第二章神经系统解剖生理及病损定位诊断2.ppt

第二章神经系统解剖生理及病损定位诊断2脑神经（脑神经（cranial nerves）为与脑相连的周围神）为与脑相连的周围神经，共经，共12对对图图2-22 12对颅神经进出脑的部位对颅神经进出脑的部位 、图图2-11 脑干内颅神经核团脑干内颅神经核团 图图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）脑干内颅神经核团（侧面）感觉性神经感觉性神经（第（第、对）对）12对脑神经除对脑神经除面神经核下部面神经核下部及及舌下神经核舌下神经核只受只受对侧皮质脑干束对侧皮质脑干束支配外，其余支配外，其余脑神经运动核均受脑神经运动核均受双侧支配双侧支配脑神经按功能可分为：脑神经按功能可分为：运动性神经运动性神经（第（第、对）对）混合性神经混合性神经（第（第、对）对）有些脑神经（第有些脑神经（第、对）中还含有副交对）中还含有副交感神经纤维感神经纤维一、嗅神经（一、嗅神经（）Olfactory Nerve 图图2-23 嗅觉传导径路嗅觉传导径路嗅细胞（嗅细胞（级神经元）级神经元）嗅球（嗅球（级神经元）级神经元）颞叶钩回颞叶钩回海马回前部海马回前部杏仁核）杏仁核）嗅中枢嗅中枢解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）嗅中枢病变（一）嗅中枢病变嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维较多的联络纤维 刺激性病灶刺激性病灶 引起幻嗅发作引起幻嗅发作患者常发作性地嗅到特殊患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭皮蛋、烧胶的气味，如臭皮蛋、烧胶皮的气味皮的气味可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤 一、嗅神经（一、嗅神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（三）鼻腔局部病变（三）鼻腔局部病变颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失可导致一侧或两侧嗅觉丧失见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等 往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关导通路无关一、嗅神经（一、嗅神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断二、视神经（二、视神经（）Optic Nerve（距状裂两侧的楔回和舌回）（距状裂两侧的楔回和舌回）外侧膝状体外侧膝状体感光细胞感光细胞双极细胞双极细胞神经节细胞神经节细胞视视网网膜膜视神经视神经（级神经元）级神经元）（级神经元）级神经元）视杆细胞视杆细胞 视锥细胞视锥细胞 视交叉视交叉 视束视束 （级神经元）级神经元）视放射视放射 枕叶视皮质中枢枕叶视皮质中枢内囊后肢内囊后肢 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能视网膜为视觉冲动感受器视网膜为视觉冲动感受器视杆细胞与视锥细胞构成视网膜最深视杆细胞与视锥细胞构成视网膜最深层层视网膜双极细胞通过树突与视杆细胞视网膜双极细胞通过树突与视杆细胞和视锥细胞联络和视锥细胞联络神经节细胞发出轴索、穿过视神经神经节细胞发出轴索、穿过视神经乳头，构成视神经乳头，构成视神经视网膜双极细胞视网膜双极细胞外侧膝状体外侧膝状体视视放放射射视视中中枢枢视视神神经经视交叉视交叉视交叉之后，同侧视视交叉之后，同侧视网膜颞侧半的纤维与网膜颞侧半的纤维与对侧视网膜鼻侧半的对侧视网膜鼻侧半的纤维合成视束纤维合成视束中止于外侧膝状体中止于外侧膝状体第二级神经元第二级神经元神经节细胞神经节细胞1.视神经损害视神经损害 2.视交叉损害视交叉损害 3.视束损害视束损害 4.视辐射损害视辐射损害 5.枕叶视中枢损害枕叶视中枢损害图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损野缺损二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现同侧视力下降或全盲同侧视力下降或全盲 常由视神经本身病变、受压迫常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起或高颅压引起 突然失明突然失明 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 视力障碍及中央部视野缺损视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍由（中心暗点），视力障碍由数小时或数天达高峰数小时或数天达高峰 视神经乳头炎或球后视神经炎视神经乳头炎或球后视神经炎 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）1.视神经损害视神经损害 周边部视野缺损及生理盲周边部视野缺损及生理盲点扩大点扩大 高颅压所致视乳头水肿高颅压所致视乳头水肿 不规则的视野缺损，最终产不规则的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲生视神经萎缩及全盲 视神经压迫性病变视神经压迫性病变 重度周边视野缺损称管状视重度周边视野缺损称管状视野野 癔病和视觉疲劳癔病和视觉疲劳 图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）1.