进行诱导排尿，针刺或导尿等。2、创面出血：由于肛管直肠的静脉丛丰富，术后容易因为止血不彻底、用力排便等导致创面出血。通常术后7日内粪便表面会有少量出血，如病人出现恶心、呕吐、心慌、出冷汗、面色苍白等并伴肛门坠胀感和急迫排便感进行性加重，敷料渗血较多，应及时通知医师行相应处理。并发症的观察与护理3、切口感染：直肠肛管部位由于易受粪便、尿液等的污染，术后易发生切口感染。应注意术前改善全身营养情况；术后2日内控制好排便；保持肛门周围皮肤清洁，便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴；切口定时换药，充分引流。4、肛门狭窄；术后观察病人有无排便困难及大便变细，以排除肛门狭窄。如发生狭窄，及早行扩肛治疗。第二章第二章 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿定 义 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（anorectal abscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。绝大多数直肠肛管周围脓肿源于肛腺感染，少数可继发于外伤、肛裂或痔疮药物注射治疗等。肛腺开口于肛窦底部，由于肛窦呈袋状开口向上，可因粪便损伤或者嵌入发生感染而累及肛腺。肛腺形成脓肿后可蔓延至直肠肛管周围间隙；其间所含的疏松脂肪结缔组织使感染感染极易扩散，从而形成不同部位的脓肿。多数脓肿可穿破皮肤或手术切开肛瘘。在直肠肛管周围炎症病理过程中的急性期表现为脓肿，慢性期则表现为肛瘘。病因与病理 坐骨肛管间隙脓肿肛门周围脓肿骨盆直肠间隙脓肿其他临床表现1、肛门周围脓肿：以肛门周围皮下脓肿最常见，占4048，位置多表浅，以局部症状为主。疼痛、肿胀和局部压痛为主要表现。疼痛为持续跳动性，可因排便、局部受压、摩擦或咳嗽而疼痛加剧，坐立不安，行动不便。早期局部红肿、发硬，压痛明显，脓肿形成后则波动明显，若 自行穿破皮肤，则脓液排出。全身感染症状不明显。临床表现临床表现2、坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿：较为多见，占2025，该间隙空间较大，因此形成的脓肿较大且深，全身感染症状明显。病人在发病初期就可出现寒战，发热，乏力、食欲缺乏、恶心等全身表现。早期局部症状不明显，之后出现持续性胀痛并逐渐发展为明显持续性跳痛，排便或行走时疼痛加剧。有的病人可出现排尿困难、里急后重。感染初期无明显局部体征，以后出现患处红肿，双臂不对称。局部确诊或直肠确诊时患侧有深压痛，甚至波动感，有时间可扪及局部隆起。临床表现3、骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）较前两者少见。此处位置深、空间大，因此全身感染症状严重而无明显局部表现。早期即出现持续高热、寒战、头痛、疲倦等全身中毒症状。局部症状为直肠坠胀感、便意不尽等，常伴排尿困难。会阴部多无异常体征，直肠指诊可在直肠壁触及肿块隆起，有深压痛和波动感。临床表现4、其他：肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间隙脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）。由于位置较深，局部症状多不明显，主要表现为会阴、直肠坠胀感，排便时症状加重，病人有不同程度的全身感染症状。直肠触诊可扪及疼痛性肿块。直肠超声、MRl检查 直肠超声局部穿刺抽脓实验室检查辅助检查1、非手术治疗 脓肿未形成时可应用抗生素治疗，控制感染；温水擦浴；局部理疗；为缓解病人排便时疼痛；可口服缓解泻剂或液状石蜡促进排便。2、手术治疗 脓肿形成后及早行手术切开引流。现在许多学者采取脓肿切开引流并挂线术，取得良好的临床效果。处理原则急性疼痛体温过高便 秘与疼痛惧怕排便有关与脓肿继发身感染有关与肛周炎症及手术有关常见护理诊断/问题护理措施 根据医嘱全身应用抗生素控制感染，有条件时穿刺抽取脓液，并根据药敏试验结果选择合适的抗生素治疗；行脓肿切开引流者，密切观察引流液颜色，量及性状并记录；予以甲硝唑或中成药液等定时冲洗脓，当脓腔变稀，引流量小于50ml/d，可考虑拔管；告知病人忌食辛辣刺激食物，多食蔬菜 水果、蜂蜜等，鼓励排便；协助病人采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛；高热病人给予物理降温。