PPT医学课件腕管综合征专题讲座讲义.ppt

病历摘要一位 50 岁的妇女，是位勤快的园丁，有两年右手麻木的病史。起初，症状只出现在早晨起床时。在就诊前 3 个月，这个症状已经能使她夜间醒来，并且在驾车和用吹风机吹干头发时也能发生。她抱怨右手所有的手指已经受累，有时在腕和前臂的感觉异常并伴有疼痛。她没有感到手的力量有问题。最近，她的情况基本同前，只是左手也有轻一些的症状。神经系统检查发现她右手拇指外展无力，没有掌凸 面的肌容积改变。反射和感觉检查是正常的，包括两点辨别觉和单根细丝的分级触觉。她的症状在前臂受压手法下被复制，如叩击腕部的正中神经(Tine l)征。病因1腕管腔隙变小腕管腔隙变小（1）类风湿性关节炎）类风湿性关节炎，70%合并合并CTS（2）骨折或非骨折性腕部损伤）骨折或非骨折性腕部损伤（3）腱鞘囊肿）腱鞘囊肿（4）骨质增生、痛风、脂肪瘤和血管畸形）骨质增生、痛风、脂肪瘤和血管畸形（5）先先天天性性腕腕管管狭狭窄窄。病因2神经对压迫的易感性增加神经对压迫的易感性增加（1）DM周围神经病或关节活动受限所致周围神经病或关节活动受限所致（2）压迫易感性遗传性周围神经病）压迫易感性遗传性周围神经病（3）Double-cruch综合征：近端神经受压后使远综合征：近端神经受压后使远端对压迫较易感。如端对压迫较易感。如C6、C7神经根病变合并神经根病变合并CTS等。等。病 因3易伴有易伴有CTS的其它疾病的其它疾病（1）妊妊娠娠：18%31%有有主主观观症症状状，7%10%有有客客观观体体征征和和神神经经电电生生理理改变改变（2）甲状腺功能低下）甲状腺功能低下（3）肢端肥大症）肢端肥大症（4）原发淀粉样变性）原发淀粉样变性（5）多发性性骨髓瘤）多发性性骨髓瘤（6）透析）透析 发生率为发生率为5%64%，单侧或双侧，但发生在动静脉瘘者并不，单侧或双侧，但发生在动静脉瘘者并不多见。多见。CTS的发生与透析开始的年龄、持续时间等因素有关。在的发生与透析开始的年龄、持续时间等因素有关。在CTS的病人中发现淀粉样蛋白（的病人中发现淀粉样蛋白（2-巨球蛋白）水平升高，它可沉积在腱巨球蛋白）水平升高，它可沉积在腱鞘引起鞘引起CTS。病 因4家族性家族性CTS（1）家族性淀粉样变性）家族性淀粉样变性（2）遗传性压迫易感性周围神经病）遗传性压迫易感性周围神经病（3）粘多糖沉积症）粘多糖沉积症（4）原发家族性）原发家族性CTS，不伴其它系统性病，不伴其它系统性病病 因5与过劳和某些特定职业有关的与过劳和某些特定职业有关的CTS 最常见的原因，占所有最常见的原因，占所有CTS的的47%。手腕部反复。手腕部反复用力和反复创伤者（如：打磨工、使用气钻的工用力和反复创伤者（如：打磨工、使用气钻的工人、屠宰工、包装工、编织工、缝纫工、理发师、人、屠宰工、包装工、编织工、缝纫工、理发师、打字员及计算机操作员等）。打字员及计算机操作员等）。临床表现临床表现 好发年龄是好发年龄是4060岁，女岁，女:男为男为3:1常常先累及优势手常常先累及优势手首发症状手麻木和疼痛，夜间疼醒首发症状手麻木和疼痛，夜间疼醒疼疼痛痛经经常常向向肘肘部部和和肩肩部部扩扩展展，甩甩手手后后疼疼痛痛减轻或消失，后者有鉴别诊断价值。减轻或消失，后者有鉴别诊断价值。夜间患者由于拇指、食指和中指的针刺样感觉和疼痛醒来在驾驶时渐渐进展的手指麻木客观检查客观检查（1）感觉障碍：正中）感觉障碍：正中N分布区分布区（1）Tinel征（征（+）：在腕部扣击正中）：在腕部扣击正中N（3）Phalen征（征（+）：屈腕）：屈腕3060秒秒（4）指压试验（）指压试验（+）（4）重症或病程长，可见肌肉萎缩和无力）重症或病程长，可见肌肉萎缩和无力正中神经感觉分布手部肌肉的萎缩体检对 于严重的 CTS 病例的诊断有帮助，因为在这样的病例中大鱼际肌的萎缩是常见的。