淋巴结肿大超声诊断.ppt

淋巴结肿大超声诊断一.正常淋巴结的解剖和功能n n淋巴结呈圆形或椭圆形，灰红色而质软，大小不一，125mm不等。淋巴结一侧凸隆，有数条输入淋巴管进入，另一侧凹陷，有1-2条输出淋巴管穿出。凹陷处称淋巴结门，是神经、血管和输出淋巴管等结构进出的门户。n n淋巴结的构造分为被膜和实质两部分。被膜包于淋巴结表面，为薄层致密结缔组织囊，并向实质内伸入形成许多小梁，构成淋巴结实质的支架。n n实质部分由周围的皮质和深层的髓质两部分构成。n n皮质由淋巴小结和淋巴窦组成。淋巴小结呈圆形或椭圆形，小结中央部分增生能力较强，称为生发中心，可产生淋巴细胞。n n髓质位于皮质的深部，为淋巴结中心部分。由髓索和髓窦组成。n n淋巴小结是一种暂时性的结构，它可因年龄、生理和病理状况的不同而有所改变。n n机体的防御功能加强时，淋巴小结的数目可增多。n n在新生儿期，淋巴小结内没有生发中心，随着年龄的增长，才逐渐增多明显。n n老年期，则又逐渐减少而变小，甚至消失。淋巴结功能淋巴结功能产生淋巴细胞参与免疫 过滤淋巴液 阻截对机体有害物质二、淋巴结分布情况n n全身淋巴结分为浅、深2种。n n浅淋巴管和浅淋巴结位于浅筋膜内，收纳浅筋膜皮肤淋巴多沿静脉排列，n n深淋巴结收纳深筋膜以内各结构淋巴，多沿动脉排列。n n浅表淋巴结包括颈部、腋下、乳腺、腹股沟及其它浅表部位淋巴结。全身淋巴结分布n n全身约全身约800枚淋巴结枚淋巴结,其中约其中约300枚位于颈枚位于颈部，熟悉颈部淋巴结的分区及不同肿瘤部，熟悉颈部淋巴结的分区及不同肿瘤颈部淋巴结的转移特点颈部淋巴结的转移特点,对临床的诊断及对临床的诊断及治疗有很重要的意义治疗有很重要的意义.n n1991年，美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国头颈外科学会(AAO-HNS)制定了颈部淋巴结分区方法，即Robbins分区法，这种方法把颈部淋巴结分成6个区域。现在国内外文献多采用这种分区方法。颈淋巴结分区颈淋巴结分区n nlevelI颏下淋巴结及下颌下淋巴结颏下淋巴结及下颌下淋巴结n nlevel上颈部淋巴结上颈部淋巴结(在舌骨水平上方在舌骨水平上方)n nlevel中颈部淋巴结中颈部淋巴结(在舌骨水平和环软在舌骨水平和环软骨水平之间骨水平之间)n nlevel下颈部淋巴结下颈部淋巴结(低于环状软骨水平低于环状软骨水平)n nlevel颈后三角淋巴结及锁骨上窝淋巴结颈后三角淋巴结及锁骨上窝淋巴结n nlevel颈前淋巴结颈前淋巴结n n颈部淋巴结分区划分规定如下：颈部淋巴结分区划分规定如下：n n第第 区区(1evel)(1evel)：包括颏下区及颌下区淋巴结。：包括颏下区及颌下区淋巴结。n n第第 区区(1evel)(1evel)：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。n n第第区区(1evel)(1evel)：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与 区同。区同。n n第第区区(1evel)(1evel)：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界分区司。到锁骨上。前后界分区司。n n第第 区区(1evelV)(1evelV)：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。后缘，下界为锁骨。