缺血性型卒中的分类.ppt

缺血性型卒中的分缺血性型卒中的分类应用最广泛的应用最广泛的TOAST近年在不断更新近年在不断更新近年在不断更新近年在不断更新TOASTTOASTTrialofORG10172inAcuteStrokeTrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmentSubtypeClassificationTreatmentSubtypeClassification19931993；南伦敦改进南伦敦改进-TOAST2001-TOAST2001SSS-TOASTSSS-TOASTAnnNeurol.2005;58:688697AnnNeurol.2005;58:688697CCS-TOASTCCS-TOASTStroke.2007;38;2979-2984.)Stroke.2007;38;2979-2984.)A-S-C-OA-S-C-O卒中亚型分类法卒中亚型分类法CerebrovasdisCerebrovasdisCISSCISS2021/1/122021/1/122 2大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明1993经典TOAST临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查分型根据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径2021/1/122021/1/123 3经典TOAST分型的优点1第一个被广泛应用的病因学分型；2强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查；3传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病；4后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关；5该分型也奠定了此后临床研究和理论中选择不同抗栓药物的根底。2021/1/122021/1/124 4经典TOAST分型的缺点1一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。2病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。3不明原因的分类太多。2021/1/122021/1/125 5大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明TOAST-五型颅内动脉颅内动脉颅外动脉颅外动脉高危高危中危中危病因不明病因不明多个病因多个病因小动脉小动脉闭塞闭塞其他病因其他病因2001南伦敦改进南伦敦改进TOAST-八型八型2021/1/122021/1/126 62001南伦敦改进-TOAST的优缺点此次改进只是将经典TOAST的5型拆分为八型，但无本质的改进，经典TOAST存在的缺点一样都不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之，无可取之处。2021/1/122021/1/127 7大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化2005SSS-TOAST心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难分类病因难分类病因肯定肯定可能可能很可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查分型根据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强淘气层损害，但仍保存腔梗病症狭窄狭窄 50%或或50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影CTA或DSA证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉系统性动脉粥样硬化粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成2021/1/122021/1/121111粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改进-TOAST特点心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明亚型亚型把粥样硬化斑块和斑块根底上的血栓形成作为共同的病因把粥样硬化斑块和斑块根底上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素2021/1/122021/1/121212粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改进-TOAST特点心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明没有严格标准没有严格标准直径直径粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成假如相应动脉有狭窄或闭塞假如相应动脉有狭窄或闭塞病因不明病因不明有系统性有系统性粥样硬化证据粥样硬化证据无系统性无系统性粥样硬化证据粥样硬化证据此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性2021/1/122021/1/121313韩国改进-TOAST特点1 1动脉粥样硬化改为动脉粥样硬化血栓形成。动脉粥样硬化改为动脉粥样硬化血栓形成。2 2在粥样硬化血栓形成中，同时考虑了狭窄程度在粥样硬化血栓形成中，同时考虑了狭窄程度和斑块性质双重因素，在该型中将狭窄和斑块性质双重因素，在该型中将狭窄 5050定定义为该型的亚型。义为该型的亚型。3)3)在小动脉病变中，抛弃了腔梗综合症的临床表在小动脉病变中，抛弃了腔梗综合症的临床表现，也弱化了梗死灶直径，只提出多数直径小于现，也弱化了梗死灶直径，只提出多数直径小于但并非一定，引入了穿支动脉孤立梗死灶概念，但并非一定，引入了穿支动脉孤立梗死灶概念，并强调穿支动脉孤立梗死灶可以由粥样硬化血栓并强调穿支动脉孤立梗死灶可以由粥样硬化血栓形成所致。形成所致。2021/1/122021/1/121414韩国TOAST分型优点1 1一致性增加。因其完全不考虑临床表现，且对一致性增加。因其完全不考虑临床表现，且对梗死灶类型和大小的要求也不严格，是符合临床梗死灶类型和大小的要求也不严格，是符合临床实际情况的优化，各研究者的一致性明显进步。实际情况的优化，各研究者的一致性明显进步。2 2减少不明原因的比例。由于明确了穿支动脉区减少不明原因的比例。由于明确了穿支动脉区梗死灶不管大小可以由大动脉粥样硬化引起，梗死灶不管大小可以由大动脉粥样硬化引起，减少了深部小梗死灶其载体动脉有粥样硬化性狭减少了深部小梗死灶其载体动脉有粥样硬化性狭窄者被归类到不明原因中的比例，从而减少了不窄者被归类到不明原因中的比例，从而减少了不明原因的比例。明原因的比例。2021/1/122021/1/121515韩国TOAST分型的缺点1因未考虑小血管病的影像学改变，可能会增加了粥样硬化血栓形成的比例，而减少了小血管病的比例，或者无视了两者共存的情形。2未对动脉粥样硬化血栓形成的发病机制进展分型。3未权衡不同信息的强度。1.5A-S-C-O分型2021/1/122021/1/121616A-S-C-O分型表型2021/1/122021/1/121717A-S-C-O分型要点充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进展分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他2021/1/122021/1/121818病因的可能性1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因但疾病存在0级：不存在某种疾病病因9：未进展检查而不能分级2021/1/122021/1/121919证据的级别A级证据：由金标准诊断方法获得的直接证据；B级证据：间接证据，或者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法；C级证据：缺乏特异性的微弱证据；举个例子：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70，有白质疏松，有房颤，还有血小板计数70万，这个病人的分型是：A1-S3-C1-O3。