医院感染管理基础标准操作专项规程SOP.doc

医院感染管理标准操作规程（SOP）消毒供给中心（室）感染管理SOP工作质量管理 一、物品回收、分类1工作人员回收可反复使用后医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供给室物品交换清单，统计回收日期、科室、物品名称等；2根据要求路线由专员，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用；3分类应在去污区分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗1手工清洗做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋：在去污区专用清洗池清洗，对于可拆卸器械尽可能拆开再冲洗； 污染重或污染物已干器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；刷子大小必需符合清洗器械通道、零件、轴节和齿槽尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不根本；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗剂应选择无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后经过传输窗进入清洁包装区。2清洗机清洗分类后物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必需充足打开,容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必需充足接触水流；基础清洗过程为：冲洗清洗剂清洗漂洗93热水消毒（润滑一干燥）。3超声波清洗：关键清洗细小管腔、针头和较深沟槽器械，清洗前用冲洗或擦拭方法尽可能地将器械上大污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后器械需漂洗和精洗，干燥后经过传输窗进入清洁包装区。三、器械质量检验1目测：清洗质量检验：用肉眼观察清洗后器械必需光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械经过传输窗到去污区重新处理；器械功效检验：检验器械功效完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针锋利度及器械是否干燥等；器械功效损毁或锈蚀严重，应立即维修或报废。2每个月最少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品质量，并统计，不合格器械重新清洗；3各类器械清洗后，严禁采取放置在空气中自然干燥方法。四、器械包装1包装前检验包布有没有破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；反复使用包布必需一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2盘、盒、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，全部器皿开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽穿透；3需要拆卸器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必需撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触全部物体表面；4.器械包重量不得超出7千克，敷料包重量不超出5千克。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器物品包装体积不得超30cm30cm50cm；下排气蒸汽灭菌器物品包装体积不得超出30cm30cm25cm：5.灭菌物品包必需包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；6.灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。五、物品装载1装载时物品不要堆放，应用专用灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔器吼物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(2.5cm)，以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器内壁及门，以预防产生冷凝水；2尽可能将同类物品同锅灭菌（尤其是自备包），不一样类物品同锅灭菌时，则以最难达成灭菌物品所需温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。3装载时消毒员统计灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。2关闭启封式容器筛孔；检验包外化学指示胶带变色情况，未达成或有疑问时，应重新灭菌；3检验灭菌包装完整性、干燥情况，湿包和有显著水渍包应视为灭菌失败；4灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。六、灭菌物品储存管理1.灭菌物品存放区应由专员管理，按要求着装，并注意手卫生，其它无关人员不得入内；2.全部灭菌物品存放前应仔细检验，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；3.灭菌物品应放在洁净橱柜内或存放架上；存放架（橱）必需离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存；4.灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在200C-240C，相对湿度应70%：5灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按使用期次序排列，严禁过期；6灭菌物品存放使用期：在温度200C- 240C、湿度低于70%存放条件下，棉布包装材料无菌物品使用期为14天；未达成温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装无菌物品使用期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器无菌物品使用期宜为6个月：7一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检验并应统计入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8已灭菌物品不得和未灭菌物品混放。