漂浮导管的护理.ppt

漂浮漂浮导管的管的护理理漂浮导管的护理 概述 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管Swan-GanzSwan-Ganz导管导管 通过气囊漂浮导管行血流动力学的监测，及时通过气囊漂浮导管行血流动力学的监测，及时准确提供患者左右心腔的压力信息及心排出量准确提供患者左右心腔的压力信息及心排出量COCO情况，用于指导危重病人的治疗。情况，用于指导危重病人的治疗。2021/1/123 漂浮导管的监护技术适应症适应症危重病人：危重病人：MODSMODS、ARDSARDS、休克及各类大手术、休克及各类大手术和高危患者和高危患者循环功能不稳定者循环功能不稳定者急性心梗急性心梗区分心源性和非心源性肺水肿区分心源性和非心源性肺水肿2021/1/1245 5Swan-Ganz导管的作用 测量肺动脉压测量肺动脉压 气囊充气时测量肺动脉嵌压气囊充气时测量肺动脉嵌压 测量右心房压力中心静脉压测量右心房压力中心静脉压 通过温度稀释法测量心输出量通过温度稀释法测量心输出量 通过光纤法测量混合血氧饱和度通过光纤法测量混合血氧饱和度 2021/1/1256 6S-G导管的插入技术和途径常用的穿刺部位常用的穿刺部位穿刺途径穿刺途径根本设备根本设备插管步骤插管步骤2021/1/1267 7穿刺部位穿刺部位颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 股静脉股静脉 2021/1/127右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入 胸膜，防止气胸、血胸胸膜，防止气胸、血胸右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘右侧解剖变异少，易于穿刺定位右侧解剖变异少，易于穿刺定位右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧 且平行走行，可减少刺穿动脉的几率且平行走行，可减少刺穿动脉的几率 穿刺部位首选右颈内静脉2021/1/1289 9根本设备 管道部分管道部分 传感部分传感部分 监测部分监测部分 2021/1/129黄色黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm1cm，气体容量为。，气体容量为。蓝色蓝色腔的开口位于距导管尖端腔的开口位于距导管尖端30cm30cm处，用于右房压力监测和处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm4cm处的电热阻处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。2021/1/12102021/1/12111212管道部分热稀释漂浮导管成人热稀释漂浮导管成人7 F,7 F,小儿小儿5 F,5 F,婴儿婴儿4 F4 F经皮穿刺鞘组与漂浮导管相配套经皮穿刺鞘组与漂浮导管相配套2021/1/1212lumeishanlumeishan1313传感部分传感器套件包括：高压连接收传感器套件包括：高压连接收/三通三通/压压力帽力帽/冲洗装置冲洗装置输液加压袋或输液泵输液加压袋或输液泵2021/1/1213lumeishanlumeishan1414监测部分具有有创压力和心排量监测指标的监具有有创压力和心排量监测指标的监护仪护仪2021/1/12142021/1/12151616插管步骤 一插管前准备工作准备好压力传感器，冲洗加压器，并连接好翻开包装，取出Swan-Ganz导管，把肺动脉，中心静脉管腔注入肝素盐水，并用液体气泡法检查气囊的完好性2021/1/12161717插管步骤 二经皮做中心静脉穿刺，放置好皮鞘管2021/1/12171818插管步骤 三在冲洗中心静在冲洗中心静脉和肺动脉腔脉和肺动脉腔时，令导管尖时，令导管尖端向下，在测端向下，在测试小壶中多充试小壶中多充些水些水 2021/1/12181919插管步骤 四球囊充气，检查有无球囊充气，检查有无气泡冒出气泡冒出 将棕黄色端将棕黄色端PA连接至压力传导组上，连接至压力传导组上，监测压力信号监测压力信号2021/1/12192020插管步骤 五握住导管两端，握住导管两端，把导管保护套向把导管保护套向下拉，使得导管下拉，使得导管的尖端缩回到无的尖端缩回到无菌保护套里菌保护套里 2021/1/12202121插管步骤 六取下导管上端的取下导管上端的小壶，并把两压小壶，并把两压力腔接好压力传力腔接好压力传感器感器 2021/1/12212222插管步骤 七按照飘浮导管的自然弯曲度理顺导管导管尖端送入深静脉的方向为心尖方向，左上45角。