护理工作流程.doc

护理工作流程2013年7月修订临朐县人民医院护理工作流程目录1 患者入院护理流程 2 患者出院护理流程 3 患者转科护理流程 4 ICU危重患者转入、转出护理流程5. 急诊科与病区患者交接流程 6.手术室与手术科室交接流程 7.患者入院健康教育指导流程 8.患者住院期间健康教育指导流程 9.患者出院健康教育指导流程 10.患者卫生处置流程 11.执行长期医嘱流程 12.执行临时医嘱流程 13.紧急情况下口头医嘱执行流程 14.患者术前护理工作流程 15.术后患者护理流程 16. 介入患者术前护理工作流程 17.介入患者术后护理工作流程 18.患者床位调换工作流程 19.患者特殊检查前后护理流程 20.输血护理工作流程 21.患者输液护理工作流程 22.抗肿瘤药物配置工作流程 23.输血反应应急流程 24.心电图机使用操作流程 25.监护仪操作流程 26.注射泵操作流程 27.输液泵操作流程 28.呼吸机操作流程 29.电动吸引器操作流程 30.抢救车管理操作流程 31.危重病人护理工作流程 32.基础护理工作流程 患者入院护理流程医生开具住院通知单 普通患者 门诊急症或急诊患者患者或家属持住院通知单 电话通知病房 急诊重症患者医护员陪护到住院处办理手续 办理住院手续 主班护士接待患者，安排床位 通知医生 通知责任护士 入科介绍 测量生命体征 卫生处置 执行医嘱 患者出院护理流程 医生下达出院医嘱 责任护士注销各种执行单与床头牌及标识主班护士遵医嘱终止医嘱并核实费用 领取出院带药，并进行用药指导出院指导发放满意度调查表办理出院手续整理病历患者结账责任护士送患 者出院终末处理患者转科护理流程 医生开出转科医嘱并终止原医嘱主班护士核实收费项目 责任护士告知患者和家属相关注意事项清退剩余用药 主班护士整理、检查病历 责任护士携带病历及患者用物，将患者送至转入病房责任护士与转入科室护士交接病情、病历、药物、相关护理文书等双方于交接单上确认签字，并妥善保管 主班护士登记转科患者登记本并按新入院患者办理相关手续ICU危重患者转入、转出护理流程手术患者：麻醉科医生或手术医生通知患者转入手术患者：麻醉科医生或手术医生通知患者转入通知病房患者：相关科室送会诊单到ICU，ICU医生经会诊后决定转入 准备护士长根据患者实际情况安排班次及床位，夜班由责任护士负责责任护士负责接诊患者做好床位及用物准备 监护仪器及各种管道的连接初次测量生命体征接收同手术医生、麻醉科医生或原科室医生、护士交接并签字字记录ICU监护记录单 责任护士进行生命体征监测并记录，医生根据病情开具医嘱监护 值班护士处理医嘱，责任护士及时、准确给药执行医嘱 转出 患者病情平稳转回原科室ICU医生通知原科室医生会诊 主班护士完成医疗文书的处理责任护士整理患者、准备转出用物责任护士与ICU医生共同转运患者回原科室并交接签字 急诊科与病区患者交接流程1. 核对住院证上相关信息，联系相关科室，告知患者情况（包括姓名、性别、年龄）2. 危重患者需要稳定后方可转入病区3. 向患者/家属说明住院的原因，取得患者/家属配合，必要时签字1. 协助病区护士将患者安全搬运至病床上，取舒适体位，保持各管道通畅，妥善固定。2. 详细交接：患者情况，：包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况。患者急诊病历、住院手续。贵重物品及特殊用物。交接无误后，双方在交接单上签字与病区护士交接1. 一般急诊患者由医院专人护送2. 危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察患者病情变化，确保安全转运安全转送患者至病区1. 协助办理住院手续2. 严密观察病情，转科前再次检查瞳孔、生命体征，管路是否畅通、固定，做好详细记录3. 选择符合安全标准的运转工具，携带转运途中必备的药品和抢救仪器完善各项准备确定住院 手术室与手术科室交接流程 患者从病区至手术室交接流程核对手术医嘱，落实术前准备1. 共同核对患者基本信息（病室、床号、姓名、性别年龄、诊断等）及腕带标识2. 核对患者手术名称、手术部位（标识）及手术时间3. 交接前准备情况：合血单、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等4. 交接带入手术室的物品、药物5. 交接无误后，双方在交接单上签名病区护士与手术室人员交接1. 主班护士核对手术医嘱，通知责任护士2. 责任护士协助患者完成术前检查，交代患者术前准备，包括禁食、禁饮、穿病员服，义齿、金属、贵重物品不得带入手术室等3. 遵医嘱完善药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等4. 完善患者手术前护理记录2.患者从手术室至病区交接流程1.与病区护士共同核对患者信息2.