视神经损害视神经损害 视交叉视交叉外侧部病变外侧部病变引起引起同同侧眼鼻侧视野缺损侧眼鼻侧视野缺损（图（图2-24b）见于颈内动脉严重硬化压迫见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部视交叉外侧部视交叉视交叉正中部正中部病变，可出现病变，可出现双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲（图（图2-24c）常见于垂体瘤、颅咽管瘤和常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等其他鞍内肿瘤的压迫等整个视交叉损害，可引起整个视交叉损害，可引起全盲全盲如垂体瘤卒中如垂体瘤卒中图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）2.视交叉损害视交叉损害 一侧视束损害出现一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性双眼对侧视野同向性偏盲偏盲，偏盲侧瞳孔直，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失接对光反射消失常见于颞叶肿瘤向内常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时（图侧压迫时（图2-24d）图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现3.视束损害视束损害 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）视辐射全部受损，出现视辐射全部受损，出现两两眼对侧视野的同向偏盲眼对侧视野的同向偏盲（图（图2-24e）视辐射下部损害，出现两眼视辐射下部损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲对侧视野的同向上象限盲（图（图2-24f）视辐射上部受损，出现两眼视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲对侧视野的同向下象限盲（图（图2-24g）颞叶后部肿瘤或血管病颞叶后部肿瘤或血管病 顶叶肿瘤或血管病顶叶肿瘤或血管病 病变累及内囊后肢病变累及内囊后肢 4.视辐射损害视辐射损害 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现一侧枕叶视皮质中枢局限一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲性病变，可出现对侧象限盲一侧枕叶视中枢完全损害，一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避对光反射存在，有黄斑回避现象（图现象（图2-24h）枕叶视中枢刺激性损害，枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻可使对侧视野出现闪光型幻视视枕叶前部受损引起视觉失枕叶前部受损引起视觉失认认多见于脑梗死、枕叶出血多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等或肿瘤压迫等5.枕叶视中枢损害枕叶视中枢损害 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现 1.视乳头水肿（视乳头水肿（papilledema）二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）（二）视乳头异常（二）视乳头异常 2.视神经萎缩（视神经萎缩（optic atrophy）表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩现视神经萎缩原发性原发性视乳头苍白而视乳头苍白而界限清楚，筛界限清楚，筛板清晰。板清晰。视神经受压视神经受压球后视神经炎球后视神经炎多发性硬化多发性硬化变性疾病变性疾病继发性继发性视乳头苍白，视乳头苍白，边界不清，不边界不清，不能窥见筛板。能窥见筛板。视乳头水肿视乳头水肿视神经乳头炎视神经乳头炎的晚期的晚期表现于表现于表现于表现于二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）（二）视乳头异常（二）视乳头异常 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经（、）图图2-25 眼球运动神经眼球运动神经（一）动眼神经（一）动眼神经（oculomotor nerve）（二）滑车神经（二）滑车神经（trochlear nerve）（三）展神经（三）展神经（abducent nerve）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能.动眼神经动眼神经.滑车神经滑车神经上斜肌上斜肌脚间窝脚间窝(中脑中脑)眶眶 上上 裂裂上直肌上直肌、上睑提肌上睑提肌内、下直肌内、下直肌，下斜肌下斜肌下支下支瞳孔括约肌瞳孔括约肌睫状睫状肌肌.展神经展神经外直肌外直肌 海海 绵绵 窦窦 睫状睫状N节节 前髓帆前髓帆(下丘下方下丘下方)滑车滑车N N核核展展N N核核桥延沟桥延沟(内侧内侧)外侧核外侧核 正中核正中核 E-W核核 动动眼眼N 核核图图2-27 右眼各眼外肌运动方向右眼各眼外肌运动方向图图2-26 动眼神经各亚核示意图动眼神经各亚核示意图三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（1）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹（一）不同部位的眼肌损害（一）不同部位的眼肌损害 1.