颅脑创伤急救护理PPT课件.ppt

颅脑创伤的急救护理颅脑创伤的急救护理 颅脑损伤（颅脑损伤（head injury）是由）是由外力直接或间接作用于头颅部位所造外力直接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑功能性和（或）器质性损伤，成的颅脑功能性和（或）器质性损伤，是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡率、致残率居各类创伤之首，因其死亡率、致残率居各类创伤之首，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，减少或避免并发症是护理工作的重点。减少或避免并发症是护理工作的重点。分分类类u临床应用分类临床应用分类颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）u伤情轻重分类伤情轻重分类轻型中型重型特重型轻型中型重型特重型u昏迷程度分类昏迷程度分类格拉斯哥昏迷计分法格拉斯哥昏迷计分法Glasgow昏迷评分法昏迷评分法睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应语言反应语言反应运动反应运动反应运动反应运动反应正常睁眼正常睁眼正常睁眼正常睁眼 4 4呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5回答错误回答错误回答错误回答错误 4 4含混不清含混不清含混不清含混不清 3 3唯有声叹唯有声叹唯有声叹唯有声叹 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1遵命动作遵命动作遵命动作遵命动作 6 6刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩 4 4刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲 3 3刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1脑损伤分级脑损伤分级 轻型轻型轻型轻型 中型中型中型中型 重型重型重型重型意识状态意识状态意识状态意识状态GCSGCS 1315 1315分分分分 912 912分分分分 38 38分分分分昏迷时间昏迷时间昏迷时间昏迷时间 20 6 6小时小时小时小时原发脑伤原发脑伤原发脑伤原发脑伤 脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡 轻度脑挫裂轻度脑挫裂轻度脑挫裂轻度脑挫裂伤伤伤伤 广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑 干损伤干损伤干损伤干损伤 继发脑伤继发脑伤继发脑伤继发脑伤 无无无无颅内小血肿颅内小血肿颅内小血肿颅内小血肿 颅内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿神经系统神经系统神经系统神经系统阳性体征阳性体征阳性体征阳性体征 无无无无轻度轻度轻度轻度 明显明显明显明显生命体征生命体征生命体征生命体征改变改变改变改变 无无无无轻度轻度轻度轻度 明显明显明显明显院前急救院前急救1、创面包扎：对有创口者紧急包扎，一般使用无菌纱布612层，宽绷带加压包扎。对出血较多者使用弹力绷带加压包扎。2、清理呼吸道和吸氧：对有呕吐、呛咳者，紧急性呼吸道清理。对已发生误吸者，应即刻将病人侧卧，头偏向一侧，及时、反复地经鼻腔或口腔吸引反流的呕吐物。对舌根后坠鼾样呼吸者，先将头歪向一侧，若无好转，则用舌钳将舌头拉出则用舌钳将舌头拉出;也可用双手食指托起也可用双手食指托起病人的下颌角，向前向上方抬起，使下齿病人的下颌角，向前向上方抬起，使下齿列置于上齿列前面，以缓解呼吸困难。对列置于上齿列前面，以缓解呼吸困难。对有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已畅通后，给予吸氧。当上述措施采取后仍畅通后，给予吸氧。当上述措施采取后仍不能减轻缺氧症状者，则给与输助呼吸。不能减轻缺氧症状者，则给与输助呼吸。对呼吸暂停或呼吸浅慢或已停者，行紧急对呼吸暂停或呼吸浅慢或已停者，行紧急辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼吸道通畅。吸道通畅。3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。鼾声表示舌根后坠；高调的“呜啼”声是喉痉挛或喉部大的异物阻塞所致；痰鸣音指示气管内有分泌物潴留；哮鸣音说明是支气管痉挛；呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。4、对脉搏细数或测不清者：紧急行静脉穿刺，首先建立起一条或两条通畅的静脉通道，补充血容量，提高血压。对血压过低（90/60mmHg）者，可结合病人的一般情况，适量应用升压药物。