手部功能受累主要表现为拇指外展和对指力弱。体检时让患者前臂旋后使于掌放平，然后让拇指垂直于手掌，检查其抵抗回力的程度。其他由正中神经支配的前臂肌肉，特别是掏长屈肌常可不受累。对于可疑的 CTS，诱发试验提供了支持的佐证而非确定诊断的根据。阳性的蒂 内尔征包括叩击腕部时产生放射到特定手指的电击样感觉。蒂 内尔和哈伦手法(用力屈腕以产生感觉异常)应该按标准的方法进行以提高其反应的可靠性。在判定为阴性结果前，哈伦手法应该保持至少 1 分钟。在常用的三种诱发试验中，压力试验是最可靠的。作用与腕管(近端于掌而非腕部)的压力应维持 20-30 秒，以 产生正中神经分布区的感觉异常。EMG 拇拇短短展展肌肌神神经经源源性性损损害害，伴伴有有或或不不伴伴有有自自发电位发电位小指展肌正常。小指展肌正常。NCV正中正中SCV、波幅、波幅；ML 和波幅和波幅 尺尺N和桡和桡N的的SCV和和ML正常正常轻者轻者ML正常，只表现感觉神经传导速度异常（约占正常，只表现感觉神经传导速度异常（约占75%）。）。CTS的严重程度与正中神经的严重程度与正中神经SCV和和ML改变的程改变的程度有关，后者是手术的指征。手术后随诊情况。度有关，后者是手术的指征。手术后随诊情况。电生理检查有一些明显的局限性，肢体温度过低，不能识别正常的解剖变异或技术误差可造成假阳性结果。对于正常值边缘的结果不能过度解释。在理想情况下，2 个相关参数的异常可作为结论性诊断。假阴性结果也可能出现，有 1 0%的具有强烈提示 CTS 病史的患者电诊断评估结果是正常的。诊断1临床症状2明确的体征3电生理的检测鉴别诊断1、最常见的鉴别诊断是颈7-8 的神经根病变，它可 产生类似 CTS 的麻木分布(如第 1-3指)。神经根病变的患者通常有颈部痛或放射痛。神经传导检查和针电极肌电图可以鉴别这些疾病。CTS的病人在正中神经的传到上有阳性的结果发现，而尺神经的检测是正常的。针电极检测在大鱼际肌上有失神经损害的自发点位和而尺神经支配的小鱼际肌或第一骨间肌却没有阳性的发现。腕管综合征早期实际上从不表现为运动症状。如果拇指外展无力，并有其他运动功能受累的证据，应该寻找其他的病变，排除累及更广泛的神经病。2、限于前臂内侧肌肉的萎缩和乏力提示正中神经病变，特别是在肘部的表现(旋前肌综合征)。3、如果证实有更广泛的无力，没有感觉症状和体征，在诊断中须考虑运动神经元病和多灶性运动神经病。4、因为 CTS通常是双侧的，而且患者经常认为所有5 个手指均受累。这种情况特别容易出现在糖尿病患者中，他们并没有注意到足部的感觉缺失(与手相 比)。临床检查和肌电图可以澄清这个问题。治疗须避免可使病情加重的活动或体位。CTS 患者通常在夜间带腕部薄夹板，以提供保护性治疗，机制为使腕管直径最大化，使神经受压程度最轻。对于重复使用手部的职业可采用工作场所的环境改造方法。如果先前有 CTS 的患者急性加重，可局部注射皮质类固醇以缓解疼痛，但很少能永久解决问题。重复注射会增加屈肌肌腱破裂的风险。对于不断增加的感觉症状的患者，特别是那些具有持久感觉症状和掌部萎缩的明显轴索受累的患者，应进行外科诚压术。有时终末期的 CTS 的老年患者表现为神经传导检查上运动和感觉反应消失。对这些患者的外科干预真正的目的只是解除疼痛(如果存在的话)。在神经病变晚期不可能出现明显的感觉或手掌肌力的恢复。内镜技术已用于腕管减压术中，但与传统外科减压术相比没有证实更大的益处。预后预后主要依赖损伤是脱髓峭、轴索病变、或两者都存在。如果是轴索病变，恢复有赖于受损轴索的数目，病因持续日才间 或解除的时间。神经损伤的恢复取决于神经到其所支配肌肉或皮肤区域的距离，以及患者年龄和合并症。脱髓鞘病变一般在局部压迫或嵌顿解除后自然恢复。