七、灭菌物品发放依据使用科室需要，根据要求路线由专员、封闭运输车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时统计，包含物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接收者等内容。发放灭菌物品时应注意：1发放前首先检验包装完整性，包外化学指示胶带变色情况，使用期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；2发放灭菌物品运输车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用；3从灭菌物品存放区发出物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，立即发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；4一次性使用无菌医疗用具应由专员监管，发放时应检验包装是否符合要求，包含标识清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；5定时进行一次性无菌医疗用具盘点并统计，发觉不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测1物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续统计灭菌温度、压力、时间等，应统计临界点时间、温度和压力值；2化学监测化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，经过观察颜色改变，判定是否经过灭菌处理，胶带长度大于3个条纹；化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡长度有标准对比色，经过观察颜色改变，判定是否达成灭菌条件。 B-D试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试，具体作法：（B-D测试包由l00%脱脂纯棉布折叠成长30cm2cm、宽25cm2cm、高25cm-28cm大小布包裹），将专门B-D测试纸，放入棉布测试包中间；测试包重量为4kg5%或用一次性B-D测试包。B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车前底层，靠近柜门和排气底前方；柜内除测试包外无任何物品；1340C，3.54分钟后，取出B-D测试纸观察颜色改变，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌能够使用；反之说明有冷空气残留，不能使用，需检验B-D测试失败原因，直至B-D测试合格后该锅方可使用。对于新安装和大修后设备，B-D试验合格后该锅方可使用。3生物监测 每七天监测1次，采取嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953或SSIK31SR株）对灭菌器灭菌质量进行生物监测。检测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口，上方或生产厂家提议灭菌器内最难灭菌部位，并设阳性对照，如不是自含式生物指示管还须设阴性对照。经一个灭菌周期后，恒温培养箱560C培养48小时（如用指示菌片按产品说明书实施），嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必需经卫生部同意，并在使用期内使用。特殊情况下（如有植人物）经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测3小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：由16条41cm66cm全棉手术巾制成，将每条手术巾长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cm23cm x15cm大小测试包。 结果判定：标准试验包中心部位，预真空灭菌柜室内溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组紫色一黄色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一黄色，对照组紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。二、环氧乙烷(EO)灭菌效果监测1每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用纸塑袋（有变色条块）相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程标志；包内放化学指示卡，作为灭菌效果参考。2每锅应做生物监测，采取枯草杆菌黑色变种芽胞( ATCC9372)，对坏氧乙烷灭菌器灭菌质量进行生物监测。具体做法：将一生物指示剂放于一个20ml注射器内，去掉针头和针头套，生物指示剂带孔塑料帽应朝注射器针头处，再将注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一条全棉小毛巾两层包裹，一起放人一剥离式包装袋内。生物指示剂放置：放在被灭菌物品中间最难灭菌部位。结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出，经供给室环氧乙烷快速监测仪监测4小时阴性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必需经卫生部同意，并在使用期内使用。三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测 1生物监测每七天最少1次，选择对过氧化氢等离子耐受力强嗜热脂肪杆菌芽胞，使用标准菌株进行灭菌处理后，进行培养以测定灭菌效果。 2检测方法：必需使用专用灭菌系统生物培养试剂来监测机器灭菌能力，将生物培养试剂放在灭菌袋里，放置在灭菌舱零点部位，经过一次灭菌循环后将待测菌株和培养基混合，560C恒温培养箱培养48小时，24和48小时各观察一次结果。3结果判定：整个灭菌过程结束后，从灭菌舱内取出生物检测试剂，溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组由紫色一萤色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色一黄色，对照组由紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。ICU工作人员感染管理SOP一、工作人员管理1工作服：可穿着一般工作服进入ICU，应保持服装清洁，每七天更换23次。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处理病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。