江苏省手术分级管理规范论述样本.doc

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江苏省手术分级管理规范（）
　　为加强各级、各类医疗机构和医师手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，依据《医疗技术临床应用管理措施》，结合医院分级管理要求，制订本规范。
　　本规范适适用于全省范围内取得卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》机构。
　　一、手术分级
　　依据手术风险性、复杂性和技术难易程度不一样，手术分为四级（包含介入、腔镜等多种微创手术）：
　　（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低一般手术。
　　（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度通常，有一定技术难度手术。
　　（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大手术。
　　（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大重大手术。
　　手术分级目录由省卫生厅另行下发。
　　二、医疗机构手术等级范围
　　各级各类医疗机构手术等级范围必需和其功效和任务相适应，含有开展手术所必需能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理手术项目应符合相关要求。
　　（一）三级医院：三级医院是向含有多个地域区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并负担对应高等医学院校教学和科研任务区域性医疗机构；是省或全国医疗、教学、科研、预防相结合技术中心，是国家高层次医疗机构，可开展各级手术，但应侧重开展三、四级手术，并加强围手术期管理，切实提升手术技术水平，确保医疗质量和安全。
　　（二）二级医院：二级医院是向含有多个小区地域提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并负担一定教学和科研任务地域性医疗机构，完成一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注意质量水平提升，并重视围手术期准备和处理。有条件二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。
　　（三）一级医院（乡镇卫生院和由一、二级医院转型小区卫生服务中心）：是向一个小区提供基础医疗、预防、保健和康复服务基层医疗机构，完成一级手术，并应注意其质量水平提升；一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门（以下简称“登记机关”）审核同意，可开展部分二级手术。
　　（四）未明确等级医院和其它医疗机构手术等级范围，由登记机关在其手术等级审核权限范围内确定。登记机关无权确定医疗机构手术等级范围，应报请上一级卫生行政部门审核确定。
　　（五）专科医院手术等级范围由省辖市卫生行政主管部门依据其等级、功效、任务合适调整并审核确定。
　　三、手术医师分级
　　手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。依据手术医师取得对应卫生专业技术职务任职资格、受聘专业技术职务、从事相关专业年限，手术医师分级以下：
　　（一）住院医师
　　1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。
　　2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。
　　（二）主治医师
　　1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
　　2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
　　（三）副主任医师
　　1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
　　2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
　　（四）主任医师
　　四、各级医师手术权限
　　依据“医师服从医疗机构”标准，医疗机构应在本规范限定或卫生行政部门核定手术等级范围内，依据对含有不一样专业技术职务任职资格医师开展不一样等级手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予对应手术权限。
　　（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
　　（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
　　（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
　　（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，合适开展部分四级手术。
　　（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
　　（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可依据实际情况单独完成部分四级手术、新开展手术和经省级以上卫生行政部门同意临床试验、研究性手术。
　　（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新手术，或经省级以上卫生行政部门同意重大临床试验、研究性手术。
　　五、手术审批管理
　　医疗机构应建立严格手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：
　　(一)常规手术审批
　　1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。
　　2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