2021/1/122021/1/122020A-S-C-O 卒中亚型卒中亚型分类法分类法举例说明举例说明2021/1/122021/1/122121粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因A-S-C-O分型举例举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万万A1S3C1O3A1-S3-C1-O32021/1/122021/1/122222病人的A-S-C-O病因图A1-S3-C1-O32021/1/122021/1/122323某卒中患者 ASCO 123 亚型亚型 分型分型分型分型 分级分级分级分级 分型分型分型分型A A 同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄70 70 1 1 超声超声超声超声-duplex -duplex A1A1 S S LA+LA+微出血微出血微出血微出血 3 3 MRI MRI S3S3C C 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 1 1 EKG EKG C1C1 O O 血小板血小板血小板血小板700700，000/mm3 000/mm3 3 3 450,000 450,000 和和和和 O3O3 800,000/mm3 450,000 450,000【C C】【3 3】=O3 =O3 800,000 50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%肯定肯定 50%或或50%作为亚型作为亚型1993年年2005年年2007年年2007年年血管检查中，从只是关心狭窄程度开展到同时关心斑块的易损性2021/1/122021/1/125555更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上同上韩国韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性样硬化性梗死中的重要性1993年年2005年年2007年年2007年年2021/1/122021/1/125656逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求临床表现双重要求SSS-TOAST保存了腔梗的临床表现，但直径保存了腔梗的临床表现，但直径扩展到扩展到2cmCCS-TOAST韩国韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的支动脉梗死，直径不是一定的1993年年2005年年2007年年2007年年同上同上2021/1/122021/1/125757总结病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径2021/1/122021/1/125858CISS的背景和目的背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改进-TOAST都各有其优缺点但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断开展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深化目的：以TOAST病因分型为根底，采纳韩国改进-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS2021/1/122021/1/125959CISS 年年9-119-11月月 叩诊锤论坛上广泛讨叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见论和征求意见 年年1 1月月 修改稿第一稿修改稿第一稿 年年4 4月月 修改稿第二稿修改稿第二稿 年年3 3月月2020日日 修改稿第三稿修改稿第三稿 分型根据分型根据 梗死灶影像梗死灶影像 辅助检查辅助检查2021/1/122021/1/126060梗死灶影像和辅助检查血液化验血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心脏常规十二导联ECG、超声心动图血管影像Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑块性质Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI脑梗死构造影像DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等2021/1/122021/1/126161CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS第一稿第一稿2021/1/122021/1/126262CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支动脉远端闭塞其他病因病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主动脉弓颅内外大动脉肯定穿支动脉CISS第二稿第二稿2021/1/122021/1/126363CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿检查欠缺2021/1/122021/1/126464主动脉弓粥样硬化背景：经典经典TOASTTOAST和韩版和韩版TOASTTOAST都没有提到都没有提到SSS-TOASTSSS-TOAST和和A-S-C-OA-S-C-O将其归类到心源性将其归类到心源性CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化样硬化2021/1/122021/1/126565主动脉弓粥样硬化诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据易损斑块或狭窄50%无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据斑块4mm或外表有血栓形成2021/1/122021/1/126666颅内外大动脉粥样硬化诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据易损斑块或狭窄50%。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1其载体动脉有粥样硬化斑块HR-MRI或任何程度的粥样硬化性狭窄；2其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病假如是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因2021/1/122021/1/126767其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。因。2021/1/122021/1/126868病因不确定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深化的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。2021/1/122021/1/126969THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!2021/1/122021/1/127070资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