2口罩：接触有或可能有传染性呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，无菌操作时应戴口罩。3鞋套或更鞋：进人病室能够不换鞋。但所穿鞋子较脏(如雨天)，酌情穿鞋套。不得穿露脚趾拖鞋。4工作帽：通常性接触病人时，无须戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，必需戴帽子。5手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染物品时，提议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不一样病人或医护操作在同一病人污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HlVAIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。6严格实施手卫生规范。7人员数量：必需确保有足够医护人员。医师和护士人数和ICU床位数之比必需为0.8ll和2.531以上。8工作人员患感冒、腹泻等可能会传输感染性疾病时，应避免接触病人。9医护每十二个月应接收医院感染控制相关知识培训，卫生保洁人员应接收消毒隔离知识和技能培训。二、病人管理1应将感染和非感染病人分开安置。2对于疑似有传染性特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传输感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，应有醒目标标识，尽可能隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其它特殊感染病人，分组护理，固定人员。5接收器官移植等免疫功效显著受损病人，应安置于单间病房并有保护性隔离醒目标识。6医务人员不可同时照料负压隔离室内病人和保护性隔离病人。7如无禁忌证，应将床头抬高300。8重视病人口腔护理。对存在医院内肺炎高危原因病人，采取洗必泰漱口或口腔冲洗，每日四次。三、探枧管理1尽可能降低无须要访客探视。2若被探视者为隔离病人，提议穿访客专用清洁隔离衣。访客着鞋较脏(如雨天)应穿鞋套。3探视呼吸道感染病人，提议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性感染如禽流感、SARS等，应避免探视。4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5探视期间，尽可能避免触摸病人周围物体表面。6访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。四、建筑布局要求1放置病床医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。2每个ICU管理单元，最少配置1-2个单人房间，用于隔离病人。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽可能多设为单问或分隔式病房。3 ICU每病床使用面积不得少于15M2，床间距应在1米以上；单人房间每床使用面积不少于18M2。4配置足够手卫生设施。医疗区域提议每2张床设置1个洗手池，单人房间应设置洗手池。采取脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配置擦手纸等干手设施。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液)1套。产房感染管理SOP一、建筑布局（一）布局步骤严格划分限制区、半限制区、污染区，区域之间标志明确。限制区包含：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包含：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；非限制区包含：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开标准。（二）环境管理1产房周围必需清洁，无污染源，和母婴室和新生儿室邻近，相对独立。2产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁和清毒。3产房内物品必需保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。4拖把、抹布分区专用，设有标志。5湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。 6在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用具，并使用消毒液擦拭床单位。7每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。8空调及空气消毒器过滤板、过滤网定时清洗，保持清洁。9.窗帘定时清洗，保持清洁。10.分娩中产生废弃物严格按医疗废物管理条例及相关要求实施。二、人员管理1严格参观、实习和陪护制度，最大程度地降低人员流动。2凡进入分娩室工作人员，必需戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。3患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。4待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员安排。5私人物品不得带入分娩室内。三、工作质量 （一）建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理汇报制度等。 （二）无菌技术1接产前必需进行外科洗手。2保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。3严格实施无菌技术操作规程。4助产包内备断脐专用剪、结扎用具等，严禁断脐器械和其它助产器械混用。5无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。6无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保留时间不超出二十四小时；无菌持物钳及容器干式保留，每台一套，4-6小时更换1次。（三）消毒、灭菌1助产器械应等同手术器械根据规范清洗、包装、灭菌。2婴儿脐带结扎用具必需灭菌。3碘伏、酒精容器等每七天更换、灭菌2次。4血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。5氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保留备用。6剃毛刀应使用一次性用具。（四）隔离技术1严格实施标准预防方法，正确佩带防护用具。