第三章第三章 肛瘘肛瘘定 义肛瘘（anal fistula）是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽性管道，最常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿发展而来。肛瘘由内口瘘管及外口组成。内口即原发感染灶，外口为脓肿破溃处或手术切开引流部位，内，外口之间由脓腔周围增生的纤维组织包绕的管道即瘘管，近管腔处有炎性肉组织。由于致病菌不断由内口进入，而瘘管迂曲，少数存在分支，常引流不畅，也可从他处穿出形成新的外口，反复发作，发展为多个瘘管和外口的复杂性肛瘘。病因与病理 分 类单纯性肛瘘：只存在单一瘘管；复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支。低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。肛管括约肌间型；经肛管括约肌型；肛管括约肌上型；肛管括约肌外型。临床表现 肛门部潮湿、瘙痒，甚至出现湿疹。较大的高位肛瘘外口可排出粪便及气体。当外口因假性愈合而暂时封闭时，脓液积存，再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿症状，脓肿破溃或切开引流后，脓液排出，症状缓解。上述症状反复发作是肛瘘的特点。在肛周围皮肤可见单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及应硬结样内口及条索瘘管。辅助检查1、内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口；2、特殊检查：若无法判断内口位置，可将白色纱布部位确定内口；3、实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，病人血常规检查可出现白细胞计数及中性粒细胞比例增高；4、影像学检查：碘油瘘管造影是临床常规检查方法，可明确瘘管分布。由于肛瘘无法自愈，必须及时治疗以避免反复发作。具体方法有两由于肛瘘无法自愈，必须及时治疗以避免反复发作。具体方法有两种种。1、堵塞法 瘘管用1甲硝唑、生理盐水冲洗后，自外口注入生物蛋白胶。该方法适于单纯性肛瘘。但治愈率较低。2、手术治疗 手术切开或切除瘘管，术中应避免损伤肛门括约肌，防止肛门失禁，手术主要方法有：（1）瘘管切开术：适用于低位肛瘘。瘘管全部切开，靠肉芽组织生长使切口愈合。处理原则（2）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。切除全部瘘管壁直至健康组织，创面敞开。使其逐渐愈合。（3）挂线治疗：适用于距肛缘35内，有内，外口的低位单纯性肛瘘、高位单纯性肛瘘或作为复杂肛瘘切开、切除的铺助治疗。是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎组织发生血运障碍而坏死，以缓解切开肛瘘。处理原则2皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗有关1急性疼痛 与肛周炎症手术有关3潜在并发症：肛门狭窄、肛门松弛常见护理诊断/问题护理措施(一)挂线疗法护理1.皮肤护理 保持肛门皮肤清洁，嘱病人局部皮肤瘙痒是不可搔抓，避免皮肤损伤感染。术前清洁肛门及周围皮肤；术后每次便后采用高锰酸钾或中成药坐浴，创面换药至药线脱落后1周2.饮食护理 挂线治疗前一日晚餐进半流质，术晨可进流质。术后予清淡、易消化食物，保持大便通畅。3.温水擦浴 术后第2 日开始每日早晚及便后1:5000高锰酸钾或中药坐浴，即可缓解局部疼痛，又有利于局部炎症的消散、吸收。护理措施（1）收紧药线：嘱病人每57日至门诊收紧药线，直到药线脱落。脱线后局部可涂肌散或抗生素软膏，以促进伤口愈合。（2）扩肛或提肛运动：为防止肛门狭窄，术后510日内可用指扩肛，每日1次。肛门括约肌松弛者，术后3日起可指导病人进行提肛运动。