ICU医疗护理常见病医疗护理常规PPT培训课件.ppt

ICUICU医疗护理常见医疗护理常见病医疗护理常规病医疗护理常规主要内容v1.收治范围v2.ICU护理常规v3.ICU常见疾病护理常规一、收治范围1.1.各种复杂大手术后病人，尤其术前有合并症或术中各种复杂大手术后病人，尤其术前有合并症或术中生命体征不稳定者生命体征不稳定者 如肝肾移植术后、心脏外科及颅脑后如肝肾移植术后、心脏外科及颅脑后；2.2.各种原因急性呼衰或慢性呼衰急性发作或其他需要各种原因急性呼衰或慢性呼衰急性发作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人；呼吸管理和呼吸支持的病人；3.3.各种类型的休克；各种类型的休克；4.4.心功能不全或有严重心律紊乱；心功能不全或有严重心律紊乱；5.5.严重复合性创伤；严重复合性创伤；6.6.器官移植术后；器官移植术后；7.7.经治疗可望恢复的经治疗可望恢复的MODSMODS患者；患者；一、收治范围8.8.某些意外灾害性疾病，如各种中毒、溺水、触电等；某些意外灾害性疾病，如各种中毒、溺水、触电等；9.9.各种原因心跳呼吸骤停，心肺复苏后需要进一步生各种原因心跳呼吸骤停，心肺复苏后需要进一步生命支持；命支持；10.10.各种类型中毒病人；各种类型中毒病人；11.11.高危孕产妇、产后严重并发症高危孕产妇、产后严重并发症(如羊水栓塞、产后如羊水栓塞、产后大出血等大出血等)；12.12.各种代谢性疾病危重者；各种代谢性疾病危重者；13.13.严重感染、败血症、感染性休克等生命体征不稳定严重感染、败血症、感染性休克等生命体征不稳定者；者；14.14.严重营养及水、电解质及代谢严重失衡者；严重营养及水、电解质及代谢严重失衡者；15.15.各类急性脑功能障碍危重期；各类急性脑功能障碍危重期；二、ICU护理常规 u1 1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22242224，湿度在，湿度在 50%60%50%60%之间；定期消毒环境，减少环境对之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。病人的不良刺激。u2 2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安 以备抢救后查以备抢救后查对。对。u3 3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作u4 4、持续、持续2424小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。常情况，应及时报告医生。u5 5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。9 9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。1010、及时准确记录危重患者护理记录单。、及时准确记录危重患者护理记录单。1111、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。焦虑恐惧情绪。1212、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。二、ICU护理常规 u6 6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。u7 7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。畅，观察并记录引流液的量及性状。u8 8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。u9 9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。u1010、及时准确记录危重患者护理记录单。、及时准确记录危重患者护理记录单。u1111、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。绪。u1212、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。特殊监护及治疗时按各常规护理执行。三、ICU 常见疾病护理常规 昏迷病人的护理常规昏迷病人的护理常规 昏昏迷迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。按程度分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷表现为意识丧失、大小便失禁，常有躁动、谵妄等。吞咽、咳嗽、闭睑、瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。深昏迷时意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅、快、慢或不均匀。（一）观察要点 1严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。2 2评估评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生度，发现变化立即报告医生。3 3观察患者水、电解质的平衡，记录观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，出入量，为指导补液提供依据。为指导补液提供依据。4 4注意检查患者粪便，观察有无潜在反应。注意检查患者粪便，观察有无潜在反应。（二）护理措施1 1、绝绝对对卧卧床床休休息息，取取侧侧卧卧位位头头偏偏向向一一侧侧。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，及及时时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。2 2、保保证证患患者者足足够够的的营营养养和和水水分分，鼻鼻饲饲高高热热量量、高高蛋蛋白白质质、高高维维生生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。