2产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必需放入双层黄包塑料袋内密闭运输，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。3接送产妇平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。4脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处理。（五）加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回复消毒液浓度及配制方法。新生儿病房感染管理SOP1布局合理，应设一般病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间（区）、诊疗室及处理室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。2严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。3新生儿病房入口处、病室、诊疗室、配奶间、沐浴间、处理室等应配置专用洗手设施或快速手消毒剂。4进入新生儿病房及进行多种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩和帽子。5严格实施一次性使用无菌医疗用具管理要求，不得反复使用。6静脉输液现用现配。7新生儿病房环境：(1)室内温度保持在2226（足月新生儿2226、早产儿2428），湿度保持在55% -65%。(2)天天开窗通风，保持空气新鲜，必需时使用动态空气消毒机进行空气消毒。采取层流净化系统或动态空气消毒器，应天天检验设备运行情况，定时对设备进行清洁、维护并统计。(3)桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭洁净。(4)地面天天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭洁净。全部墙面、角落及天花板最少每个月清扫1次，保持清洁无尘。(5)保暖箱和新生儿辐射台表面每日清洁，箱单一人一更换，床垫每七天更换一次并暴晒或使用床单元消毒器消毒，有污染时随时更换。连续使用暖箱每七天根本消毒，消毒后最少间隔15分钟方可安置新生儿入内。保暖箱内保湿用水天天更换无菌水。新生儿出箱后应将保暖箱移出病室，采取250mg/L含氯消毒剂进行终末消毒。 (6)床间距1米。(7)遇特殊感染或传染性疾病新生儿应立即转入定点医院，无定点医院，收住新生儿隔离病室，和正常新生儿隔离，悬挂病室及床边隔离标识，物品专用，用后严格消毒。(8)新生儿室应尽可能降低物品摆放，物品摆放根据无菌、清洁、污染有序分开。(9)工作人员定时进行体检，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停和新生儿接触。(10)严格限制新生儿病房探视，探视人员接触新生儿前后应洗手。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者拒绝探视。8沐浴配奶管理(1)应保持沐浴间清洁 (2)沐浴水温控制在38-41，预防烫伤。(3)沐浴用具，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采取非接触式。(4)新生儿使用眼药水、药膏均一婴一用。(5)和早产儿和体重1000g新生儿和须保护性隔离新生儿皮肤接触毛衫、被套等布类应清洗、压力灭菌后方可使用，一般新生儿被服类高温清洗。(6)配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用具应一用一清洗消毒，可采取热力消毒。奶具清洗间配置足够清洗水槽和冷热自来水。 血液透析中心（室）感染管理SOP一、建筑布局：布局合理，设有一般病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。诊疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。二、人员管理：（一）医护人员管理1工作人员进入血液净化室时应更衣、换鞋、戴帽子、操作时戴口罩。2严格实施医务人员手卫生规范。3严格实施无菌操作，并根据标准预防标准，落实个人防护方法。4每十二个月对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传输疾病相关标志物检验和免疫注射。5加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识培训，提升个人防护和医院感染控制意识。（二）患者管理1患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必需用具不得带入透析室内。2在进行首次透析诊疗前及透析诊疗后每六个月对患者进行经血传输疾病相关标志物检验，传染患者透析在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。3对透析中出现发烧反应患者，立即进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制方法。三、工作环境及质量控制管理（一）环境管理：1保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流感人员，诊疗和护理操作时严禁探视。2透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用500mg/L含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换，做到每班清场。（二）透析设备使用管理1加强透析液制备输入过程质量控制。定时监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保留方法合适，有效含量正确。盛放消毒剂容器定时消毒或灭菌。2每透析一人次应依据透析机型号和要求进行清洗消毒。3定时对透析用水、透析液等进行细菌学监测和内毒素检测。4严禁一次性使用透析器、管路反复使用，可反复使用透析器根据血液透析器复用操作规范合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用透析器不可复用。（三）水处理系统维护和消毒：水处理设备包含前处理、反渗机，前处理包含沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等。1水处理系统必需进行日常维护。在细菌超出50CFU/ml或内毒素超出1EU/ml应提前进行干预并监测水质。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。水处理系统维护关键包含：反渗机和供水管路清洗、消毒；前处理再生和更换；反渗膜清洗和更换。2依据设备要求定时对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发觉问题应立即处理。