上半护理不良事件及典型案例分析.ppt

上半上半护理不良事件及典型案例分析理不良事件及典型案例分析上半上半护理不良事件及典型案例分析理不良事件及典型案例分析上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析 20142014年上半年大外科共发生护理不良事件年上半年大外科共发生护理不良事件 共共4 46 6例例 缺陷缺陷3232例例 一般差错一般差错1414例例 严重差错严重差错0 0例例 程度及月份分布见图程度及月份分布见图1 1、2 23上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析 图图1 程度分布程度分布4上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析图图2 具体分布具体分布 月份月份缺陷缺陷一般差错一般差错严重差错严重差错1月月2102月月5203月月10504月月4205月月5006月月4205上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析图图3 当事护士层级分布当事护士层级分布6上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析4646例不良事件中，例不良事件中，A A班班2929例，主班例，主班6 6例，例，N N班班5 5例，例，P P班班1 1例，连班例，连班1 1例分布图具体见图例分布图具体见图7 7图图4 当事护士班次分布当事护士班次分布7上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析图图3 3显示：按护理不良事件当事护士的层级分类，当事护士层级主要为显示：按护理不良事件当事护士的层级分类，当事护士层级主要为N N1 1、N N2 2级护士级护士分别分别1919例、例、1616例。例。图图4 4显示：按护理不良事件发生班次分类，显示：按护理不良事件发生班次分类，A A班发生护理差错班发生护理差错2929例，占例，占63%63%；主班发生护理差错；主班发生护理差错6 6例，占例，占13%13%；N N班发生护理差错班发生护理差错5 5例，占例，占11%11%。8上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析 启示：启示：1.1.说明外科系统对说明外科系统对N1N1级级N2N2级护士监管严格，仍需加大护理安全培训级护士监管严格，仍需加大护理安全培训;2.2.但同时也应注意合理但同时也应注意合理A A、N N排班、注意护士人力强弱搭配排班、注意护士人力强弱搭配;3.3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。9上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析4 6例护理不良事件中用药错误例护理不良事件中用药错误1111例，计划外拔管例，计划外拔管3 3例，液体外渗例，液体外渗3 3例，其他不良事件例，其他不良事件2626例例具体分布见图具体分布见图5 5图图5 缺陷类型分布缺陷类型分布10上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析其他其他1.13/31.13/3主班护士在核对医嘱时发现主班护士在核对医嘱时发现12/312/3头孢皮试未签字，经调查发现是当天责任护士做完头孢皮试未签字，经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性，忘记签字，后及时补签，皮试阴性，忘记签字，后及时补签，未造成不良后果。未造成不良后果。2.A2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日班护士发现后及时询问当事人，确定班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日班护士发现后及时询问当事人，确定为阴性后及时补画，为造成不良后果。为阴性后及时补画，为造成不良后果。根本原因分析见图11上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析图图“其他不良事件其他不良事件”根本原因分析根本原因分析皮皮试试未未及及时时画画结结果果护士因素护士因素流程因素流程因素其他因素其他因素工作流程不熟悉工作量大流程不严谨执行欠监管粗心大意人员缺编培训不到位安全意识不强12上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析用药错误用药错误.1.1月月6 6日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对制度，错将日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对制度，错将+3+3床患者升白细胞的药物床患者升白细胞的药物注射在注射在+4+4床患者身上，（床患者身上，（+4+4床患者也要注射升白细胞的药物）责任护士邱丽发现后及时安慰床患者也要注射升白细胞的药物）责任护士邱丽发现后及时安慰患者，并将患者，并将+3+3床患者的药物及时给予注射，未给患者造成不良后果。