全院护理不良事件分析.ppt

全院全院护护理不良事件分析理不良事件分析护理不良事件分析护理不良事件分析护理部护理部 年月日年月日2病人安全概念病人安全概念病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或预防对病人造成不良的结果或伤害。预防对病人造成不良的结果或伤害。医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、检查、医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、检查、手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。3患者安全目标：患者安全目标：促进患者安全得到切实改进促进患者安全得到切实改进一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、制定手术安全核查制度三、制定手术安全核查制度四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物管理，提高安全用药五、加强特殊药物管理，提高安全用药六、临床危急值报告制度六、临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全4一、年护理不良事件一、年护理不良事件5（一）年护理不良事件数据分析（一）年护理不良事件数据分析6（一）年护理不良事件数据分析（一）年护理不良事件数据分析7（二）跌倒事件分析（二）跌倒事件分析8跌倒事件患者跌倒位置分析跌倒事件患者跌倒位置分析9跌倒事件患者跌倒状态分析跌倒事件患者跌倒状态分析10跌倒事件患者护理级别分析跌倒事件患者护理级别分析11跌倒事件发生班次分析跌倒事件发生班次分析12跌倒事件当班护士工作年限分析跌倒事件当班护士工作年限分析13（三）给药差错（三）给药差错14给药差错当班护士工作年限分析给药差错当班护士工作年限分析15给药差错发生班次分析给药差错发生班次分析16（四）压疮管理（四）压疮管理17院内压疮发生科室分析院内压疮发生科室分析18压疮易发生部位压疮易发生部位19三、年护理不良事件小结三、年护理不良事件小结年护理不良事件共例，护理缺点例，护理意外例，一般差错例。年护理不良事件发生率为。年降低发生率20四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因、评评估不足估不足、沟通不良、沟通不良、疾病因素、疾病因素、管理不当、管理不当、违规违规操作操作12345不良事件发生的主要原因：不良事件发生的主要原因：21、培、培训训不到位及个人能力欠缺不到位及个人能力欠缺、个人自律性差、个人自律性差、医嘱、医嘱错误错误、设备设设备设施缺陷施缺陷、其他原因、其他原因678910不良事件不良事件发生的主要原因：生的主要原因：四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因22五、护理不良事件监控重点五、护理不良事件监控重点23五、护理不良事件监控重点五、护理不良事件监控重点24三、年上报护理不良事件要求三、年上报护理不良事件要求25不良事件的管理要求：不良事件的管理要求：26科学分析方法科学分析方法27常用常用:根本原因分析法根本原因分析法28根本原因分析法根本原因分析法重点：整个系统及过程上的改变，而非个人咎责。重点：整个系统及过程上的改变，而非个人咎责。了解造成失误的过程及原因，再追究组织中与照护了解造成失误的过程及原因，再追究组织中与照护流程相关的系统性根本原因。流程相关的系统性根本原因。29根本原因分析法根本原因分析法（一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关系链，强（一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关系链，强调组织安全与事件预防。调组织安全与事件预防。30根本原因分析法根本原因分析法（二）人为因素理论：技术、规则、知识，人为认知（二）人为因素理论：技术、规则、知识，人为认知与系统环境间的关系与系统环境间的关系情境因素情境因素潜在失误潜在失误诱发性失误诱发性失误 事件事件 工作性质工作性质 医疗体系医疗体系 人为错误人为错误工作环境工作环境 医院管理医院管理 设备异常设备异常 安全屏障安全屏障个人因素个人因素 工作环境工作环境 质量管理质量管理病人因素病人因素 团体因素团体因素31根本原因分析法根本原因分析法找出问题的根本原因并加以解决，改善了传统只针找出问题的根本原因并加以解决，改善了传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。对单一事件做解决，治标不治本的缺点。主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定问题预防措施。方法，并制定问题预防措施。一些典型的案件后果很严重或短期内上升很大的、一些典型的案件后果很严重或短期内上升很大的、发生率高的不良事件，应该进行根本原因分析。发生率高的不良事件，应该进行根本原因分析。32应用工具应用工具鱼骨图（特性要因图）鱼骨图（特性要因图）原因分析：原因分析：33失效模式和效果分析法失效模式和效果分析法失效模式效应分析（）是不良预防的工具失效模式效应分析（）是不良预防的工具可藉由一张包含所有的失效模式的表可藉由一张包含所有的失效模式的表,并以数据来并以数据来表示风险的大小和预先采取预防改善措施。表示风险的大小和预先采取预防改善措施。失效原因：错误、遗漏、没有或仅有部分动作、产失效原因：错误、遗漏、没有或仅有部分动作、产生危险、有障碍生危险、有障碍34设计及执行改善的行动计划设计及执行改善的行动计划、品管圈、专案改善拟定改善计划并进行持续性的资料收集进行改善，分析、对策拟定并实施检查成果，团队学习建立措施及保持好的部分，制定标准化及流程继续改善流程35（一）上报表格（一）上报表格上报护理部表格：上报护理部表格：36（一）上报表格（一）上报表格上报质控中心表格：上报质控中心表格：37季度护理不良事件统计表季度护理不良事件统计表38（二）上报时间要求（二）上报时间要求医院护理不良事件登记表及不良事件报告表医院护理不良事件登记表及不良事件报告表同时上报护理部。同时上报护理部。每季度上报护理不良事件统计表（日前上报）。每季度上报护理不良事件统计表（日前上报）。39总结总结一、执行患者安全目标一、执行患者安全目标二、落实护理风险管理：二、落实护理风险管理：安全文化环境、规范与流程、护理人力、团队沟通、安全文化环境、规范与流程、护理人力、团队沟通、危机管理、在职教育危机管理、在职教育三、加强护理不良事件管理：报告处理、统计分析三、加强护理不良事件管理：报告处理、统计分析四、实行信息化管理：网络直报系统、平台及数据四、实行信息化管理：网络直报系统、平台及数据库库五、持续改进：、品管圈、专案改善五、持续改进：、品管圈、专案改善40资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