与病区护士详细交接患者情况：手术方式、引流管、伤口敷料、输液（血）、尿量、出血量、皮肤情况及所携带的特殊物品和药品3.交接无误后，双方在交接单上签名准确交接1. 遵医嘱携带抢救设施，注意保暖2. 麻醉医师与手术医师共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有无发绀等情况3. 护送患者时注意安全防护，将患者头偏向一侧，防止呕吐误吸。4. 协助病区护士将患者安全搬运至病床安全转运1. 检查液体输注情况，输液部位有无肿胀、输液是否通畅2. 检查患者全身皮肤：有无压疮及电刀烫伤、有无肢体活动功能障碍3. 检查术后引流管：引流管固定是否牢靠、引流是否通畅，仔细观察引流液的性质及量4. 检查伤口敷料是否干燥、固定5. 特殊患者提前通知病区做好相关准备6. 转运工具符合安全标准转出前准备 患者入院健康教育流程患者入住病房主班护士热情接待患者安排床位 通知医生通知责任护士，送患者至病房 责任护士主动进行自我介绍（热情接待患者）评估患者，并针对性地进行入科介绍 评估患者基本情况介绍相关疾病填写“住院患者护理计划/健康教育单”评估健康教育效果 患者住院期间健康教育流程 责任护士对患者进行评估评估程序：病情、疾病知识的掌握和接受能力根据评估情况制定健康教育计划(治疗、护理、围手术期、特检)填写“住院患者护理计划/健康教育单”落实健康教育计划评估健康教育效果根据评估结果强化指导患者出院健康教育流程 患者康复期 责任护士根据患者情况进行康复期健康教育 医生通知出院责任护士评估患者需求讲解办理出院手续步骤评估康复期健康教育效果进行出院带药、复查及疾病保健、预防知识的强化指导患者卫生处置流程 患者入院普通患者 危重患者 责任护士将 责任护士 患者带至床旁， 评估患者病情及自理能力 完成卫生处置 协助完成卫生处置 若因病情危重当班不能完成 需严格交接班 爱护体贴患者，保护患者隐私定期评估患者，保持患者清洁舒适 执行长期医嘱流程 医生开具长期医嘱（下达电子医嘱或纸质医嘱发送/交给护士） 主班护士确认医嘱，打印或抄写治疗处置单并在医嘱单上签字 治疗班护士责任护士执行医嘱 将执行单签字后保存执行临时医嘱流程将执行单签字后保存主班护士打印或抄写临时医嘱执行单临时医嘱单上责任护士签名治疗班护士责任护士执行医嘱医生开具临时医嘱紧急情况下口头医嘱执行流程抢救时，医生下达口头医嘱 护士复述医嘱医生确认后 准备药物 两人核对执行医嘱，并记录用药，保留空安瓿抢救结束后，监督医生及时补记医嘱两人核对空安瓿、医嘱及用药记录执行者于医嘱单签字 患者术前护理流程医生开具手术医嘱 值班护士接到手术通知通知责任护士进行术前准备术前一日病房责任护士 手术室护士卫生处置、备皮、药物过敏试验、 根据术前访视制度 交待术前术后注意事项、 到病房访视患者 进行心理疏导及相应专科准备 手术当日责任护士做好相关术前准备 责任护士与手术室人员核对患者信息，交接病历、物品、药物 填写手术/介入患者交接记录单，双方确认签字 接患者入手术间，手术室护士热情接待 患者术后护理流程准备接收术后患者 责任护士准备床单元及其它术后用物 接患者，根据麻醉方式安置卧位，给予相应的护理评估患者、固定引流装置、保持管路通畅 与送患者人员交接并签字观察病情，执行医嘱术后指导、心理护理做好记录，严格交接班 介入患者术前护理流程医生开具介入手术医嘱 值班护士接到手术通知 通知责任护士进行术前准备术前一日，责任护士 进行卫生处置、备皮、药物过敏试验、 交待术前术后注意事项、 进行心理疏导及相应专科准备 手术当日，责任护士做好相关术前准备 由主管医生护送患者到介入中心 介入患者术后护理流程 主管医生送患者回病房责任护士安置患者,患侧肢体制动评估患者监测生命体征 穿刺部位观察 下肢血运观察 沙袋 有无 有无 足背动脉 肢体末端皮肤 位置 渗血 血肿 搏动情况 、温度、颜色、感觉 观察病情，执行医嘱术后指导、心理护理做好记录，严格交接班患者床位调换工作流程 根据病房情况调换床位，由主班护士统一安排调整微机一览牌、病历夹至新床位通知责任护士通知医生及治疗护士向患者说明目的，取得合作评估患者情况，正确搬运患者观察调床后患者病情认真做好交接班 更改腕带、床头牌及药品等上面的床号 整理原床单位，并进行终末消毒更改治疗单、护理单上的床号，与责任护士核对 向患者及家属介绍新环境 境境患者特殊检查前后护理流程 医生开出检查医嘱 值班护士接到申请单与相关科室预约 责任护士评估患者协助患者做好检查前准备，告知检查前的注意事项派人陪同患者到相应科室检查检查后患者返回病房 观察患者的病情变化 交待检查后的注意事项输血护理工作流程 主管医生根据病情及化验结果，决定输血 填写输血协议书，患者或家属签字 完成输血前检查，急症患者同时抽血备查医生开具输血单、血型、输血处方并核对，责任护士抽取血样输血科工作人员逐项核对上述内容 配血取血，取血人员与输血科人员核对并签字 输血前两名医务人员核对（三查八对），并在输血单上签名输血时两人到床旁进行再次核对严格无菌操作，保持管道通畅。