周围性眼肌麻痹（周围性眼肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia）完全损害时表现为完全损害时表现为上睑下垂上睑下垂，眼球向外下斜，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，向内、向下转动，复视复视，瞳孔散大瞳孔散大，光反射及光反射及调节反射均消失调节反射均消失常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等肿瘤等三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（2）滑车神经麻痹）滑车神经麻痹（3）展神经麻痹）展神经麻痹 单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹 其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视方活动受限，下视时出现复视常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤或糖常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤或糖尿病等尿病等患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视有复视三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断2.核性眼肌麻痹（核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegia）双侧眼球运动障碍双侧眼球运动障碍 动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍 脑干内临近结构的损害脑干内临近结构的损害 展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻痹，同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉痹，同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉神经麻痹和对侧偏瘫神经麻痹和对侧偏瘫 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹 核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害如：动眼神经核亚核多且分散，病变时可仅累及如：动眼神经核亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，称为分离性眼肌麻痹受影响，称为分离性眼肌麻痹 动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，见表见表2-3三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（1）前核间性眼肌麻）前核间性眼肌麻（2）后核间性眼肌麻痹痹）后核间性眼肌麻痹痹（3）一个半综合征）一个半综合征（one and a half syndrome）3.核间性眼肌麻痹（核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia）三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断双眼向对侧注视时，患侧双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震可外展，伴单眼眼震 两眼同侧注视时，患两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常侧眼球内收正常 患侧眼球水平注视时既不能内患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震但有水平眼震 图图2-28 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹 4.核上性眼肌麻痹（核上性眼肌麻痹（uppernuclear ophthalmoplegia）图图2-29 侧视麻痹示意图侧视麻痹示意图 反射性运动仍反射性运动仍保存保存 核上性眼肌麻痹临核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：床上有三个特点：双眼同时受累双眼同时受累 无复视无复视 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 皮质侧视中枢（额中回后部）受损皮质侧视中枢（额中回后部）受损 可引起双眼向病灶对侧共同可引起双眼向病灶对侧共同偏视（如癫痫）偏视（如癫痫）可产生两眼侧视麻痹可产生两眼侧视麻痹 刺激性病灶刺激性病灶 破坏性病灶破坏性病灶 出现双眼向病灶对侧凝视麻出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视（如脑出血）同偏视（如脑出血）（1）水平注视麻痹）水平注视麻痹 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断位于展神经核附近的副外展神经核及旁中线网状位于展神经核附近的副外展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制对侧皮质侧视中枢控制 