第四章第四章 肛肛 裂裂定 义肛裂（anal fissure）是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血性溃疡，多见于青、中年人。病 因病因尚不清楚，可能与多种因素有关，但直接原因太多是因长期便秘、粪便干结致排便时损伤肛管及其皮肤层。病 理 肛裂好发部位为肛管后中线，此处肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带较坚硬，伸缩性差，此区域血供亦差，且排便时，肛管后壁承受压力最大。急性肛裂大多病程短，裂口边缘整齐，底线、色红并有弹性，未形成瘢痕。而慢性肛裂因反复损伤与感染，基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚。肛裂常为单发的纵行，梭形溃疡或感染裂口。裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成外观似外痔的袋状皮垂向下突出于肛门外，由于体检时多先见到此皮垂后见到肛裂，故称前哨痔。前哨痔、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂三联症。临床表现1.症症状状 肛裂病人多有长期便秘史，典型的临床变现为疼痛、便秘、出血。（1）疼痛：为主要症状，一般较为剧烈，有典型的周期性。由于排便时干硬粪便刺激裂口内神经末梢，肛门出现烧灼样或刀割样疼痛；便后数分钟可缓解；随后因肛门括约肌反射性痉挛，再次发生疼痛，时间较长，常持续半小时至数小时，直到括约肌疲劳、松弛后，疼痛缓解，以上称为肛裂疼痛周期。临床表现（2）便秘：肛裂形成后病人往往因惧怕疼痛而不愿排便，故而加重便秘，粪便更加干结，便秘又加重肛裂，形成恶性循坏。出血：由于排便时粪便擦伤溃疡面或撑开肛管撕拉裂口，故创面常有少量出血。鲜血可见于粪便表面、便纸上或有排便过程中滴出，大量出血少见。临床表现 典型体征是肛裂“三联症”，若在肛门检查是发现此体征，即可明确诊断。肛裂病人行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行。辅助检查 已确诊者，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，避免增加病人痛苦。可以取活组织做病理检查，以明确诊断。软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循坏，促进局部创面愈合。1 1、非非手手术术治治疗疗 具体措施有：服用通便药物、局部坐浴及扩肛疗法。扩肛疗法时病人侧卧位，局部麻醉后，用示指和中指循序渐进、持续地扩张肛管，使括约肌松弛、疼痛消失，创面扩大，促进溃疡愈合。处理原则2 2、手术治疗、手术治疗 适用于经久不愈、非手术治疗无效且症状较重的陈旧性肛裂。手术方法有肛裂切除术和肛管内括约肌切断术，现在前者已较少使用。处理原则2便秘 与病人惧怕疼痛不愿排便有关1急性疼痛 与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关3潜在并发症：出血、排便失禁等常见护理诊断/问题护理措施1、心理支持 向病人详细讲解肛裂的相关知识，鼓励病人克服因惧怕疼痛而不敢排便的情绪，配合治疗。2、保持大便通畅 长期便秘是引起肛裂的主要原因。指导病人养成每日定时排便的习惯，进行适当的户外锻炼，必要时可服缓泻剂或液体石蜡等，也可选用蜂蜜、番泻叶等泡茶饮用，以润滑、松软大便利于排便。护理措施3.调理饮食 增加膳食中新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物的摄入，少食或忌食辛辣和刺激食物，多饮水，以促进胃肠蠕动，防止便秘。（1）切口出血：多发生于术后1-7日，常见原因多为术后便秘、猛烈咳嗽等导致创面裂开、出血。预防措施包括：保持大便通畅，防止便秘；预防感冒；避免腹内压增高的因素如剧烈咳嗽、用力排便等。密切观察创面的变化，一旦出现切口大量渗血，紧急压迫止血，并报告医师处理。护理措施（2）排便失禁：多由于手术中不慎切断肛管直肠环所致。询问病人排便前有无便意，每日的排便次数、量及性状。若仅为肛门括约肌松弛，可手术后3日开始指导病人进行提肛运动；若发现病人会阴部皮肤常有粘液及粪便沾染，或无法随意控制排便时，立即报告医师，及时处理。健康宣教健康宣教2 0 1 7BEGIN感谢观看感谢观看