责任护士于医嘱单及执行单上签名加强巡视，观察输血反应 有输血反应 无输血反应 输血毕，护士在输血袋上注名输注完毕日期、时间后，血袋交输血科 执行输血反应应急流程 患者输液护理工作流程 将静脉输液医嘱打印输液单：放在治疗本内供护士在治疗室内备药核对及交接班时使用 输液卡片：粘贴于输液袋上护士掌握患者病情、药物作用、副作用，严格执行医嘱认真执行查对制度 配药过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌 加药时根据输液卡片认真核对所加药物，加药后在输液单上注明加药者、加药时间床旁：认真执行“三查九对”，严格静脉输液操作 调节滴速观察患者情况，在床边护理记录卡上做好记录保持给药途径畅通，加强巡视观察用药后的作用、副作用，发现问题及时处理抗肿瘤药物配置工作流程 备齐并检查物品 正确核对医嘱和药物 洗手、戴口罩、戴一次性手套安瓿 密封瓶轻弹其颈部，使附着的药物降低至瓶底 溶媒应沿瓶壁缓慢注入瓶底，砂轮划安瓿易折点，掰开安瓿 待药粉浸透后再行搅动 无菌注射器将药液抽出，注入液体瓶内混匀 核对空安瓿无误后，在输液卡上注明加药时间及加药人将配好的药液放在指定的位置待用 清洁台面 将配制过程中产生的医疗废物及时放入密闭容器内并做好标识 规范洗手 输血反应应急流程报告医生及护士长患者发生输血反应时立即停止输血换输生理盐水 病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑必要时给予氧气吸入保存输血袋及余血送输血科，必要时取患者血样一起送输血科协助医生填写输血反应报告卡加强巡视及病情观察，做好抢救记录心电图机使用操作流程向病人解释（清醒病人）准备病人（平卧、四肢平放）胸导联V1：胸骨右缘第四间V2：胸骨左缘第四肋间V3：V2与V4联线的中点V4：左锁骨中线与第五肋间相交处V5：左腋前线，与V4同一水平V6：左腋中线，与V4同一水平肢导联右上肢：红右下肢：黑左上肢：黄左下肢：蓝酒精棉球清洁导联接触部位接上各导联线关机，从病人身上取下电极按START键开始记录关闭电源开关心电图纸上标导联并写上姓名、日期、时间整理导联线放回原处 监护仪操作流程准备用物做好解释工作评估周围环境及光照情况，有无电波干扰连接电源线，打开监护仪暴露病人胸部，选择电极安放位置，局部用酒精脱脂将电极片连接至导线上，按标示贴电极片选择导联，保证监测波形清晰无干扰，主波向上安慰体贴病人，交代注意事项调节心率、血压、氧饱和度、呼吸上下限及血压间隔时间调整心电图的波形大小，QRS波形应0.5mv注射泵操作流程接通电源 检查泵功能是否正常按医嘱配好药物 连接输液延长管并排尽空气 放入注射器槽内并妥善安装 打开总开关按医嘱调节泵入药物剂量 打开开始运行开关（绿灯亮） 输液泵操作流程常规消毒液体瓶塞连接好配套输液管并排气将输液管置于输液泵槽内感应器处,并妥善固定打开输液泵开关设置液体输入总量(ml)设置液体输入流量(ml/h), 范围1-1000ml/h按开始键启动输液泵点滴通畅准确及时处理报警现象息音排除故障观察输液情况息音键复位常见报警现象:管路中有气泡,堵塞,输液滴完,低电压,管路脱落一次性用物归类消毒处理治疗车、输液泵等设备清点数后放回原处呼吸机操作流程呼吸机备用状态观察通气效果（紫绀改善、血气分析情况、血氧饱和度监测）设置通气参数（调整参数）选择通气模式（VOLUME/PRESSURE、A/C SIMV/CPAP）连接病人设置报警选择（NIPPV/IPPV）湿化瓶加蒸馏水接通电源开启（ON/OOF） 电动吸引器操作流程素质要求备吸引器、吸痰管、接电源、检查吸引器性能、治疗盘放到病人床旁备齐用物核对、解释（对清醒者）病人头转向操作者病人准备插管湿润导管，试吸，从口腔或鼻腔插入至咽喉右手持钳，将吸痰管插入（插管时，左手折叠导管末端避免产生负压），然后左右旋转，向上提出，吸引痰液。每次吸痰时间不超过15秒。吸痰观察面色、吸吸道是否通畅记录病情及痰量、性质协助病人取舒适体位（告知注意事项），整理床单位用物清洗并消毒，定时消毒贮痰瓶（吸出痰液，消毒后倾倒）清理用物 抢救车管理操作流程 专人负责：工作认真，落实交接班制度准备 抢救物品：定点、定数量 抢救药品：定点、定数量 专人管理，定期检查 管理 护士长每周检查一次，有记录、签名交接 班班交接，有记录，有签名 有无过期、变质药品检查 药品固定数 性能是否良好，清洁、消毒情况补充 每班补充好固定数量使用 推车至病人旁遵医嘱使用抢救药品及物品用后推回原处清理当班补充危重病人护理工作流程 1、抽搐的护理流程初步判断抽 搐立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。监测：1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。