糖尿病合并心血管.ppt

糖尿病合并心血管糖尿病合并心血管v目前威胁糖尿病患者生命最严重的是心血管并发症v据统计糖尿病患者最终70%以上死于心血管病变的各种并发症vAHA曾提出“糖尿病是心血管疾病”的论点v糖尿病的许多潜在危险因素与心血管疾病的危险因素相一致糖尿病的心血管危险v糖尿病不仅易引起微血管损害，如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等v也可造成大血管病变，包括冠心病、脑卒中、外周血管病等F原因v糖尿病的心血管危险因素v临床特点v合并症v治疗原则v护理v如何预防糖尿病合并心血管疾病原因原因v美国糖尿病协会（ADA）评论认为v血糖可能不是2型糖尿病心血管并发症的唯一决定因素v高血压、血脂异常、超重或肥胖、胰岛素抵抗、高凝状态等诸多因素，共同参与了心血管并发症的形成和发展v原因F糖尿病的心血管危险因素v临床特点v合并症v治疗原则v护理v如何预防糖尿病合并心血管疾病糖尿病的心血管危险因素v高胰岛素血症和胰岛素抵抗v高血压v血脂异常v肥胖v吸烟v高血糖v微量蛋白尿v高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常v原因v糖尿病的心血管危险因素F临床特点v合并症v治疗原则v护理v如何预防糖尿病合并心血管疾病临床特点v糖尿病患者在高糖状态下，动脉内皮细胞的蛋白通过非酶糖化以及低密度脂蛋白的糖化损伤血管内皮细胞，使血管发生一系列病理改变，导致冠状动脉多支狭窄、血栓形成v糖尿病心血管病变的种类包括心脏和大血管上的微血管病变特异性心肌病变心脏自主神经病变冠状动脉粥样硬化性心脏病其中以冠心病最为常见临床表现v原因v糖尿病的心血管危险因素v临床特点F合并症v治疗原则v护理v如何预防糖尿病合并心血管疾病合并冠心病v根据WHO报告，糖尿病患者冠心病的患病率为26%-35%，具有发病早、进展快、无明显性别差异、心绞痛和无痛性心肌梗塞发病率较高、梗塞急性期死亡率高、陈旧性心机梗塞死亡率高的特点v冠脉造影发现糖尿病患者弥漫性或多支性冠状病变明显高于非糖尿病患者，且狭窄程度较重合并心脏自主神经病变（CAN）1.约有20%-40%的糖尿病患者合并有CAN，可引起糖尿病无痛性心肌梗死和猝死2.临床特点休息时心动过速，心率常大于90次分体位性低血压在低血糖、服用-受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭合并心脏自主神经病变（CAN）发生心肌梗死时症状不典型，可出现无痛性心肌梗死，仅有恶心、呕吐、心律不齐、充血性心衰或仅表现疲乏等合并高血压v糖尿病与高血压常形影不离，好比一对难兄难弟，又好比是一根藤上的两个毒“瓜”，有着紧密的联系，且互相影响加重病情糖尿病患者发生高血压的比率是非糖尿病患者的1.52倍糖尿病患者中约28-40%患有高血压糖尿病患者高血压患病率的高峰比正常人提前10年出现单纯收缩压增高多见于2型糖尿病并发大动脉粥样硬化的老年患者，而舒张压可降低、正常或轻度升高合并高血压v糖尿病合并高血压，显著加速心血管疾病的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率与非糖尿病正常血压人群相比，糖尿病合并高血压心血管事件的风险增加45倍2型糖尿病高血压患者的血压平均每升高14mmHg，心肌梗死的风险增加50%，脑卒中的风险增加200%男性糖尿病高血压患者心血管死亡风险是单纯高血压的24倍，女性患者为3倍合并高血压v 因此中国高血压防治指南明确指出，凡合并糖尿病的高血压患者，其危险分级即为“高危”以上v原因v糖尿病的心血管危险因素v临床特点v合并症F治疗原则v护理v如何预防糖尿病合并心血管疾病治疗原则v在强化血糖控制，有效预防微血管并发症的同时，应普及糖尿病知识，全面防治心血管疾病危险因素，从而降低心血管疾病的危险性v对于已合并心血管疾病的糖尿病患者来说，最重要的是减少或延缓主要不良事件的复发和降低总死亡率常用药物v原因v糖尿病的心血管危险因素v临床特点v合并症v治疗原则F护理v如何预防糖尿病合并心血管疾病1 饮食护理基础低盐低脂v烹调油以不饱和脂肪酸的植物油为主，如花生油、菜籽油、豆油等，深海鱼的鱼油有利于防治冠心病的并发症v少食动物内脏、全脂牛奶、蛋黄等胆固醇含量高的食品，每日胆固醇的摄入量严格控制200mg以内v钠盐摄入量不超过3-5克，高血压、冠心病严重者每天控制在2克左右，同时限制各种腌制食品高纤维素v不提供热能，可减少胆固醇和有害物质的吸收，降低食物消化吸收速度v谷类食物具有保护心血管、降低心血管病发病率的作用v建议糖尿病患者每日膳食纤维摄入量在20-35克，以含糖量低、粗纤维的蔬菜为主高维生素vB族维生素和维生素C有保护血管壁的完整性、改善脂质代谢的作用，主要来源于新鲜的蔬菜和水果v维生素E有抗氧化、预防血栓形成的功能v但维生素过多也会产生不良后果，如维生素D过多，有升高血清胆固醇的作用和引起中毒的危险微量元素v铬缺乏时可造成糖和脂肪代谢异常，导致冠状动脉粥样硬化，含铬丰富的食物有酵母、牛肉、粗粮、蘑菇等v锌缺乏时血中游离脂肪酸升高，动物性食品是锌的可靠来源，如精瘦肉v硒能保护血管和心肌的健康，降低心血管病的发病率，海产品中含硒量较高v糖尿病病人尽可能不要喝酒v可以适当喝一些红葡萄酒v糖尿病合并高甘油三酯血症、冠脉事件急性期内、心肌病和重症高血压为饮酒禁忌禁烟饮酒2 