脑桥侧视中枢受损脑桥侧视中枢受损 此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视向病灶对侧共同偏视三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断帕里诺综合征（帕里诺综合征（Parinaud syndrome）（2）垂直注视麻痹）垂直注视麻痹 上丘上半损害时，双眼向上同向运动不能上丘上半损害时，双眼向上同向运动不能 常见于松果体区肿瘤常见于松果体区肿瘤 动眼危象动眼危象 上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方转向上方上丘下半损害时，可引起两眼向下同向上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍注视障碍 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断一侧外直肌麻痹时一侧外直肌麻痹时 眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧一侧内直肌麻痹时一侧内直肌麻痹时 眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧支配眼球向上运动的眼肌麻痹时支配眼球向上运动的眼肌麻痹时 眼球向下移位，虚像位于实像之上眼球向下移位，虚像位于实像之上支配眼球向下运动的眼肌麻痹时支配眼球向下运动的眼肌麻痹时 眼球向上移位，虚像位于实像之下眼球向上移位，虚像位于实像之下（二）不同眼肌麻痹导致的复视（二）不同眼肌麻痹导致的复视（diplopia）复视成像的规律是：复视成像的规律是：三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断正常直径约正常直径约34mm小于小于2mm为瞳孔缩小为瞳孔缩小大于大于5mm为瞳孔散大为瞳孔散大1.瞳孔的大小瞳孔的大小 图图2-30 眼交感神经径路眼交感神经径路（三）不同部位损害所致的瞳孔改变（三）不同部位损害所致的瞳孔改变 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（1）颈上交感神经径路损害）颈上交感神经径路损害颈上交感神经径路损害常导致瞳孔缩小，见颈上交感神经径路损害常导致瞳孔缩小，见于于Horner综合征综合征如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小双侧瞳孔针尖样缩小，见于，见于脑桥出血、脑室出脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静安眠药中毒血压迫脑干或镇静安眠药中毒等等三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（2）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹 常导致瞳孔散大常导致瞳孔散大由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当面，所以当颞叶钩回疝颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹大而无眼外肌麻痹三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-31 对光反射通路对光反射通路2.光反射径路损害光反射径路损害 光反射径路光反射径路光线光线视网膜视网膜 视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束 上丘臂上丘臂 上丘上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧双侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 传导径路上传导径路上任何一处损害任何一处损害均可引起瞳孔均可引起瞳孔光反射消失和光反射消失和瞳孔散大瞳孔散大 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）（损伤中脑）辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变及中脑病变3.辐辏及调节反射径路损害辐辏及调节反射径路损害 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 4.阿阿-罗瞳孔（罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在反射消失而调节反射存在是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断5.艾迪瞳孔（艾迪瞳孔（Adies pupil）又称强直性瞳孔（又称强直性瞳孔（tonic pupil）多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常间接光反射及调节反射异常 在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大止后瞳孔又缓慢散大 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为压等，称为艾迪综合征（艾迪综合征（Adies syndrome）调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可缓慢恢复缓慢恢复三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断四、三叉神经（四、三叉神经（）Trigeminal Nerve（一）感觉神经纤维：（一）感觉神经纤维：面面部、口腔（舌前部、口腔（舌前23）及头部感觉）及头部感觉 1.