n n第第区区(1evelVl)(1evelVl)：为内脏周围淋巴结，或称前区，包括：为内脏周围淋巴结，或称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。界为舌骨，下界为胸骨上窝。头颈部淋巴结头颈部淋巴结n n头颈部淋巴结有纵形和环形两链。头颈部淋巴结有纵形和环形两链。n n头部淋巴结：位于头颈交界处皮下呈环形排列，称环形链。包括头部淋巴结：位于头颈交界处皮下呈环形排列，称环形链。包括枕前区、耳后乳突区、腮腺、下颌下、颏下。这些环形链淋巴结枕前区、耳后乳突区、腮腺、下颌下、颏下。这些环形链淋巴结均回流到颈外侧纵形链淋巴结。均回流到颈外侧纵形链淋巴结。n n颈部淋巴结：包括颈前淋巴结、颈外侧淋巴结。其中颈外侧淋巴颈部淋巴结：包括颈前淋巴结、颈外侧淋巴结。其中颈外侧淋巴结又分浅深两组，因都是纵形排列故又称纵形链。结又分浅深两组，因都是纵形排列故又称纵形链。n n颈前淋巴结收纳喉、甲状腺、气管颈段淋巴，回流到颈外侧深淋颈前淋巴结收纳喉、甲状腺、气管颈段淋巴，回流到颈外侧深淋巴结；巴结；n n颈外侧浅淋巴结：颈外侧浅淋巴结：在胸锁乳突肌浅面，在胸锁乳突肌浅面，收纳颈浅部及头部淋巴结，收纳颈浅部及头部淋巴结，回流到颈外侧深淋巴结，该部淋巴结是结核好发部位回流到颈外侧深淋巴结，该部淋巴结是结核好发部位n n颈外侧深淋巴结又分上中下三部分，颈外侧深淋巴结又分上中下三部分，颈深上淋巴结收纳环形链淋颈深上淋巴结收纳环形链淋巴结以及喉、甲状腺、气管、食管、腭扁桃体及舌的淋巴结，回巴结以及喉、甲状腺、气管、食管、腭扁桃体及舌的淋巴结，回流到颈深下淋巴结。流到颈深下淋巴结。n n颈颈深深中中淋淋巴巴结结收收纳纳鼻鼻咽咽部部、腭腭扁扁桃桃体体及及舌舌的的淋淋巴巴，该该部部是是上上述述部部位位恶恶性性肿肿瘤瘤转转移移时时较较先先累累及及的的淋淋巴巴结结群群。颈颈外外侧侧深深下下淋淋巴巴结结又又称称锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结，是是头头颈颈部部淋淋巴巴结结的的总总汇汇合合处处，左左侧侧注注入入胸胸导导管管，右右侧侧注注入入右右淋淋巴巴管管或或直直接接注注入入颈颈静静脉脉角角，左左锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结又又是是胃胃癌好转移的部位癌好转移的部位腋窝淋巴结腋窝淋巴结n n腋窝淋巴结是乳腺与静脉间的过滤器，进入淋巴管的腋窝淋巴结是乳腺与静脉间的过滤器，进入淋巴管的癌细胞在进入静脉循环之前，一定会穿过癌细胞在进入静脉循环之前，一定会穿过2-32-3群淋巴结群淋巴结。腋淋巴结位于腋窝内，约。腋淋巴结位于腋窝内，约20-3020-30个，分个，分5 5群：群：n n外侧淋巴结：沿腋静脉排列，收纳上肢深浅淋巴。外侧淋巴结：沿腋静脉排列，收纳上肢深浅淋巴。n n胸肌淋巴结：位于胸外侧，收纳脐以上腹部、胸部、胸肌淋巴结：位于胸外侧，收纳脐以上腹部、胸部、乳腺外侧的淋巴。乳腺外侧的淋巴。n n肩胛下淋巴结：位于腋窝后，收纳颈后，背部的淋巴。肩胛下淋巴结：位于腋窝后，收纳颈后，背部的淋巴。n n中央淋巴结：位于腋窝中央脂肪组织内，收纳上述三中央淋巴结：位于腋窝中央脂肪组织内，收纳上述三部位的淋巴。部位的淋巴。n n腋尖淋巴结：位于腋静脉近端，收纳乳腺上部及中央腋尖淋巴结：位于腋静脉近端，收纳乳腺上部及中央淋巴。淋巴。乳腺内淋巴结乳腺内淋巴结n n乳腺内淋巴很丰富，分浅深两部组，浅组位于皮下及皮内，深组位于乳腺小叶周围。n n乳腺外侧及上部：回流腋窝的胸肌淋巴结，乳腺癌时胸肌淋巴结常较早受累。n n乳腺内侧：回流到胸骨旁淋巴结。n n乳腺下内侧：与腹前壁上部淋巴管吻合，经过腹壁及膈下与肝淋巴管吻合。