病情观察v糖尿病合并冠心病患者以观察心绞痛和心肌梗塞的症状为重点v出现心前区痛、胸闷时，要了解疼痛的部位、性质、持续时间、放射部位等，遵医嘱处理v观察患者的心率、心律、呼吸、血压等体征，及时发现心律失常、心源性休克、心衰等v如出现可疑情况应尽早做心电图、行心电监护，配合医生处理v冠心病患者餐后血压和心率有升高趋势v糖尿病患者血压和心率有下降趋势v对糖尿病合并冠心病的患者餐后状态应密切关注，避免发生餐后不适v密切观察低血糖反应，因为低血糖会引起心动过速，加重心脏负荷和心肌缺氧，造成心肌梗死面积的扩大和严重并发症的出现v注意区分心脏病引起的心动过速、疲乏、恶心、呕吐等症状与低血糖反应v低血糖是心力衰竭的诱发和加重的原因之一，观察病情时应注意低血糖症状是否掩盖了心衰表现3 监测血糖v监测时间和频率 空腹，三餐前，三餐后，睡前等v因血糖控制差，合并冠心病等并发症住院的患者应适当增加监测频次v糖尿病合并CAN易发生无症状性低血糖v糖化血红蛋白是反映采血前2-3个月的平均血糖水平，其增高具有诱发和促进动脉硬化的作用v因此，对糖尿病合并心血管疾病患者加强监测血糖，及早有效地控制血糖，限制糖化血红蛋白的形成，有利于限制糖尿病患者动脉粥样硬化的发展，及时发现并纠正低血糖，从而防止心肌梗死的发生和发展4 用药护理v严格控制血压，定时测量血压 ACEI和长效钙拮抗剂有改善胰岛素敏感性的作用v伴心衰或体液潴留小剂量使用利尿剂的患者需监测尿量v嘱患者遵医嘱服药，不可随意增减药量v让患者了解各种药物的作用特点和不良反应v指导患者掌握胰岛素的注射方法以及相关注意事项v让患者掌握低血糖的症状和处理措施5 运动护理v糖尿病并发轻中度高血压、冠心病患者应坚持长期、适量、有规律的有氧运动，可采用太极、保健操、快走慢跑、骑车等v肥胖者应减轻体重v运动后心率=170-年龄v每日1-2次，每次30-60分钟v不宜空腹或在降糖药作用高峰时运动，一般餐后1-2小时为宜v以自我感觉良好，全身稍有出汗，不感觉疲劳为宜v合并冠心病患者运动前应对身体状况进行全面检查，特别是血压、心电图、心功能检查等v当重症高血压、心功能不全、心律失常活动后加重时应禁止运动6 其他护理v皮肤、足部护理v保证充足的睡眠，不看刺激的电视节目v心理护理v健康教育 内容包括糖尿病和心血管疾病的知识7 合并冠心病、心机梗塞的护理v嘱患者起居动作要缓慢，防止体位性低血压v保持大便通畅，养成定时排便的习惯，避免用力排便v患者往往表现为无痛性心绞痛，应加强巡视，尤以夜间为甚，一旦发现，立即处理v遵医嘱用药，建立静脉通道，吸氧，卧床休息v随时观察患者有无胃部不适、恶心呕吐、食欲下降、呼吸困难、冷汗、颈痛、牙痛等，一旦出现，及时做心电图，若有心肌缺血，及时处理8 预防心力衰竭的护理v糖尿病患者补液多选用生理盐水，血钠高会加重心脏负担而诱发心衰，需严密观察v合并心血管疾病且使用胰岛素的老年患者，出现轻度的心悸、胸闷、乏力，以及不明原因的发绀、肺部湿罗音等，应严密观察心率、心律、血压、心功能及水肿等变化v若出现胰岛素水肿预示可能发生心衰v应严格使用胰岛素，防止心衰时交感神经兴奋致升糖激素升高，影响血糖控制，促使胰岛素使用量增加导致水肿加重v原因v糖尿病的心血管危险因素v临床特点v合并症v治疗原则v护理F出院指导如何预防糖尿病心血管疾病糖尿病合并心血管疾病v1 改变生活方式v2 控制高血糖血糖控制目标血糖控制目标HALC(%)HALC(%)7 7空腹血糖空腹血糖3.9-7.23.9-7.2非空腹非空腹1010v3 控制高血压 血压控制目标130/80mmHgv4 纠正血脂代谢紊乱血脂指标血脂指标TC TC(mmol/l)(mmol/l)HDL-C HDL-C(mmol/l)(mmol/l)LDL-C LDL-C(mmol/l)(mmol/l)TG TG(mmol/l)(mmol/l)控制目标控制目标4.54.51.0(1.0(男男)1.3(1.3(女女)2.62.61.81.81.71.7v5 抗凝治疗 有冠心病和其他高危病人可使用小剂量阿司匹林治疗 v6 定期检测各项指标 体重、腰围、血糖、血压、血脂、心电图等v7 科学饮食v8 合理运动v9 情志调理l烦躁易怒或悲观厌世，此种状态极易引起血糖升 高，更易诱发心血管疾病的突然发作l调整心态，保持乐观心态很重要