一边向下插入导管，一边把无菌保护套攒起来2021/1/12222323插管步骤 八导管进入右心房后就把球囊充气，球囊导管进入右心房后就把球囊充气，球囊将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方面是为了使导管能漂起来，另一方面可面是为了使导管能漂起来，另一方面可以减少导管尖端对心内膜的刺激，防止以减少导管尖端对心内膜的刺激，防止引发心律失常引发心律失常 2021/1/1223 置管前-物品准备漂漂浮浮导导管管Swan-GanzSwan-Ganz导导管管、漂漂浮浮导导管管包包、压压力力套套件件、监监护护设备、除颤仪及抢救药品设备、除颤仪及抢救药品消消毒毒用用品品、肝肝素素水水、利利多多卡卡因因、5ml5ml、10ml10ml、50ml50ml注注射射器器、皮皮肤贴膜、三通、方纱等肤贴膜、三通、方纱等肝肝素素水水的的配配制制方方法法：500ml500ml生生理理盐盐水水中中参参加加肝肝素素钠钠稀稀释释成成含含肝素肝素6u/ml6u/ml导管的选择导管的选择2021/1/1224 护理配合测量病人的身高和体重。测量病人的身高和体重。计算公式计算公式:体外表积体外表积(m2)=0.006(m2)=0.006身高身高(cm)+(cm)+0.01280.0128体重。体重。建立外周静脉通路。建立外周静脉通路。测量并记录病人的心率、律和血压。测量并记录病人的心率、律和血压。病人置于头低脚高位，头转向左侧。病人置于头低脚高位，头转向左侧。协助术者消毒、铺巾、局麻、穿刺颈内静脉、放置鞘协助术者消毒、铺巾、局麻、穿刺颈内静脉、放置鞘管并缝合固定。管并缝合固定。2021/1/1225测压套件和调零点将将肝肝素素盐盐水水放放入入压压力力袋袋中中，并并将将压压力力袋袋挂挂好好，将将压压力力充充至至300mmHg300mmHg连连接接压压力力传传感感器器，轻轻轻轻提提拉拉换换能能器器的的排排水水阀阀使使管管道道里里充充满水，以免有任何气泡满水，以免有任何气泡将将换换能能器器固固定定在在病病人人心心脏脏的的中中部部程程度度或或腋腋中中线线程程度度，改改变变三三通通，使使换换能能器器与与大大气气相相通通，待待监监护护仪仪压压力力数数值值显显示示为零时，表示零点调整完毕为零时，表示零点调整完毕调整压力标名为调整压力标名为PAPPAP，压力标尺为，压力标尺为30-60mmHg30-60mmHg。2021/1/1226置管中的配合1.护士应使患者维持适宜的体位，当医生进展穿刺时，确保患者安静勿动，因锁骨下静脉接近肺尖，进针方向及深度的失误有致气胸的危险。2.在整个插管过程中，亲密观察患者的整体情况，不断向患者解释插管的进展，以减轻患者焦虑心理，促使患者在施行过程中主动配合，从而进步置管成功率。3.重点应亲密观察患者意识、血压、心率、心律及心电图变化，在导管插入过程中应亲密观察心律变化，因导管顶端对心内膜的刺激易诱发心律失常。多为室性早搏，此时应提醒医生变换导管位置，如仍不能缓解，则应考虑应用抗心律失常药物。2021/1/1227置管中的配合4.严密观察患者呼吸状况，呼吸深浅度、呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力和阻力、肺顺应性、吸入氧深度，保持呼吸道通畅。危重患者常伴有呼吸道或者肺部问题，应早期给予足够吸氧，改善缺氧状态，一般给予患者持续低流量吸氧，氧流量13lmin。及时发现有无气管受压迫，穿刺造成血气胸等并发症。5.插管同时需连续监测压力波形和压力值，及时告诉操作员，以调整导管插入的部位。