3 3、保保持持肢肢体体功功能能位位，定定期期给给予予肢肢体体被被动动活活动动与与按按摩摩，预预防防手手足足挛挛缩、变形及神经麻痹。缩、变形及神经麻痹。4 4、密密切切观观察察病病情情，专专人人守守护护，详详细细记记录录体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、瞳瞳孔孔大大小小、对对光光反反射射变变化化，注注意意观观察察有有无无呕呕吐吐、惊惊厥厥、脑脑膜膜刺刺激激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救治疗。征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救治疗。5 5、做做好好皮皮肤肤护护理理，预预防防压压疮疮。每每2 2小小时时翻翻身身1 1次次，受受压压的的骨骨突突处处垫垫以以海海绵绵或或气气圈圈，用用50%50%酒酒精精按按摩摩骨骨突突处处，2 2次次天天。及及时时更更换换尿尿布布、尿垫，男患者可以用尿壶接尿，保持床褥干燥、平整、皮肤清洁。尿垫，男患者可以用尿壶接尿，保持床褥干燥、平整、皮肤清洁。（二）护理措施 6 6、保保持持大大小小便便通通畅畅，3 3天天无无大大便便者者给给予予灌灌肠肠或或泻泻药药通通便便。有有尿尿潴潴留留者者定定时时用用手手轻轻压压膀膀胱胱区区使使尿尿排排出出，必必要要时时放放置置尿尿管管，尿尿管管定定时时更换，观察尿量、尿色，防止泌尿系感染。更换，观察尿量、尿色，防止泌尿系感染。7 7、做做好好口口腔腔护护理理，每每日日清清洁洁口口腔腔2 23 3次次，口口唇唇涂涂以以甘甘油油防防裂裂。活活动牙齿及早拔除，以防脱落造成意外。动牙齿及早拔除，以防脱落造成意外。8 8、保保护护眼眼睛睛，防防止止感感染染，每每日日用用0.25%0.25%氯氯霉霉素素眼眼药药水水滴滴眼眼，眼眼睑睑不能闭合者，用凡士林油纱布覆盖。不能闭合者，用凡士林油纱布覆盖。9 9、加加强强防防护护，惊惊厥厥时时用用牙牙垫垫或或压压舌舌扳扳(包包有有纱纱布布)将将上上下下牙牙齿齿隔隔开开，以以防防舌舌咬咬伤伤。有有躁躁动动时时，适适当当约约束束，防防止止坠坠床床。使使用用热热水水袋袋时时，水温勿超过水温勿超过5050，以免烫伤。，以免烫伤。1010、保保持持肢肢体体功功能能位位，适适时时做做肢肢体体被被动动运运动动，防防止止肌肌肉肉萎萎缩缩，以以免影响日后功能。免影响日后功能。1111、详详细细记记录录出出入入量量，防防止止水水及及电电解解质质紊紊乱乱，认认真真交交接接班班，严严格格按要求做好各项工作。按要求做好各项工作。(三）健康教育健康教育健康教育心理护理心理护理心理护理心理护理:鼓励患者鼓励患者鼓励患者鼓励患者肢体被动活动与按摩肢体被动活动与按摩肢体被动活动与按摩肢体被动活动与按摩 指导家属对患者进指导家属对患者进指导家属对患者进指导家属对患者进行意识恢复训练行意识恢复训练行意识恢复训练行意识恢复训练危重患者基础护理常规 （一一）密密切切观观察察生生命命体体征征、意意识识状状态态，做做好好详详细细记记录录。对对体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压等等生生命命体体征征进进行行动动态态观观察察，每每15301530分分钟钟监监测测一一次次；同同时时还还要要加加强强心心电电监监护护、中中心心静静脉脉压压及及末末梢梢循循环环的的观观察察，根根据据生生命命体体征征的的变变化化、心心电电监监护护的的情情况况、中中心心静静脉脉压压的的数数值值及及末末梢梢循循环环的的好好坏坏程程度度及及时时采采取取必必要要的的措措施施。对对心心脏脏骤骤停停的的病病人人采采取取心、肺、脑复苏的手段。心、肺、脑复苏的手段。危重患者基础护理常规 （二二）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅。昏昏迷迷病病人人常常因因咳咳嗽嗽、吞吞咽咽反反射射减减弱弱或或消消失失，呼呼吸吸道道分分泌泌物物及及唾唾液液等等积积聚聚喉喉头头，而而引引起起呼呼吸吸困困难难甚甚至至窒窒息息，故故应应使使病病人人头头偏偏向向一一边边，及时吸出呼吸道分泌物。及时吸出呼吸道分泌物。危重患者基础护理常规 （三）加强生活护理，预防并发症。（三）加强生活护理，预防并发症。1 1、重重视视营营养养和和水水分分的的补补充充，对对不不能能进进食食者者，可可经经胃胃肠肠外外给给予予静静脉脉高高营养支持。对水分损失较多的病人，应补充足够的水分。营养支持。对水分损失较多的病人，应补充足够的水分。2 2、做做好好口口腔腔护护理理，保保持持口口腔腔清清洁洁，用用生生理理盐盐水水或或朵朵贝贝尔尔氏氏液液，即即复复方方硼硼沙沙溶溶液液，擦擦洗洗口口腔腔以以防防止止感感染染，每每日日至至少少擦擦洗洗两两次次或或在在每每次次进进食食后后擦擦洗洗。做做好好皮皮肤肤护护理理，预预防防发发生生压压疮疮。要要常常翻翻身身，对对身身体体受受压压部部位位要要用用50%50%酒酒精精或或滑滑石石粉粉按按摩摩，或或用用气气圈圈、棉棉圈圈垫垫起起，床床单单保保持持平整、干燥、无褶皱、无渣屑。平整、干燥、无褶皱、无渣屑。3 3、预预防防肺肺部部并并发发症症。长长期期卧卧床床的的病病人人容容易易发发生生坠坠积积性性肺肺炎炎，因因此此要要协助病人经常变换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。协助病人经常变换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。4 4、长长期期卧卧床床的的病病人人由由于于活活动动少少，肌肌肉肉容容易易萎萎缩缩，应应经经常常协协助助病病人人行行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。危重患者基础护理常规 5 5、眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。、眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。6 6、保保持持大大小小便便通通畅畅，如如有有异异常常及及时时处处理理。有有尿尿潴潴留留者者可可按按摩摩下下腹腹部部或或让让病病人人听听流流水水声声以以协协助助排排尿尿，必必要要时时可可进进行行导导尿尿。