床患者的药物及时给予注射，未给患者造成不良后果。.当班护士进行静脉输液时，将原当班护士进行静脉输液时，将原+8+8床患者方奎华（当日已转床）的床患者方奎华（当日已转床）的“转化糖电解质溶液转化糖电解质溶液”输给新输给新+8+8床患者蒋远秀的体内。主班护士执行新床患者蒋远秀的体内。主班护士执行新+8+8床患者医嘱时，发现该患者的液体在医嘱床患者医嘱时，发现该患者的液体在医嘱未开出前，已在进行输液，经查对，新未开出前，已在进行输液，经查对，新+8+8床患者蒋远秀输注的是原床患者蒋远秀输注的是原+8+8床患者方奎华的药物。床患者方奎华的药物。经及时与患者沟通解释，患者表示理解，未对患者病情造成不良影响。经及时与患者沟通解释，患者表示理解，未对患者病情造成不良影响。13图.“用药错误”根本原因分析制度因素制度因素护士因素护士因素其他其他 用用药药错错误误工作粗心工作粗心核对执行欠缺核对执行欠缺核对制度不完善核对制度不完善流程漏洞流程漏洞管理欠缺管理欠缺未真正掌握操作未真正掌握操作药品相似药品相似14上半年护理安全（不良）事件分析上半年护理安全（不良）事件分析计划外拔管计划外拔管：1、于2月21日8:00患者烦躁，挣脱约束带，自行拔除气管插管后发生呼吸困难，立即协助医生重新置管，接呼吸机辅助呼吸SPO2 98%.、于3月20日11:40责任护士何娇娇发现患者自行拔除气管插管，患者神志清楚、不配合治疗，双上肢约束带固定，给予药物镇静重新置管。插管顺利，接呼吸机辅助呼吸SPO2100%根本原因分析见图815一、上半年护理安全（不良）事件分析一、上半年护理安全（不良）事件分析 图图8“计划外拔管计划外拔管”根本原因分析根本原因分析16二、典型护理不良事件案例分析二、典型护理不良事件案例分析1 1、案例资料、案例资料 患者吴某于为患者吴某于为COPDCOPD患者，呼吸机辅助呼吸，于患者，呼吸机辅助呼吸，于2 2月月2121日日8:508:50分烦躁，挣脱约束带，拔除气管分烦躁，挣脱约束带，拔除气管插管，立即配合医生重新置管，插呼吸机辅助呼吸插管，立即配合医生重新置管，插呼吸机辅助呼吸.SPO.SPO2 299-100%99-100%，患者于，患者于2 2月月2424日神志清日神志清楚，脱呼吸机，拔除气管插管，病情趋于稳定。楚，脱呼吸机，拔除气管插管，病情趋于稳定。17二、典型护理不良事件案例分析二、典型护理不良事件案例分析2 2、RCARCA前的准备前的准备 把问题定义为把问题定义为脱管脱管不良事件。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为不良事件。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为2 2月月2121日日上上午的午的A A班护士。班护士。18二、典型护理不良事件案例分析二、典型护理不良事件案例分析3 3、找出近端原因、找出近端原因原因之一：原因之一：A A班护士班护士接班后未检查约束带是否有松动接班后未检查约束带是否有松动。原因之二：原因之二：责任护士未掌握患者的心理状态。责任护士未掌握患者的心理状态。原因之三：原因之三：责任护士未及时发现患者所发生的异常举动责任护士未及时发现患者所发生的异常举动。194 4、根因分析、根因分析约束用具约束用具制度制度护理安全管理制度未落实护护士士安全意识差安全意识差惯性思维操作不规范操作不规范约束带约束方式不对个人状态个人状态疲劳状态不良习惯责任感不强责任护士职责未落实导导致致患患者者脱脱管管错错误误警示教育不够患者躁动护士长监管不到位约束带不牢固翻身方法不正确20二、典型护理不良事件案例分析二、典型护理不良事件案例分析5 5、确认根本原因、确认根本原因根据根据RCARCA分析，分析，脱管脱管的根本原因是：护理人员责任心不强；的根本原因是：护理人员责任心不强；护理安全管理护理安全管理制度、制度、责任护士岗位职责责任护士岗位职责落实不到位；落实不到位；监管力度不够。监管力度不够。21二、典型护理不良事件案例分析二、典型护理不良事件案例分析6 6、针对根本原因提出改善措施、针对根本原因提出改善措施(1)落实好分级护理制度，提高慎独精神2)对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训；(3)加强病房管理，列入年终考核计划。22三、持续改进三、持续改进1 1、科室、科室根据患者十大安全目标，加强护理安全三级监控，护士长每天进行安全检查，提根据患者十大安全目标，加强护理安全三级监控，护士长每天进行安全检查，提高护理人员对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施，保障患者护理安全高护理人员对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施，保障患者护理安全2 2、加强护理人员主动报告护理安全加强护理人员主动报告护理安全(不良不良)事件的教育和培训。实行非惩罚性护理安全事件的教育和培训。实行非惩罚性护理安全(不良不良)事件报告制度及隐瞒追究制度，完善激励机制，逐步控制各类护理安全（不良）事件的发事件报告制度及隐瞒追究制度，完善激励机制，逐步控制各类护理安全（不良）事件的发生生23资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