导管进入右心房时，示波器显示RAP波形，为振幅小的细小波形。进入右心室时呈平方根形RVP波形。进入肺动脉时，呈有重搏切迹的动脉波形。嵌入肺动脉分支时，呈细小的PAWP波形。随时观察波形及压力变化，以防导管位置异常或病情发生变化。如发现PAP波形呈平线后又较PAP高逐渐向上的压力波形，考虑导管尖端碰到肺动脉壁所致，需轻轻转动导管，调整位置。如测不到PAWP波形，应考虑导管从嵌入部位滑出。2021/1/1228心输出量CO)测量-热稀释法物品准备：物品准备：CO CO感应线、冰的感应线、冰的0.9%NS0.9%NS、10ml10ml注射器注射器数据准备：数据准备：CVP CVP、PCWPPCWP、身高、体重、身高、体重2021/1/1229 测量CO原理冷指示剂注入右心房血温下降流到肺动脉热敏电阻监测血温低温血液被去除血温逐渐恢复计算出CO测量三次，取平均值，输入身高、体重可得出CI2021/1/12301.调节零点:使换能器与病人心脏在同一程度，改变三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。2.冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。3.准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。4.在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量开场键，机器即显示心输出量数值。5同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。PAP:将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。PCWP:在以上根底上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。RAP:将换能器与通向右心房管腔相通测得。BP、HR:常规方法测得。2021/1/1231本卷须知1.1.注液操作应由一人操作完成，防止因个人操作注液操作应由一人操作完成，防止因个人操作手法不同造成误差手法不同造成误差 指示剂水温与肺动脉温差：指示剂水温与肺动脉温差：1010。一般情况，。一般情况，生理盐水温度与肺动脉血温相差生理盐水温度与肺动脉血温相差10102.2.量：成人量：成人10ml10ml，小儿，小儿5ml5ml3.3.速度：速度：413413秒完成秒完成4.4.计算计算COCO时，有些参数需要输入电脑时，有些参数需要输入电脑2021/1/1232 测量参数直接指标:右心房压力RAP2-6mmHg肺动脉压力PAP8-12mmHg肺动脉嵌入压力PCWP6-12mmHg心输出量CO4-8L/min间接指标肺循环阻力PVR-5体循环阻力SVR-5每搏功SW左室每搏功LVSW和右室每搏功RVSW心脏指数CI混合静脉氧饱和度SvO270-80%2021/1/1233 间接计算参数平均动脉压：指收缩期和舒张期血管系统的平平均动脉压：指收缩期和舒张期血管系统的平均压力，压力最低要保证冠脉和组织灌注。可均压力，压力最低要保证冠脉和组织灌注。可以通过设备自动获得或用以下公式大约估计：以通过设备自动获得或用以下公式大约估计：MAP=(SBP+DBP2)/3MAP=(SBP+DBP2)/3 正常正常MAP=70-105mmHgMAP=70-105mmHg 其中：其中：SBP=SBP=收缩压收缩压 DBP=DBP=舒张压舒张压 MAP=MAP=平均动脉压平均动脉压 2021/1/1234 间接计算参数心排指数：正常心排血量的范围很广，从心排指数：正常心排血量的范围很广，从4L/min4L/min到到8L/min8L/min。既然该值用于评估心脏功能，。既然该值用于评估心脏功能，将其根据身体大小校正可以提供更准确的信息。将其根据身体大小校正可以提供更准确的信息。根据病人身高和体重获得体外表积根据病人身高和体重获得体外表积BSABSA，从而获得心脏指数。从而获得心脏指数。