大大便便秘秘结结的的病病人人可给开塞露或灌肠，必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。可给开塞露或灌肠，必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。7 7、注注意意安安全全。对对意意识识丧丧失失、谵谵妄妄、躁躁动动的的病病人人使使用用保保护护具具防防止止摔摔伤伤，必要时设专人护理。必要时设专人护理。8 8、保保持持引引流流管管通通畅畅。危危重重病病人人身身上上有有时时可可有有多多种种引引流流管管，如如导导尿尿管管、胃胃肠肠减减压压管管、伤伤口口引引流流管管等等，应应给给予予妥妥善善固固定定，安安全全放放置置，发发挥挥其其应有的效能。应有的效能。9 9、做做好好心心理理护护理理。要要了了解解危危重重病病人人复复杂杂的的心心理理特特点点，根根据据具具体体情情况况，给予及时的、安全、有效的整体护理，满足其身心需要。给予及时的、安全、有效的整体护理，满足其身心需要。休克的护理常规观察要点观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至80mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。休克的护理常规护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、必要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。呼吸衰竭疾病的护理常规观察要点观察要点观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。注意观察有无肺性脑病症状及休克。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。呼吸衰竭疾病的护理常规护理措施护理措施1 1、饮饮食食护护理理：鼓鼓励励患患者者多多进进高高蛋蛋白白、高高维维生生素素食食物物（不不能能自自行行进进食食者予以鼻饲饮食）。者予以鼻饲饮食）。2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅（1 1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2 2）危危重重患患者者每每2 23h3h翻翻身身拍拍背背一一次次，帮帮助助排排痰痰。如如建建立立人人工工气气道道患患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。（3 3）神志清醒者可做雾化吸入，每日）神志清醒者可做雾化吸入，每日2 23 3次，每次次，每次101020min20min。3 3、合合理理用用氧氧：对对型型呼呼吸吸衰衰竭竭病病人人应应给给予予低低浓浓度度（25252929）、低低流流量量（1 12L/min2L/min）鼻鼻导导管管持持续续吸吸氧氧。如如配配合合使使用用呼呼吸吸机机和和呼呼吸吸中中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。呼吸衰竭疾病的护理常规4 4、危危重重患患者者或或使使用用机机械械通通气气者者应应做做好好特特护护记记录录，并并保保持持床床单单位位平平整整、干燥，预防发生褥疮。干燥，预防发生褥疮。5 5、使使用用鼻鼻罩罩或或口口鼻鼻面面罩罩加加压压辅辅助助机机械械通通气气者者，做做好好该该项项护护理理有有关关事事项。项。6 6、病病情情危危重重患患者者建建立立人人工工气气道道（气气管管插插管管或或气气管管切切开开）应应按按人人工工气气道护理要求。道护理要求。7 7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8 8、用药护理、用药护理（1 1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。（2 2）遵遵医医嘱嘱使使用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，必必须须保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅。注注意意观观察察用用药药后后反反应应，以以防防药药物物过过量量；对对烦烦躁躁不不安安、夜夜间间失失眠眠病病人人，慎慎用用镇镇静静剂剂，以防引起呼吸抑制。以防引起呼吸抑制。心力衰竭疾病的护理常规观察要点观察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。心力衰竭疾病的护理常规护理措施护理措施1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、氧疗：持续吸氧34L/min，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68 L/min），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟2030滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。4、用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力、心力衰竭疾病的护理常规反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压变化。5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。7、饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。急性肾衰竭疾病的护理常规观察要点观察要点观察患者尿量情况。观察患者水肿情况、血压变化情况。观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。急性肾衰竭疾病的护理常规护理措施护理措施1、绝对卧床休息。2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。6、注意皮肤及口腔护理。7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。