n n乳腺深部：直接回流至腋尖淋巴结。n n乳腺浅淋巴管网：乳腺的浅淋巴管网有广泛的吻合，两侧乳腺可通过浅淋巴管网相互贯通。腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结n n腹股沟淋巴结分深浅两组。n n腹股沟浅淋巴结分为上下两群：上群排列于腹股沟韧带下方并与其伴行，收纳会阴、外生殖器、臀部、下腹壁的浅淋巴管；下群沿大隐静脉末端纵行排列，收纳下腿前内侧、大腿的浅淋管，注入腹股沟深淋巴结。n n腹股沟深淋巴结：位于股静脉根部，收纳腹股沟浅淋巴、腘窝淋巴、大腿深淋巴，注入骼外淋巴结。三、淋巴结超声扫查要点三、淋巴结超声扫查要点n n颈部淋巴结，探头先置于下颌体下方横切扫查颏下和下颈部淋巴结，探头先置于下颌体下方横切扫查颏下和下颌下淋巴结，同时移、侧动探头扩大扫查范围；后沿下颌下淋巴结，同时移、侧动探头扩大扫查范围；后沿下颌支横和纵切扫查腮腺淋巴结；从腮腺下方开始沿颈内颌支横和纵切扫查腮腺淋巴结；从腮腺下方开始沿颈内动脉和颈总动脉自上而下横断扫查，直到颈内静脉与锁动脉和颈总动脉自上而下横断扫查，直到颈内静脉与锁骨下静脉汇合处；探头向后侧移，横扫锁骨上淋巴结；骨下静脉汇合处；探头向后侧移，横扫锁骨上淋巴结；在胸锁乳突肌和斜方肌间沿迷走神经自下而上横断扫查在胸锁乳突肌和斜方肌间沿迷走神经自下而上横断扫查直到乳突，继续扫查颈后三角淋巴结。（见后图）直到乳突，继续扫查颈后三角淋巴结。（见后图）n n腋下沿腋部血管横扫，至锁骨下血管处沿胸大肌扫查。腋下沿腋部血管横扫，至锁骨下血管处沿胸大肌扫查。n n乳腺应在肋间进行扫查，观察指标有乳腺内动脉前壁深乳腺应在肋间进行扫查，观察指标有乳腺内动脉前壁深度，乳腺内动脉内界与内线的相对位置。度，乳腺内动脉内界与内线的相对位置。n n腹股沟淋巴结的检查范围大约腹股沟淋巴结的检查范围大约10Cm,10Cm,要垂直于股血管。要垂直于股血管。四、正常淋巴结声像图n n超声形态类似肾脏，呈“靶样”结构。呈偏长的椭圆形，表面光滑，包膜清晰，长径变异范围较大。有学者认为短径0.5cm是正常淋巴结比较理想的判断指标。n n注注意：意：正常的颌下淋巴结及正常的颌下淋巴结及腮腺淋巴结更近似圆形。n n内部回声：周边皮质呈均匀的低回声，中间的团状强回声是髓质，淋巴结门部位于中部或偏向某一端，可呈小的凹陷。n n颈内静脉颈内静脉上段上段正常淋巴结正常淋巴结颈内静脉颈内静脉中段中段正常淋巴结正常淋巴结n n静静脉脉血血流流始始于于副副皮皮质质区区的的后后微微静静脉脉，这这些些微微静静脉脉组组成成较较大大的的微微静静脉脉，向向心心性性汇汇入入淋淋巴巴门门的的静静脉脉主主干干，管管径径平平均均0.14mm0.14mm。动动脉脉和和静脉通常相互平行。静脉通常相互平行。n n血血流流信信号号显显示示率率与与淋淋巴巴结结大大小小、部部位位、病病理理状状况况相相关关。颈颈 部部 90%90%的的 横横 径径 5mm5mm的的淋淋巴巴结结可可显显示示血血流流信信号号；50%50%的的腮腮腺腺淋淋巴巴结结、60%60%的的颈颈后后三三角角淋淋巴巴结结不不显显示示血血流流信信号号；颏颏下下与与下下颌颌下下淋淋巴巴结结血血供供较较其其它它区区域域的的淋淋巴巴结结血血供供丰丰富富；老老年年人人的的淋淋巴巴结结内内血血流流信信号号显显示率低。示率低。n n60-80%60-80%的正常淋巴结在能的正常淋巴结在能量图上可显示血管量图上可显示血管淋巴结超声诊断正常淋巴结能量多普勒图正常淋巴结能量多普勒图淋巴门淋巴门皮质皮质髓质髓质 彩色多普勒超声上正常淋巴结动脉血供显示为门部纵行的、对称放射状分布的结构，而不显示边缘血供。