紧急处理：1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。评估：u 突然意识丧失；u 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；u 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 2、高热的护理流程初步判断高 热立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素；2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质饮食，静脉补液；3、必要时留取血标本。监测：1、降温效果；2、生命体征及意识水平；3、伴随症状及热型；4、皮肤状况；5、营养状况；6、液体出入量。紧急处理：1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；2、心理安慰。评估：u T39；u 皮肤潮红、灼热；u 心率加快；u 呼吸加强、加快。 3、过敏性休克的护理流程过敏性休克立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物。监测：1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒适：1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。紧急处理：1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护； 6、心理安慰。评估：u 接触药品、食品或物品后；u 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、初步判断4、化疗药物外渗的护理流程初步判断化疗药物渗漏立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、局部封闭：普鲁卡因2ml或利多卡因5ml加地塞米松5mg环形封闭；2、冰敷24小时后热敷；3、50硫酸镁湿敷；4、疼痛明显给予氯乙烷表面麻醉止痛；5、注入解毒剂：丝裂霉素、博来霉素可给予10硫代硫酸钠4ml，皮下注射，阿霉素、长春新碱可给予8.4硫酸氢钠5ml，皮下注射。监测：渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。紧急处理：1、立即停止输液；2、原静脉通路回抽液体。评估：u 局部穿刺处肿胀、疼痛。5、空气栓塞的护理流程评估：u 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；u 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断空气栓塞确认有效医嘱并执行：1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。紧急处理：1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。立即通知医生监测：1、生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。6、室速、室颤的护理流程室速、室颤立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、协助进行电复律；2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；3、应用镇静药。监测：1、意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征；4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。保持舒适：1、环境安静，减少探视；2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。紧急处理：1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。评估：u 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难；u 心率150300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波；u 低血压或血压测不到；u 意识丧失、抽搐、休克。u 常规治疗24小时不能缓解。初步判断7、输液发热反应的护理流程评估：u 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T38。