沙滤器每七天数次或天天进行反冲，预防沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。水处理系统消毒应该包含反渗机本身和供水系统，提议最少每6月进行一次。手术室感染管理SOP一、布局步骤依据功效和消毒隔离要求区域划分为限制区、半限制区和非限制区，遵守人流、物流，洁污通道分开标准。二、环境管理1手术室内物品必需保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。2每日手术开始前和结束后，对手术间多种设施、仪器等物体表面及地面采取湿式打扫。术中被血液或体液污染应立即用含氯消毒剂擦拭。3不一样区域、不一样手术间保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。4接送病人应用交换车，并保持清洁。5洁净手术室净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。6洁净手术间每七天清洗回风口及滤网，设备层有专员管理，定时更换过滤网。7术中产生废弃物严格按医疗废物管理条例及相关要求三、人员管理1手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。2患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其它传染病工作人员应该限制进入手术室。3除参与手术医生、护士、麻醉师外，应限制其它人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应和手术者和手术无菌台保持30cm以上距离。4实施手术者应认真实施外科手消毒法，严格抗行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传输器械和用物，坠落在手术器械台面以下器械和物品应该视为污染。四、手术器械及物品管理1全部进入洁净区物品、设备，均应拆除外包装，擦拭洁净方可进入。2无菌手术器械及物品管理(1)手术器械及物品必需一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌物品应采取低温灭菌，尽可能降低使用化学消毒剂浸泡灭菌法。(2)无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求。3使用后器械清洗消毒管理(1)使用后手术器械密闭送供给室统一处理。(2)使用后腔镜器械清洗消毒灭菌必需符合内镜清洗消毒技术规范相关要求。五、特殊感染手术处理要求1气性坏疽、朊毒体及其它突发事件原因不明等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，严禁参观。2手术人员进入必需穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3手术间物品尽可能准备齐全，不用物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供给。4尽可能使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。5手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯lOOOmg/L消毒剂擦拭。使用后器械用含有效氯mg/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。多种瓶、桶等用lOOOmg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟。6全部些人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、帽子等。7负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达成自净要求后方可进行下一手术。8非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭二十四小时后方可将多种物品移出手术间，根本通风后做空气监测，合格后方可再次使用。灭菌内镜清洗消毒灭菌感染管理SOP一 、工作人员防护要求1穿好工作服，戴帽子，口罩。2穿戴好防渗透围裙，袖套，手套，必需时戴眼镜罩或防护面罩二、灭菌内镜清洗灭菌步骤1使用后立即用流动水根本清洗，除去血液，黏液，组织等残留物。（若特殊感染先消毒后清洗）。2拆开内镜各部件（可拆卸部分必需拆开）。3擦干内镜及各部件。初洗1将擦洗洁净内镜及各部件完全浸泡在多酶清洗液中2-5分钟，并用注射器吸多酶洗液灌满各管道。2每清洗一条内镜必需更换多酶清洗液。酶洗超声部件用超声清洗机清洗5-10分钟。（亦可多酶+超声一次完）成）成）。1用流水根本清洗各部件，用软毛刷刷洗器械轴节部，弯曲部及管腔内部，用高压水枪冲洗内镜管腔。2刷洗时注意避免划伤镜面。3检验部件：发觉有锈渍黑斑部件应做除锈处理；发觉有残留污物应重洗。4流动水或软水漂洗净，并擦干。1将部件完全浸入润滑剂中30秒。2 将部件取出烘干或用洁净棉布吸去多出润滑剂。3润滑剂配制方法及浓度按说明书。4润滑剂更换按说明书。5包装后送灭菌。未洗未洗灭 菌1 适于压力蒸汽灭菌内镜及附件，首选压力蒸汽灭菌法。2按内镜说明书要求选择温度和时间。1 不适于压力蒸汽灭菌内镜及附件，可采取2%戊二醛浸泡10小时。2 采取2%戊二醛浸泡灭菌时，必需将消毒液灌满各管腔。3 采取2%戊二醛浸泡灭菌后内镜，应使用无菌水根本冲洗，再用无菌纱布擦干。4戊二醛浓度必需天天检测并统计，每七天更换一次，浓度不合格应立即更换。1 不适于压力蒸汽灭菌内镜及附件，也可采取等离子体低温灭菌法。2灭菌器依据消毒管理措施索证，使用按说明书。1 不适于压力蒸汽灭菌内镜及附件，还可采取其它内镜灭菌器灭菌。2灭菌器依据消毒管理措施索证。使用说明书。三、灭菌内镜储存灭菌内镜使用后按上述内镜清洗步骤进行清洗后保留。使用前需清洗灭菌后再使用。四、注意事项1医疗机构使用消毒剂、消毒器械和其它消毒设备，必需符合消毒管理措施要求。2、严禁使用非流动水清洗内镜。五、内镜清洗消毒登记及监督管理1建立内镜灭菌清洗灭菌登记。2定时对内镜消毒液进行浓度监测和生物学监测。3每个月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测。消毒内镜清洗消毒管理SOP一、清洗消毒内镜时工作人员防护要求1穿工作服、戴帽子、口罩；2穿戴防水服或防渗透围裙、袖套、手套、戴防护面罩。二、消毒内镜清洗消毒操作步骤（一）送洗1内镜使用后立即用清洁纱布擦拭内镜插入部，并反复送气、送水10秒钟；2关闭内镜图像处理机器电源；3盖上防水帽；4置于内镜存放盒或运输车送至清洗室清洗。（二）测漏1内镜轻放于水槽内；2再次检验防水帽是否盖紧；3连接测漏器进行内镜测漏，在清洗消毒前确保内镜无渗漏。