对脉搏洪大且慢，呼吸减慢并合并有瞳孔一侧或双侧散大者，在保证呼吸道通畅和血压的前提下，紧急给予20%甘露醇250ml，以降低颅内压。对有合并伤者，作相应的处理。严密观察病情生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多是脑疝的早期表现。意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的重重 症症 监监 护护 病情观察病情观察 意识状态：目前有多种方法应用于临意识状态：目前有多种方法应用于临 床，这里主要介绍两种。（传统的方法及床，这里主要介绍两种。（传统的方法及GCS）传统的方法传统的方法：意识清楚意识清楚嗜睡嗜睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷昏迷昏迷深昏迷深昏迷瞳孔变化瞳孔变化伤伤后后立立即即出出现现一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大，可可能能为为外外伤伤性性散散瞳瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。系动眼神经或视神经损伤所致。伤伤后后一一段段时时间间发发生生一一侧侧瞳瞳孔孔进进行行性性散散大大，对对侧侧肢肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。双双侧侧瞳瞳孔孔大大小小多多变变，不不等等圆圆，光光反反应应灵灵敏敏或或迟迟钝钝，多为脑干损伤。多为脑干损伤。双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大，光光反反应应消消失失，眼眼球球固固定定，深深昏昏迷迷，为临终状态。为临终状态。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。注意药物对瞳孔的影响。注意药物对瞳孔的影响。生命体征的观察生命体征的观察血血压压增增高高，脉脉搏搏慢慢而而宏宏大大有有力力，呼呼吸吸深深而而慢慢，可能颅内压增高，颅内血肿，脑疝早期。可能颅内压增高，颅内血肿，脑疝早期。血血压压下下降降，脉脉搏搏细细速速而而弱弱，呼呼吸吸浅浅不不规规则则，可能脑干功能衰竭，颅内压增高失代偿。可能脑干功能衰竭，颅内压增高失代偿。体体温温升升高高达达40度度以以上上，躯躯干干热热、四四肢肢冷冷，考考虑虑中中枢枢性性高高热热，可可能能视视丘丘下下部部、脑脑干干的的损伤。损伤。防治并发症防治并发症保持呼吸道通畅防治肺部感染 此此类类病病人人常常有有不不同同程程度度意意识识障障碍碍，不不能能自自行行清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物；同同时时呼呼吸吸功功能能障障碍碍，脑脑性性肺肺水水肿肿伴伴慢慢性性呼呼吸吸道道疾疾病病史史者者尤尤其其应应加加强强呼呼吸吸道道护护理理。定定时时翻翻身身拍拍背背，遵遵医医嘱嘱吸吸氧氧，痰痰液液粘粘稠稠雾雾化化吸吸入入，必必要要时时吸吸痰痰，气管切开者按气管切开常规护理。气管切开者按气管切开常规护理。预防泌尿系感染预防泌尿系感染病人意识障碍常有排尿功能障碍：病人意识障碍常有排尿功能障碍：加强会阴部的护理，需留置尿管应严格无菌加强会阴部的护理，需留置尿管应严格无菌操作，定时开放尿管训练膀胱功能。操作，定时开放尿管训练膀胱功能。防止受伤防止受伤躁躁动动者者查查明明原原因因，不不可可强强行行约约束束，必必要要时加床挡保护或专人守护。时加床挡保护或专人守护。癫癫痫痫病病人人：注注意意先先兆兆症症状状，防防坠坠床床，仰仰卧卧头头侧侧向向一一边边，及及时时清清除除口口鼻鼻分分泌泌物物，防舌咬伤。防舌咬伤。预防颅内感染（脑脊液漏）预防颅内感染（脑脊液漏）绝对卧床休息。绝对卧床休息。指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录24小时脑脊小时脑脊液漏出量。液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿(禁止从禁止从鼻腔吸痰和鼻饲鼻腔吸痰和鼻饲)。遵医嘱应用抗生素和遵医嘱应用抗生素和TAT。预防口腔感染预防口腔感染 定定期期检检查查口口腔腔粘粘膜膜有有无无水水肿肿、出出血血、溃溃疡疡、假假膜膜，意意识识清清楚楚者者告告知知保保持持口口腔腔清清洁洁的的重重要要性性，指指导导漱漱口口、刷刷牙牙，意意识识不清者口腔护理。不清者口腔护理。预防组织受损预防组织受损对对眼眼睑睑闭闭合合不不全全者者，涂涂眼眼膏膏保保护护、纱纱布布遮遮盖盖，严重者行眼睑缝合术。严重者行眼睑缝合术。对对昏昏迷迷、卧卧床床、肢肢体体瘫瘫痪痪的的病病人人每每23小小时时翻翻身身一一次次，按按摩摩受受压压及及骨骨隆隆突突部部位位，勤勤换换床床单单保保持持干干燥燥平平整整，保保持持会会阴阴部部清清洁洁干干燥燥，床上擦浴改善血液循环。床上擦浴改善血液循环。预防营养失调预防营养失调能能进进食食者者，鼓鼓励励进进食食高高蛋蛋白白、高高热热量量、高维生素、易消化食物。高维生素、易消化食物。不能进食者鼻饲要素饮食或静脉高营养。不能进食者鼻饲要素饮食或静脉高营养。