眼神经（第眼神经（第1支）支）2.上颌神经（第上颌神经（第2支）支）3.下颌神经（第下颌神经（第3支）支）（二）运动神经纤维：（二）运动神经纤维：咀咀嚼肌的运动嚼肌的运动图图2-32 三叉神经传导径路三叉神经传导径路解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 角膜反射是由三叉神经的角膜反射是由三叉神经的眼神经眼神经与与面神经面神经共同完共同完成的。当三叉神经第成的。当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害时，支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失均可出现角膜反射消失（三）（三）角膜反射角膜反射通路通路 刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核两侧面神经核两侧面神经核面神经面神经眼轮匝肌（出现闭眼反应）眼轮匝肌（出现闭眼反应）四、三叉神经（四、三叉神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）三叉神经周围性损害（一）三叉神经周围性损害 1.三叉神经半月节和三叉神经根的病变三叉神经半月节和三叉神经根的病变 2.三叉神经分支的病变三叉神经分支的病变（二）三叉神经核性损害（二）三叉神经核性损害 1.感觉核感觉核 分离性感觉障碍分离性感觉障碍 痛温觉缺失而触觉和深感痛温觉缺失而触觉和深感 觉存在觉存在 洋葱皮样分布洋葱皮样分布 2.运动核运动核 四、三叉神经（四、三叉神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断五、面神经（五、面神经（）Facial Nerve（一）运动神经：（一）运动神经：面部表情肌运动面部表情肌运动（二）感觉纤维（二）感觉纤维 1.味觉纤维味觉纤维（舌前舌前23味觉味觉）2.一般躯体感觉纤维：一般躯体感觉纤维：内耳、外耳道的感觉内耳、外耳道的感觉（三）副交感神经纤维（三）副交感神经纤维：泪腺、唾液腺的分泌泪腺、唾液腺的分泌解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图图2-33 面神经分支及分布面神经分支及分布 病变在一侧病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束中央前回下部或皮质延髓束临床仅表现为临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额（额肌和眼轮匝肌）肌和眼轮匝肌）不受累不受累，皱眉、皱额和闭眼动皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍作均无障碍（图（图 2-34）。常见于脑血管病等）。常见于脑血管病等（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹五、面神经（五、面神经（）（）（Facial Nerve）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-34 中枢性和周围性面神经麻痹中枢性和周围性面神经麻痹1.面神经管前损害面神经管前损害 （1）面神经核损害）面神经核损害 （2）膝状神经节损害）膝状神经节损害 亨特（亨特（Hunt）综合征）综合征 2.面神经管内损害面神经管内损害 3.茎乳孔以外病变茎乳孔以外病变（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹五、面神经（五、面神经（）（）（Facial Nerve）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-35 面神经各节段示意图面神经各节段示意图 膝状神经节损害膝状神经节损害 周围性面神经麻痹，舌前周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌支受累）；亨特（敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征，）综合征，见于膝状神经节带状疱疹病毒感染见于膝状神经节带状疱疹病毒感染 只表现为周围性面神经麻痹只表现为周围性面神经麻痹表现为周围性面神经麻痹伴有舌前表现为周围性面神经麻痹伴有舌前2/3味觉味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上面神经核损害面神经核损害 周围性面神经麻痹，病变在脑桥。周围性面神经麻痹，病变在脑桥。