CI=CO/BSA CI=CO/BSA 正常正常其中：其中：CO=CO=心排血量心排血量 BSA=BSA=体外表积体外表积 CI=CI=心脏指数心脏指数 2021/1/1235 间接计算参数每搏输出量：指每次心室收缩泵出的血液的量SV=CO1000/HR正常SV=60-100mmHg其中：CO=心排血量HR=心率SV=每搏输出量2021/1/1236导致不好的动力学反响的原因系统中有气泡系统中有气泡系统中有血栓系统中有血栓系统中有漏或衔接处松动系统中有漏或衔接处松动导管端顶住血管壁导管端顶住血管壁加压袋压力小于加压袋压力小于300mmHg300mmHg压力连接收管道太长或太软压力连接收管道太长或太软留置导管的内径太小留置导管的内径太小导管套折导管套折2021/1/1237 漂浮导管的护理穿刺部位的护理穿刺部位的护理部分观察部分观察更换敷料更换敷料2021/1/12383939伤口护理 亲密观察伤口，注意部分皮肤血液循环，亲密观察伤口，注意部分皮肤血液循环，伤口敷料视详细情况随时更换。严格无伤口敷料视详细情况随时更换。严格无菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒，菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒，更换无菌敷料。同时观察穿刺点有无红、更换无菌敷料。同时观察穿刺点有无红、肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反响肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反响2021/1/12394040导管护理1.1.导管外冲洗装置应连接严密，否则易致管腔内导管外冲洗装置应连接严密，否则易致管腔内回血，导致导管阻塞回血，导致导管阻塞2.2.导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲洗各管腔一次，每次洗各管腔一次，每次5ml5ml，采用脉冲式冲洗或，采用脉冲式冲洗或加压袋持续冲洗加压袋持续冲洗3.3.导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力波形变为平坦时、压力数值与先前有明显差异波形变为平坦时、压力数值与先前有明显差异时、每次测量全套血流动力学指标前后时、每次测量全套血流动力学指标前后2021/1/1240导管护理4 4、导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用，、导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用，如需抽取混合静脉血标本，抽血后应用肝素如需抽取混合静脉血标本，抽血后应用肝素盐水将管腔冲洗干净盐水将管腔冲洗干净5 5、一般导管留置时间为、一般导管留置时间为3-53-5日，最正确日，最正确48-72H48-72H。假设患者出现高热、寒颤等表现，应立即。假设患者出现高热、寒颤等表现，应立即拔除导管，并做导管血培养及外周血培养。拔除导管，并做导管血培养及外周血培养。6 6、注射器连接阀门自动放气，不要用力抽吸、注射器连接阀门自动放气，不要用力抽吸可能损坏气囊可能损坏气囊2021/1/1241导管护理 1 1、置管前应对气囊充气，检查气囊是否完、置管前应对气囊充气，检查气囊是否完好，有无偏心、漏气，置入前及拔管前将气好，有无偏心、漏气，置入前及拔管前将气囊排空。囊排空。2 2、确认整个管路和压力传感器已排尽气体。、确认整个管路和压力传感器已排尽气体。2021/1/1242导管护理3 3、不能使导管持续维持在嵌顿状态，而、不能使导管持续维持在嵌顿状态，而且气囊在嵌顿位置时不可长时间保持且气囊在嵌顿位置时不可长时间保持充气状态，否则可能导致肺梗死。操充气状态，否则可能导致肺梗死。