这和淋巴结的上述血供结构是对应的。淋巴门动脉多为一支，偶可见两支。n n两支淋巴门动脉两支淋巴门动脉一支淋巴门动脉五、淋巴结超声五、淋巴结超声评估指标n n分布分布n n淋巴结大小淋巴结大小n n纵横比（纵横比（L/TL/T）n n淋巴结边界淋巴结边界n n淋巴结门和髓质淋巴结门和髓质n n淋巴结皮质淋巴结皮质n n淋巴结内部回声淋巴结内部回声n n淋巴结周边情况淋巴结周边情况n n与邻近血管关系与邻近血管关系n n彩色血流显像及多谱勒彩色血流显像及多谱勒n n 主要适用于颈部淋巴结：正常的颈部淋巴结通常可在主要适用于颈部淋巴结：正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性淋巴颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分布。性的淋巴结肿大也有特定的分布。疾病种类疾病种类通常累及的淋巴结通常累及的淋巴结原发于口咽、喉咽、喉的癌原发于口咽、喉咽、喉的癌原发于口咽、喉咽、喉的癌原发于口咽、喉咽、喉的癌颈内淋巴结群颈内淋巴结群颈内淋巴结群颈内淋巴结群原发于口腔肿瘤的癌原发于口腔肿瘤的癌原发于口腔肿瘤的癌原发于口腔肿瘤的癌颌下区颌下区颌下区颌下区颈上区颈上区颈上区颈上区原发于鼻咽癌的癌原发于鼻咽癌的癌原发于鼻咽癌的癌原发于鼻咽癌的癌颈上区颈上区颈上区颈上区颈后三角颈后三角颈后三角颈后三角原发于甲状腺乳头状癌的癌原发于甲状腺乳头状癌的癌原发于甲状腺乳头状癌的癌原发于甲状腺乳头状癌的癌颈内淋巴结群颈内淋巴结群颈内淋巴结群颈内淋巴结群原发于非头颈部肿瘤的癌原发于非头颈部肿瘤的癌原发于非头颈部肿瘤的癌原发于非头颈部肿瘤的癌锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝 颈后三角颈后三角颈后三角颈后三角淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤颌下区颌下区颌下区颌下区 颈上区颈上区颈上区颈上区 颈后三角颈后三角颈后三角颈后三角结核结核结核结核锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨上窝颈后三角颈后三角颈后三角颈后三角 2、淋巴结大小、淋巴结大小n n在同一切面图上测量最大纵径在同一切面图上测量最大纵径L L与横径与横径T T，横径比纵径更有价，横径比纵径更有价值。（图值。（图4-4-14-4-1）n n正常淋巴结横径上限为正常淋巴结横径上限为5-8mm5-8mm，若以，若以5mm5mm为限，则敏感性较为限，则敏感性较高而特异性下降；若以高而特异性下降；若以8mm8mm为限，则敏感性下降而特异性增为限，则敏感性下降而特异性增高。高。n n下颌下、上颈部淋巴结通常较其它部位的淋巴结要大，这可下颌下、上颈部淋巴结通常较其它部位的淋巴结要大，这可能与口腔经常发炎有关。能与口腔经常发炎有关。n n二腹肌区域淋巴结横径二腹肌区域淋巴结横径8mm8mm、或颈部其它区域淋巴结横径、或颈部其它区域淋巴结横径7mm7mm，都应考虑恶性淋巴结，特别要怀疑鼻咽喉部肿瘤。，都应考虑恶性淋巴结，特别要怀疑鼻咽喉部肿瘤。如为如为10mm10mm的多发性淋巴结时，可考虑为淋巴瘤可能。的多发性淋巴结时，可考虑为淋巴瘤可能。n n非特异性炎症引起的淋巴结肿大，通常是纵横径均匀性增大。非特异性炎症引起的淋巴结肿大，通常是纵横径均匀性增大。n n转移性淋巴结一般都很大，也有较小的淋巴结内发生转移灶。转移性淋巴结一般都很大，也有较小的淋巴结内发生转移灶。