常见于脑干肿瘤及血管病常见于脑干肿瘤及血管病五、面神经（五、面神经（）（）（Facial Nerve）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断六、六、前庭蜗神经（前庭蜗神经（）Vestibulocochlear Nerve 前庭蜗神经前庭蜗神经(位听神经位听神经)蜗神经蜗神经前庭神经前庭神经传导听觉传导听觉 反射性调节机体的平衡，反射性调节机体的平衡，调节机体对各种加速度的调节机体对各种加速度的反应反应 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图图2-36 蜗神经传导径路蜗神经传导径路双极神经元（双极神经元（级神经元）级神经元）内耳螺旋器（内耳螺旋器（Corti器）毛细胞器）毛细胞 周围突周围突中枢突中枢突 蜗神经蜗神经 蜗神经前后核（蜗神经前后核（级神经元）级神经元）经斜方体经斜方体至对侧至对侧 一部分在同侧上行，一部分在同侧上行，形成外侧丘系形成外侧丘系 四叠体的下丘四叠体的下丘（听反射中枢）（听反射中枢）内侧膝状体内侧膝状体级神经元级神经元颞横回皮质听觉中枢颞横回皮质听觉中枢 听辐射听辐射（二）前庭神经（二）前庭神经（vestibular nerve）图图2-37 前庭神经传导径路前庭神经传导径路椭圆囊、球囊和壶腹椭圆囊、球囊和壶腹 双极细胞（双极细胞（级神经元）级神经元）周围突周围突 中枢突中枢突 前庭神经前庭神经 前庭神经核群（前庭神经核群（级神经元）级神经元）（内侧核、上核和脊髓核）（内侧核、上核和脊髓核）外侧核外侧核绒球小结叶绒球小结叶 前庭脊髓束前庭脊髓束 同侧前角细胞同侧前角细胞 内侧纵束内侧纵束 眼球运动神经核眼球运动神经核上颈髓上颈髓 调节躯体平衡调节躯体平衡 调节眼球及颈肌反射性活动调节眼球及颈肌反射性活动 部分纤维部分纤维眩晕眩晕 眼球震颤眼球震颤 平衡障碍平衡障碍（一）蜗神经（一）蜗神经 听力障碍和耳鸣听力障碍和耳鸣（二）前庭神经（二）前庭神经六、六、前庭蜗神经（前庭蜗神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断七、舌咽、迷走神经七、舌咽、迷走神经（、）1.感觉神经感觉神经 特殊内脏感觉纤维特殊内脏感觉纤维：舌后舌后13味觉；味觉；一般内脏感觉纤维：一般内脏感觉纤维：舌后舌后13感觉；感觉；一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维 图图2-38 舌咽神经的分支和分布舌咽神经的分支和分布（一）舌咽神经（一）舌咽神经 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能2.特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维 3.副交感纤维副交感纤维 起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成迷走神经共同完成吞咽动作吞咽动作 起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腮腺，司腮腺分泌腺分泌 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能迷走神经是迷走神经是行程最长、行程最长、分布范围最广的脑神分布范围最广的脑神经经1.感觉纤维感觉纤维 一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维 一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维 2.特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维 3.副交感纤维副交感纤维 图图2-39 迷走神经的分支及分布迷走神经的分支及分布（二）（二）迷走神经迷走神经 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）舌咽、迷走神经共同损伤（一）舌咽、迷走神经共同损伤 真性球麻痹真性球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）舌咽、迷走神经单独受损（二）舌咽、迷走神经单独受损 咽部感觉减退或丧失咽部感觉减退或丧失咽反射消失咽反射消失舌后舌后1/3味觉丧失味觉丧失咽肌轻度瘫痪咽肌轻度瘫痪声音嘶哑声音嘶哑构音障碍构音障碍软腭不能提升软腭不能提升吞咽困难吞咽困难咳嗽无力咳嗽无力心动过速心动过速舌咽神经麻痹舌咽神经麻痹 迷走神经麻痹迷走神经麻痹 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断八、副神经（八、副神经（）Accessory Nerve 为运动神经包括为运动神经包括躯体运动躯体运动特殊内脏运动特殊内脏运动由延髓支和脊髓支两部分组成由延髓支和脊髓支两部分组成解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图图2-40 副神经的分支及分布副神经的分支及分布（一）一侧副神经核或其神经损害（一）一侧副神经核或其神经损害 同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力不能，患侧肩下垂并耸肩无力（二）双侧副神经核或其神经损害（二）双侧副神经核或其神经损害 双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，直立困难，双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头多呈后仰位，仰卧位时不能抬头八、副神经（八、副神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断九、舌下神经（九、舌下神经（）Hypoglossal Nerve 舌下神经只受对侧皮质脑干束支配舌下神经只受对侧皮质脑干束支配 为躯体运动神经，支配舌肌运动为躯体运动神经，支配舌肌运动解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能常见于脑血管病等常见于脑血管病等（一）舌下神经核上性病变（一）舌下神经核上性病变一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧若一侧颏舌肌肌力减弱，则健侧肌运动将舌推向若一侧颏舌肌肌力减弱，则健侧肌运动将舌推向偏瘫侧，无舌肌萎缩及肌束颤动，称中枢性舌下偏瘫侧，无舌肌萎缩及肌束颤动，称中枢性舌下神经麻痹神经麻痹 