　　3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门立案。
　　4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门立案。
　　(二)特殊手术审批
　　1、凡属下列情形之一可视作特殊手术：
　　（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包含高级干部、著名教授、学者、著名人士及民主党派责任人等；
　　（2）多种原因造成毁容或致残；
　　（3）包含法律风险，可能引发司法纠纷；
　　（4）同一病人二十四小时内需再次手术；
　　（5）高风险手术；
　　（6）邀请外院医师参与手术者；
　　（7）人体器官移植手术；
　　（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展手术；
　　（9）重大新手术和临床试验、研究性手术；
　　（10）卫生部和省卫生厅有其它特殊技术准入要求。
　　2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
　　3、第（4）种情形特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经同意同意后先行手术，术毕二十四小时内补办手续。
　　4、第（8）种情形特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关立案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
　　5、第（9）种情形特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大包含生命安全和社会环境项目还需按要求上报国家相关部门批复。
　　（三）在《医师执业证书》注册地点外开展手术，需按《执业医师法》相关要求或《医师外出会诊管理暂行要求》要求实施。外藉医师执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理措施》相关要求实施。
　　（四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应该机立断，争分夺秒主动抢救，并立即向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
　　（五）手术审批、通知等实施信息化管理医疗机构，应采取电子署名；未实施电子署名，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，根据审批、通知程序要求推行对应手写署名手续。
　　六、手术等级范围及手术权限管理
　　（一）省卫生厅负责全省医疗机构和医师手术管理工作。省辖市卫生行政部门负责所辖范围内医疗机构和医师手术管理，可审核、认定各级手术；县（市、区）级卫生行政部门负责其执业登记医疗机构和医师手术管理，审核、认定二级及二级以下手术等级范围。
　　省级以上卫生行政部门有特殊准入要求手术、项目，从其要求实施。
　　（二）各医疗机构、各级医师须严格实施“手术等级范围”和“手术权限”要求。
　　（三）医疗机构开展要求手术等级范围外手术，必需对手术科室、麻醉科及需要技术支持相关科室专业技术人员结构和操作能力、技术水平、设施设备条件、管理制度、操作规范、突发事件应急处理和抢救预案等进行综合考评，综合考评合格，报请登记机关审核同意后方可开展。登记机关无权确定医疗机构手术等级范围，应报请上一级卫生行政部门审核确定。
　　（四）医疗机构超手术等级范围手术审批按以下要求实施：
　　1、申请程序：由手术科室提出申请，医疗机构内部进行综合考评，经医疗机构学术委员会讨论同意后，上报登记机关审核。
　　2、医疗机构提出超范围手术申请时需提供以下材料：
　　（1）《医疗机构执业许可证》原件和复印件；
　　（2）开展新手术可行性论证汇报；
　　（3）医院手术科室麻醉科及ICU等所需技术支持相关科室专业技术人员学历、专业技术职务、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考评情况；
　　（4）手术操作规程、规范；
　　（5）相关专业技术人员进修、培训、学习情况；
　　（6）是否有上级指导医师，上级指导医师专业技术职务、开展相关手术年限和手术例数、诊疗效果等情况；
　　（7）手术质量、安全管理制度；手术、麻醉等意外防范方法和应急抢救预案等；
　　（8）近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；
　　（9）其它需要补充说明资料。
　　3、登记机关在接到申请后组织教授进行资料审核、现场考察、评审验收，并在20个工作日内给予书面回复。二级医院新开展四级手术，需经县（市、区）卫生行政部门初审后报各省辖市卫生行政部门审核、认定。
　　（五）在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术等级范围开展手术，应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关同意后进行，术毕一周内补办书面手续。
　　（六）除第（五）项情形外，医师不得超出其手术权限开展手术。
　　七、监督管理
　　（一）明确各级医院、各级医师手术等级范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益有效方法，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必需严格遵照实施。
　　（二）各级卫生行政部门应加强对医疗机构手术等级范围执业医师手术权限及手术质量和安全监督管理。
　　（三）各医疗机构未按本规范实施，一经查实，各级卫生行政部门应责令其更正；造成严重后果，应依法追究医疗机构关键责任人和直接责任人责任。
　　（四）医疗机构和执业医师在实施手术诊疗活动中违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规，根据相关法律、法规处罚。
　　（五）对连续两年发生两起以上（或十二个月内发生两起以上）手术安全事件，虽未组成医疗事故执业医师，医疗机构应酌情给在原手术权限上降一级实施、取消其手术资格并离岗培训十二个月处理；对不宜从事外科专业，应劝其调整专业。处理情况应在处理结束后一周内报登记机关立案。如重新恢复手术等级，须经医疗机构和登记机关考评后认定。