机械通气的护理.doc

机械通气的护理
一、上呼吸机前的准备
1、准备好清洁功能完好的呼吸机和供氧设备，并在模肺上调节好各个参数，加湿器内准备好无菌注射用水。
2、神志清醒病人先做好沟通工作，使其了解并配合好插管工作。
3、经鼻插管者准备好病人的鼻腔，用0、1%麻黄素棉签收缩鼻腔血管，配合医生咽喉部表面麻醉。地卡因或利多卡因喷喉。
4、准备好气管插管导管，一般选用7--8号管，无菌注射器注射7--8ml空气，将导管置于盛无菌生理盐水的治疗碗中，检查有无漏气，有条件者须测气囊的压力，气囊压力20--25cmHo2为宜。检查无误后涂上无菌石蜡油待用。
二、机械通气的监护
（一）、病人的观察和护理
（二）呼吸机的监测
注意病人的体温、脉搏、血压、神志变化及尿量等。体温升高通常是感染的一种表现，体温下降伴皮肤苍白湿冷，则是休克的表现，应尽快找出原因采取相应的措施。机械通气时气道内压增高，回心血量减少可引起血压下将，心率反射性增快，及时观察有无自主呼吸，是否有呼吸对抗。潮气量较大时可抑制呼吸而至自主呼吸停止。皮肤潮红、多汗、表浅静脉充盈提示有二氧化碳潴留。如果通气不足则缺氧和二氧化碳潴留，首先表现为意识状态的改变，甚至昏迷。经机械通气治疗得当呼吸道通畅，缺氧和二氧化碳潴留缓解，神志转为清醒。因此对一般生命体征得观察要仔细，并认真详细准确的记录好。
机械通气时两侧胸郭运动和呼吸音应对称，强弱相等
机械通气的过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步。机械通气后通气量恰当，病人安静。如出现烦躁、自主呼吸与机械不同步，多由于通气量不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量，如果自主呼吸较强较快产生对抗，可以给与镇静剂或肌肉松弛剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸。
机械通气的过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步。机械通气后通气量恰当，病人安静。如出现烦躁、自主呼吸与机械不同步，多由于通气量不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量，如果自主呼吸较强较快产生对抗，可以给与镇静剂或肌肉松弛剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸。
1、检查机械故障的一般规律
1〉、按报警系统提示的问题进行检查。
2〉、查电源：尤其是带有蓄电池的呼吸机，有时电源插头松动而呼吸机仍然工作直至内部电池耗尽而突然停止工作。
3〉、查气源：注意中心供氧压力或氧气瓶压力。注意空气压缩泵电源是否连接。
4〉、查各连接部分是否紧密相连，是否有漏气，管道是否打折、扭曲。
5〉、及时排除积水。呼吸机管道的水平应低于病人的呼吸道。
6〉、检查各参数有无变化，分析其发生的原因。
3、气道压力的监测
1〉、吸气峰压增高的因素
a、呼吸道分泌物多且粘稠
b、病人气管痉挛或有病情变化
c、气道异物堵塞或套囊滑落堵塞气管插管
d、呼吸机管道折叠或被压于病人身下
e、呼吸机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳
f、人工设置的压力报警上限太低
2〉、气道压力降低的因素
a、各部位管道连接不紧密
b、湿化罐盖未拧紧
c、气囊漏气或充气不足
4、通气量的监测
1〉、气囊漏气，输送的气体从气囊周围漏出
2〉、管道连接不紧密，气体无法送到病人气管
3〉、气源不足而致通气量下降
4〉、应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱而致通气量下降
5、氧浓度的监测
吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节。吸氧浓度>50%时，时间不宜过长。一般不超过2--3天，以免发生氧中毒。
1、气管切开置管的固定
准备两根寸带,一长一短,分别系于套管的两侧,将长的一根绕过颈后,在颈部左侧或右侧打一死结,系带松紧度以容纳一手指为宜,固定不要打活结,以免自行松开,套管不牢而脱出。系带一周更换一次。
2、经鼻气管插管的固定
剪一根长10cm宽2、5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分，宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布分别环绕在气管插管的外露部分。胶布每天更换一次。或用绷带交叉固定于头部,于耳后系一死结，此法病人易于接受。
3、经口气管插管的固定
剪一长35cm宽2cm的胶布，从一端中间剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一侧颊部，注意要放置牙垫，防止病人双齿咬合时夹闭气管插管。胶布每天更换，作口腔护理时同时更换。
二、人工气道的湿化
1、保证充足的液体入量2500--3000ml/日
2、加热湿化
3、气管内滴入及气道冲洗
4、雾化吸入
2、加热湿化