九、舌下神经（九、舌下神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩舌下神经核的病变可伴有肌束颤动，见于肌萎缩侧舌下神经核的病变可伴有肌束颤动，见于肌萎缩侧索硬化或延髓空洞症等索硬化或延髓空洞症等（二）舌下神经及核性病变（二）舌下神经及核性病变 九、舌下神经（九、舌下神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断第四节第四节 周围神经周围神经 周围神经系统（周围神经系统（peripheral nerve）脑神经（脑神经（cranial nerves）脊神经（脊神经（spinal nerves）躯体神经（躯体神经（somatic nerves）内脏神经（内脏神经（visceral nerves）第四节第四节 周围神经周围神经 概概 述述 一、脊神经一、脊神经31对脊神经可分为对脊神经可分为5部分：部分：8对颈神经对颈神经 12对胸神经对胸神经 5对腰神经对腰神经 5对骶神经对骶神经 1对尾神经对尾神经 脊神经在皮肤的阶段性分布：脊神经在皮肤的阶段性分布：胸胸2分布于胸骨角水平分布于胸骨角水平 胸胸4分布于乳头平面分布于乳头平面 胸胸6分布于剑突水平分布于剑突水平 胸胸8分布于肋弓下缘分布于肋弓下缘 胸胸10分布于脐水平分布于脐水平 胸胸12和腰和腰1分布于腹股沟水平分布于腹股沟水平解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图图2-41脊神经在皮肤的节段性分布脊神经在皮肤的节段性分布 肌束震颤肌束震颤 肌痉挛肌痉挛 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛（一）脊神经病变导致的运动障碍（一）脊神经病变导致的运动障碍 1.刺激性症刺激性症 状状 肌力减弱或丧失肌力减弱或丧失 肌萎缩肌萎缩 2.麻痹性症状麻痹性症状 一、脊神经一、脊神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）脊神经病变导致的感觉障碍（二）脊神经病变导致的感觉障碍 脊神经病变可出现分布区内的感觉障碍脊神经病变可出现分布区内的感觉障碍 后根损害为节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛后根损害为节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛 神经丛和神经干损害为分布区的感觉障碍，常伴神经丛和神经干损害为分布区的感觉障碍，常伴有疼痛、下运动神经元瘫痪和自主神经功能障碍有疼痛、下运动神经元瘫痪和自主神经功能障碍 神经末梢损害为四肢远端对称分布的手套神经末梢损害为四肢远端对称分布的手套-袜套样袜套样感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍 一、脊神经一、脊神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（三）脊神经病变导致的反射变化（三）脊神经病变导致的反射变化 可出现浅反射及深反射减弱或消失可出现浅反射及深反射减弱或消失腱反射消失为神经病的早期表现，尤以踝反射腱反射消失为神经病的早期表现，尤以踝反射丧失为最常见丧失为最常见在主要损伤小纤维的神经病可至后期才出现腱在主要损伤小纤维的神经病可至后期才出现腱反射消失反射消失一、脊神经一、脊神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（四）脊神经病变导致的自主神经障碍（四）脊神经病变导致的自主神经障碍 可出现多汗或无汗、粘膜苍白或发绀、皮温降低、可出现多汗或无汗、粘膜苍白或发绀、皮温降低、皮肤水肿、皮下组织萎缩、角化过度、色素沉着、皮肤水肿、皮下组织萎缩、角化过度、色素沉着、皮肤溃疡、毛发脱落、指甲光泽消失、甲质变脆、皮肤溃疡、毛发脱落、指甲光泽消失、甲质变脆、突起增厚及关节肿大突起增厚及关节肿大其他可有性功能障碍、膀胱直肠功能障碍、其他可有性功能障碍、膀胱直肠功能障碍、直立性低血压及泪腺分泌减少等直立性低血压及泪腺分泌减少等自主神经症状在病程较长或慢性多发性周围神自主神经症状在病程较长或慢性多发性周围神经病中较为常见，如遗传性神经病或糖尿病性神经病中较为常见，如遗传性神经病或糖尿病性神经病经病一、脊神经一、脊神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（五）脊神经病变导致的其他症状（五）脊神经病变导致的其他症状 动作性震颤动作性震颤 周围神经肿大周围神经肿大 畸形畸形 营养障碍营养障碍 见于某些多发性神经病见于某些多发性神经病 见于麻风、神经纤维瘤、雪旺细胞瘤、遗传性见于麻风、神经纤维瘤、雪旺细胞瘤、遗传性及慢性脱髓鞘性神经病及慢性脱髓鞘性神经病 出现马蹄足、爪形手和脊柱侧弯等出现马蹄足、爪形手和脊柱侧弯等 可出现手指或足趾无痛性缺失或溃疡，常见可出现手指或足趾无痛性缺失或溃疡，常见于遗传性感觉性神经病，可出现于遗传性感觉性神经病，可出现Charcot关节关节 一、脊神经一、脊神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断二、自主神经二、自主神经自主神经支配内脏器官（消化道、心血管、呼自主神经支配内脏器官（消化道、心血管、呼吸道及膀胱等）及内分泌腺