C；u 恶心、呕吐、头痛、脉速。 初步判断输液发热反应立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、抗过敏药物或激素；2、降温；3、对症处理。监测：1、生命体征； 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。紧急处理：1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器；3、保持有效静脉通路；4、寒战时保暖；5、心理安慰。8、哮喘持续状态的护理流程+哮喘持续状态立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素；3、抗生素；4、纠正水、电解质和酸碱失衡；5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达25003000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。监测：1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征； 5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。保持舒适：1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉；3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空气流通，室内不放置花卉。紧急处理：1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰。评估：u 极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸30次/分；u 表情痛苦，大汗淋漓；u 呼气时双肺布满哮鸣音；u 常规治疗24小时不能缓解。初步判断9、心源性休克的护理流程初步判断低血容量性休克立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、血管活性药；2、强心药3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。监测：1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、CVP；6、血气分析。保持舒适：1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、原发病的治疗。紧急处理：1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路；5、心电监护； 6、心理安慰。评估：u 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；u 面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速；u 尿量30ml/h；u 收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg)；u 呼吸急促，有原发心脏病史。10、心脏骤停的护理流程评估：u 突然意识丧失或伴有抽搐；u 叹息样呼吸，呼吸停止；u 大动脉搏动消失，血压测不到；u 瞳孔散大，发绀明显；u 听诊心音消失；u 心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。初步判断心脏骤停立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器；5、采用低温疗法，强化头部降温。监测：1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、CVP；7、末梢循环。保持舒适：1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。紧急处理：1、立即胸外按压；2、开放气道或人工气道、供氧；3、酌情直流电除颤； 4、心电监护；5、建立静脉通路；6、床边特别护理。11、异物窒息的护理流程11、异物窒息的护理流程评估：u 突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气；u 面色发绀。异物窒息紧急呼叫医生确认有效医嘱并执行：1、排出异物者立即给予吸氧；2、不能排出者：环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。监测：1、生命体征及意识水平；2、皮肤色泽；3、肺部体征。初步判断紧急处理：1、