蒸汽加湿时吸入气体在32--35度左右，湿化器内只能用无菌注射用水。吸入气温度不能过低或过高，过低影响湿化效果，过高引起喉痉挛、出汗、增加呼吸功甚至引起烫伤。湿化液量每日300--500ml。
3、气管内滴入及气道冲洗
一般情况下气管内每小时滴入生理盐水1--2ml湿化气道。痰粘稠时可在吸痰前用生理盐水3--5ml于病人吸气时注入气道，配合叩背，使粘稠的痰液与冲洗液混合及震动后吸出。注意操作前后给与纯氧1--2分钟，以免造成低氧血症。
4、雾化吸入
根据病情加入化痰和抗菌药物，经人工气道口雾化吸入，雾化吸入过程中应注意观察病人有无憋气、咳嗽、呼吸困难、紫绀、烦躁等。雾化前及雾化过程中要及时吸出气道分泌物。雾化装置要定时消毒
（三）气管内分泌物的吸引
有条件者采用2-3号一次性无菌吸痰管，或14号硅胶吸痰管。气管切开者长度30cm，气管插管者长度40--50cm。吸痰管要插入气管插管末端以下，吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不能超过15秒钟。吸痰前后纯氧1--2分钟。吸痰时应严格无菌操作，吸痰管应无菌持物钳或止血钳夹持操作。吸痰用物24小时消毒一次。吸痰的过程中应严密观察氧饱和度、心率、血压的变化。如吸痰过程中出现气道痉挛、紫绀、烦躁等应立即仃止吸痰，并加大吸氧浓度
（四）防止气道阻塞
1、痰粘稠时需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。
2、采用高容低压的硅胶气管插管，气囊不易滑脱。
3、翻身时注意不要扭曲呼吸机管道，移动病人头部和气管导管的同时将呼吸机管道一起移动。
四、感染的预防及护理
一）严格执行无菌技术操作原则
二）保持呼吸道通畅
三）口腔护理
五）机械及附件的更换与消毒
六）房间消毒
（一）严格执行无菌技术操作原则
1、操作者在进行任何操作前要洗手带口罩
2、一个病人一套吸痰盘，24小时更换消毒一次，有条件者可以8小时更换消毒一次。
3、吸痰管一人一用一消毒，不可重复使用。
4、口鼻腔与气管内吸痰管要分开，吸痰溶液亦要分开。
5、采用一次性气管插管或气管切开导管。并对气管切开患者定时更换纱布和气管内套管。
（二）保持呼吸道通畅
1、加强湿化，保持呼吸道内部湿润。
2、及时吸引呼吸道分泌物。
3、定时翻身、叩背2--3小时一次每次1--5分钟。重点叩拍需要引流的部位,沿着支气管大致走向由下往上叩拍。
（三）口腔护理
1、应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水进行口腔护理，每日3--4次。
2、应注意观察口腔有无霉菌感染、粘膜溃疡等，并给与相应的处理。
（四）管饲饮食的护理
1、每次管饲饮食之前应吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况。未消化者暂不喂食。
2、每次入量200--250ml，一次入量不宜过大，进食30分钟后再降低床头。
3、进食半小时内尽量不要吸痰，以免食物返流，造成吸入性肺炎。有条件者用鼻饲泵16小时持续缓慢滴注一天的鼻饲量1500ml左右。
（五）机械及附件的更换与消毒
1、呼吸机仃止使用后必须进行彻底的清理与消毒，并专人负责其保养工作。
2、持续机械通气时应定期更换消毒呼吸机管道,48--72小时更换消毒一次，并定期更换空气细菌过滤器等。
（六）房间消毒
室温保持在18--22度，湿度50--70%，注意通风，保持室内空气新鲜无空气净化装置者每日紫外线照射2次，每次一小时。地面用含氯消毒液擦拭2次/日，减少探视人员。
五、心理护理
(一)对于抢救昏迷病人，插管后需对双上肢进行约束固定，避免病人清醒后不配合拔管。
（二）主动接近病人与其交谈，讲解病情和治疗情况，取得合作。
（三）创造轻松的环境,教病人学会用非语言方式表达要求，如摇铃、手势、写字等来表达意图。
（四）减少病人的心理压力，增加其自信心。
六、拔管前后的护理
（一）拔管前护理
1、拔管前几日应做有效的咳嗽训练，每次吸痰前让病人深吸气，屏住呼吸几秒种，然后用力咳嗽2--3声，训练其把痰咯出管口外，为拔管后自己能有效咳嗽做准备。
2、拔管前12小时仃用镇静剂，帮助病人树立信心，消除恐惧心理。
3、拔管前遵医嘱应用甲基强的松龙40mg稀释静脉注射,预防喉头水肿，尽快吸尽口鼻腔分泌物及气管内分泌物，气囊放气，再吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将导管和气囊一并拔出。继续给氧或Bipap呼吸机正压辅助通气过度。
（二）拔管后护理
1、严密观察病情变化，注意有无声音嘶哑，呼吸是否通畅，分泌物是否容易排出。
2、拔管后12--24小时保留胃管饮食，待24小时后开始自行进食。
3、加强呼吸功能的锻炼。
1〉、教育病人纠正呼吸时不正确的姿势，指导病人腹式呼吸、缩唇呼吸，吸：呼=1：2。
2〉、深呼吸，有效咳嗽。
3〉、胸部叩击，翻身及引流。
4〉、指导病人呼吸体操的运动，如压腹呼吸、托天呼吸、甩打、抱球等。
5〉、指导病人进行有氧训练：床上手足运动---坐---站---呼吸体操---步行。可以同时吸氧进行。
4、职业性康复。让病人回归社会，如练习写字等。

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