当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结n n对已知原发肿瘤患者进行动态观察，发现相关部位淋巴结肿对已知原发肿瘤患者进行动态观察，发现相关部位淋巴结肿大，则高度提示淋巴结转移。大，则高度提示淋巴结转移。淋巴结大小的测量淋巴结大小的测量长径（纵径）长径（纵径）短径（横径）短径（横径）良性淋巴结肿大正常淋巴结恶性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大结核性淋巴结肿大结核性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大正常淋巴结正常淋巴结3、纵横比（纵横比（L/T）n n又称淋巴结圆形指数，在同一切图上纵径L除以横径T，是诊断淋巴结肿大的主要指标。n n良性淋巴结：多趋向于棱形、长椭圆形、长卵圆形，L/T2。（图4-4-2）但正常情况下，下颌下、腮腺淋巴趋向于圆形，95%的下颌下淋巴结，59%的腮腺淋巴结L/T2。n n恶性淋巴结：形态趋向于圆形，（图4-4-3）但恶性淋巴结早期可能呈卵圆形。良性淋巴结肿大正常淋巴结恶性淋巴结肿大4、淋巴结边界、淋巴结边界n n转移性淋巴结和淋巴瘤其边界锐利（图4-4-3），而反应性增生和正常淋巴结边界光滑不锐利。n n恶性淋巴结具锐利边界归因于淋巴结内肿瘤浸润和脂肪沉积的减少，这种改变增大了淋巴结和周围组织的声阻抗差。n n结核性淋巴结其边界通常不锐利，这是周围软组织水肿和腺周围炎引起。（图4-4-4）n n已确诊的恶性淋巴结其边界不锐，预示包膜外有蔓延，有助于患者预后的评估。患者男性，患者男性，35岁，岁，2005年患腋下淋巴肿大，经病理证实为硬结型淋巴年患腋下淋巴肿大，经病理证实为硬结型淋巴瘤，进行手术，术后常规化疗，患者一般情况可，三个月前发现右侧腹股瘤，进行手术，术后常规化疗，患者一般情况可，三个月前发现右侧腹股沟处有一肿物，行超声检查，请看超声图像沟处有一肿物，行超声检查，请看超声图像何杰金恶性淋巴癌图片：何杰金恶性淋巴癌图片：转移性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大结核性淋巴结肿大结核性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大正常淋巴结正常淋巴结5、淋巴门、淋巴门和髓质回声和髓质回声n n在超声上，淋巴结门由髓质与相邻软组织相延续在超声上，淋巴结门由髓质与相邻软组织相延续在超声上，淋巴结门由髓质与相邻软组织相延续在超声上，淋巴结门由髓质与相邻软组织相延续n n淋巴门分三型：淋巴门分三型：宽阔型淋巴门的形态与淋巴结一致，宽阔型淋巴门的形态与淋巴结一致，长轴切面上呈椭圆形；长轴切面上呈椭圆形；狭窄型淋巴门呈裂隙样改变；狭窄型淋巴门呈裂隙样改变；缺失型淋巴门为中心部的高回声结构消失。缺失型淋巴门为中心部的高回声结构消失。n n正常情况下正常情况下85-90%85-90%的有与淋巴结形态相符合的长条形淋的有与淋巴结形态相符合的长条形淋巴门（图巴门（图4-4-24-4-2）。）。n n淋巴门增大与淋巴管和血管数量增多，慢性炎症增生有淋巴门增大与淋巴管和血管数量增多，慢性炎症增生有关。淋巴门回声减低与淋巴结皮质受浸润有关。关。淋巴门回声减低与淋巴结皮质受浸润有关。n n炎症活跃、恶性淋巴结，淋巴门变薄，呈裂隙样，最后炎症活跃、恶性淋巴结，淋巴门变薄，呈裂隙样，最后完全消失（图完全消失（图4-4-34-4-3，图，图4-4-44-4-4）。尽管转移性淋巴结、）。