（三）初洗1在流动水下根本冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗洁净；2取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮进行清洗，高压水枪冲洗内镜各孔道；3用清洁毛刷根本刷洗活检孔道和导光软管吸引器管道（吸引器管道分别从45度、90度刷洗），刷洗时必需两头见刷头，并洗净刷头上污物；4正确安装内镜清洗专用按钮，将全自动灌流器中注液口和内镜口连接，轻触全自动灌流器“开启”键，对内镜进行充足清洗；5硬式内镜轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷根本刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面；6清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。 （四）酶洗1依据多酶液百分比正确配置；2将带有全自动灌流器内镜及各类按钮擦干后置于多酶洗液，内镜进行全自动灌流；3硬式内镜拆卸后部件用超声清洗机清洗5 -10分钟；4每清洗一条内镜更换多酶洗液。（五）次洗1将带有全自动灌流器内镜及各类按钮擦干后置于次清洗槽内，内镜进行全自动灌流5分钟；2根本冲洗硬式内镜各部件，管腔用高压水枪根本冲洗；3充足清洗内镜外表面及内腔，去除残留多酶。（六）消毒1将带有全自动灌流器内镜及各类按钮擦干后置于消毒液中，内镜进行全自动灌流。非全浸式内镜操作部，必需用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒；2硬式内镜全部浸入消毒液中，管腔内充足注入消毒液；3胃、肠镜、喉镜2%戊二醛消毒时间不少于10分钟；支气管镜消毒时间不少于20分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后消毒时间不少于45分钟；当日不再使用内镜应该延长消毒时间至30分钟。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门同意使用说明书进行。（七）末洗1更换手套；2将带有全自动灌流器内镜及各类按钮擦干后置于末洗槽内，内镜进行全自动灌流；3卸下内镜清洗专用按钮及全自动灌流器；4硬式内镜消毒后，管腔用高压水枪根本冲洗。（八）干燥1将内镜及各类按钮置于内镜干燥台，用高压气枪干燥各孔道：2内镜镜身用酒精纱布擦干；3每日诊疗结束用75%酒精或洁净空气吹气干燥。（九）备用1每日诊疗结束将干燥后软式内镜储存于专用洁净柜或镜房内，垂直自然悬挂；硬式内镜储存于专用容器内；2每日诊疗工作开始前，必需对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒。采取2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门同意使用说明书进行。（十）附件清洗和消毒内镜附件（活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等）使用后，按上述程序随内镜清洗消毒步骤进行初洗加酶超声漂洗干燥按要求包装消毒或灭菌备用。三、软式内镜清洗消毒机操作步骤按规范索证，使用按说明书。程序应含有：机器自检预清洗酶洗漂洗消毒漂洗酒精注入干燥。四、内镜清洗消毒设施及储存设施消毒吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒：每日诊疗结束用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟，消毒后用无菌流动水根本冲洗洁净，刷洗洁净、干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽：每日诊疗结束经充足刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必需根本刷洗。清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房：每日保持清洁干燥。五、内镜清洗和消毒注意事项1医疗机构使用消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必需符合消毒管理措施要求；2内镜及附件清洗、消毒或灭菌时间应该使用计时器控制；3严禁使用非流动水对内镜进行清洗。六、内镜清洗消毒登记及监督管理1内镜清洗消毒每日必需做好登记工作，登记内容包含：日期、病人姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作人员署名等事项；2医院感染管理科定时对内镜消毒液、消毒后内镜及附件进行生物学监测，并对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理。ICU医院感染目标性监测SOP一、监测对象被监测患者必需是住进ICU满48h患者；和ICU感染率计算相关感染必需是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其它病房后48小时内发生感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。二、监测方法(一)前期准备工作：监测开始前向微生物室、ICU主任说明监测意义和方法，取得支持和配合；对ICU医务人员进行相关培训，使其掌握正确监测方法。（二）医院感染监测方法：1医院感染专职人员每日到ICU跟踪观察，具体观察：工作人员操作情况，同时观察使用一些高危器械情况、医院感染发生情况、病原微生物送检情况和抗菌药品使用情况。2. 医院感染病例发觉方法：ICU医生观察每位ICU监测患者（患者转出后由医院感染专职人员继续跟踪调查48小时），关键关注留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机患者，对发生医院感染患者做出诊疗。并在此基础上做好以下表格登记工作。 ICU患者发生感染时填写“医院感染病例记录表”（见附件1）。 每七天一次依据“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”（见附件3）对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并统计于“月度ICU患者各危险等级人数表” （见附件4）3ICU护士每日晨8时（或统一要求一时间）登记“ICU患者日志”（见附件2）；亲密观察患者病情改变。4ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时立即留送微生物标本，并选择合理诊疗方案。5院感染专职人员天天或每七天检验“ICU患者日志”（见附件2）登记情况，避免遗漏。6院感染专职人员负责监测资料整理、汇总及分析（三）数据资料整理、汇总及分析应由专责人员负责，每日核实数据资料，如发觉数据缺失，立即查找原因，并采取方法，逐步完善监测方法；每3个月对监测指标进行汇总小结，方便发觉问题，不停提升数据搜集正确性。汇总分析应包含以下监测数据指标： 器械使用率：尿道插管患者日数累计患者住院日数尿道插管应用率() = 1000使用呼吸机日数累计患者住院日数动静脉插管应用率() =