操作时间为个呼吸周期，气囊充作时间为个呼吸周期，气囊充气不能持续超过气不能持续超过3030，对于肺动脉高，对于肺动脉高压者则不超过个呼吸周期或压者则不超过个呼吸周期或10-15S10-15S，防止反复进展气囊充气以免导致肺，防止反复进展气囊充气以免导致肺动脉缺血和肺梗死动脉缺血和肺梗死2021/1/1243导管护理4 4、不要在气囊充气或时嵌顿时冲洗管道、不要在气囊充气或时嵌顿时冲洗管道5 5、假如存在阻力，不可以强迫性将导管、假如存在阻力，不可以强迫性将导管向前推进；管道不通畅，不能通过冲向前推进；管道不通畅，不能通过冲洗纠正时，需立即拔除导管。洗纠正时，需立即拔除导管。2021/1/1244 主要并发症及防治导管的静脉穿刺并发症有：1空气栓塞2动脉损伤3颈交感神经麻木综合症4部分血肿5神经损伤6膈神经麻木7气胸导管送入导管时的并发症有：1心律失常2导管打结3导管与心内构造打结4气腹5扩张套管脱节6肺动脉痉挛导管保存导管时的并发症有：1气囊破裂导致异常波形2用热稀释法测量心输出量时发生心动过缓3心脏瓣膜损伤4导管折断5深静脉血栓形成6心内膜炎7肺动脉穿孔8肺栓塞9全身性感染10导管与心脏嵌顿2021/1/1245 心律失常原因：当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心原因：当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起心律失常内膜可以引起心律失常预防方法预防方法 导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端 遇阻力不可强行进展遇阻力不可强行进展 2021/1/1246 肺栓塞原因：原因：深静脉血栓形成、原有附壁血栓脱落、导管对肺深静脉血栓形成、原有附壁血栓脱落、导管对肺 动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿预防方法：每次气囊充气时间不能持续超过预防方法：每次气囊充气时间不能持续超过3030秒秒 导管的气囊内不能注入液体导管的气囊内不能注入液体 持续或连续用肝素盐水冲洗导管持续或连续用肝素盐水冲洗导管2021/1/1247 肺动脉破裂原因：导管插入过深，导管较长时间嵌顿，肺动脉高压肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，血胸预防方法：保证气道通畅，同时补充血容量，必要时应及时进展手术治疗2021/1/1248 导管打圈或打结原因：导管可自身打结，也可和心内构造如乳原因：导管可自身打结，也可和心内构造如乳头肌、腱索或是同心脏起搏器等打结头肌、腱索或是同心脏起搏器等打结预防和处理方法：预防和处理方法：1.1.遇阻力不可强行进管，退管时必须将气囊排遇阻力不可强行进管，退管时必须将气囊排空，退管困难时，可注入冷盐水空，退管困难时，可注入冷盐水10ml10ml 2.2.入右心房后，再进入右心房后，再进15-20cm15-20cm仍未见右室压或肺仍未见右室压或肺压，提示可能在心腔内打结应退出压，提示可能在心腔内打结应退出 3.3.疑打结可用导丝解除或送介入室取出疑打结可用导丝解除或送介入室取出检查检查2021/1/1249 感染预防：预防：1.1.管道一般留置管道一般留置72h72h，密闭式换能器套件，密闭式换能器套件3 3天更换天更换2.2.宜尽早拔除，导管送检宜尽早拔除，导管送检3.3.注意无菌操作，每天更换无菌敷料注意无菌操作，每天更换无菌敷料4.4.注射器每次用完更换注射器每次用完更换2021/1/1250 拔管指征病情稳定，不需留置导管病情稳定，不需留置导管部分感染、不明原因的发热部分感染、不明原因的发热 应及早拔除漂浮置管应及早拔除漂浮置管2021/1/1251 拔管护理拔管前常规进展细菌培养拔管前常规进展细菌培养穿刺点部分穿刺点部分导管内血液导管内血液外周血液外周血液导管顶端导管顶端拔拔管管时时消消毒毒穿穿刺刺点点，并并以以无无菌菌不不透透气气敷敷料料覆覆盖盖穿穿刺刺点点24-7224-72小小时时，直直至至穿穿刺刺点点完完全全闭闭合合，防防止止空空气气经经穿穿刺刺点点、隧隧道道进进入入血血管管。导导管管拔拔除除后后要要检检查查是否完好是否完好2021/1/1252医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