尽管转移性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核趋向于淋巴门消失，但早期因髓窦没淋巴瘤、淋巴结核趋向于淋巴门消失，但早期因髓窦没有完全破坏，故仍可见正常淋巴门。（图有完全破坏，故仍可见正常淋巴门。（图4-4-54-4-5）n n有一种淋巴门消失，是大量脂肪浸润淋巴结，使整个淋有一种淋巴门消失，是大量脂肪浸润淋巴结，使整个淋巴结呈高回声。巴结呈高回声。第三节评估指标 尽尽管管转转移移性性淋淋巴巴结结、淋淋巴巴瘤瘤和和结结核核性性淋淋巴巴结结趋趋向向于于使使淋淋巴巴门门消消失失，但但在在受受累累的的早早期期阶阶段段，因因髓髓窦窦还还没没有有被被完完全全破破坏坏而而使使淋淋巴巴门门消消失失，故故也也可可以以显显示淋巴门回声。示淋巴门回声。淋巴结超声诊断宽阔型宽阔型n n淋淋巴巴结结门门的的形形态态与与淋淋巴巴结结一一致致，在在长长轴轴切切面上呈椭圆形。面上呈椭圆形。n n淋淋巴巴门门增增大大主主要要是是因因淋淋巴巴管管和和血血管管数数量量的的增增加加，这这与与慢慢性性炎炎症症时的增生有关。时的增生有关。淋巴结超声诊断狭窄型狭窄型n n淋巴结门呈裂缝样改变。淋巴结门呈裂缝样改变。n n淋淋巴巴门门回回声声的的减减低低常常为为良良性性淋淋巴巴结结的的皮皮质质受受的的浸浸润润有关。有关。n n炎炎症症活活跃跃和和恶恶性性淋淋巴巴结结可可导导致致淋淋巴巴门门变变薄薄（裂裂隙隙样样淋巴门）。淋巴门）。淋巴结超声诊断缺少型缺少型n n淋淋巴巴结结中中心心的的高高回回声声带带消消失。失。n n炎炎症症活活跃跃和和恶恶性性淋淋巴巴结结亦亦可导致淋巴门完全消失。可导致淋巴门完全消失。n n另另一一种种淋淋巴巴门门消消失失是是因因大大量量脂脂肪肪浸浸润润使使得得整整个个淋淋巴巴结均为高回声。结均为高回声。淋巴结超声诊断转移性淋巴结肿大淋巴门存在合并囊性变淋巴门存在合并囊性变淋巴结皮质淋巴结皮质n n淋巴结皮质形态分三型，淋巴结皮质形态分三型，狭窄型，长轴切面上最宽狭窄型，长轴切面上最宽处皮质厚度小于淋巴门直径的处皮质厚度小于淋巴门直径的1/21/2；向心性宽阔型，向心性宽阔型，皮质厚度大于淋巴门直径的皮质厚度大于淋巴门直径的1/21/2；偏心性宽阔型，皮偏心性宽阔型，皮质局限性增厚，增厚的皮质是最薄处皮质的质局限性增厚，增厚的皮质是最薄处皮质的2 2倍。倍。n n狭窄型皮质，几乎均见于良性淋巴结，只有狭窄型皮质，几乎均见于良性淋巴结，只有9%9%的恶性的恶性淋巴结皮质狭窄，但通常伴有转移所致的扩大的高回淋巴结皮质狭窄，但通常伴有转移所致的扩大的高回声淋巴门。声淋巴门。n n向心性宽阔型皮质多见于恶性淋巴结，见于良性淋巴向心性宽阔型皮质多见于恶性淋巴结，见于良性淋巴结的常伴有周边淋巴小结肥大表现。结的常伴有周边淋巴小结肥大表现。n n偏心性宽阔型皮质绝大多数见于恶性淋巴结（图偏心性宽阔型皮质绝大多数见于恶性淋巴结（图4-4-4-4-6 6），有时也可因皮质内的肉芽肿和局灶性滤泡增生。），有时也可因皮质内的肉芽肿和局灶性滤泡增生。评估指标n n与与淋淋巴巴结结门门同同为为超超声声形形态态学学指指标标，亦亦是是淋淋巴巴结结鉴鉴别别诊诊断断的重要线索。的重要线索。n n也也可可分分为为狭狭窄窄型型、向向心心性性宽宽阔阔型型和和偏偏心心性性宽宽阔阔型型三三种种类类型。型。评估指标狭窄型n n长长轴轴切切面面上上，最最宽宽处处的的皮皮质质厚厚度度小小于于淋巴门直径的淋巴门直径的1/21/2。n n狭狭窄窄型型皮皮质质几几乎乎均均见于良性淋巴结。见于良性淋巴结。n n9%9%恶恶性性淋淋巴巴结结呈呈狭狭窄窄型型，但但常常伴伴转转移移所所致致的的回回声声大大而而高高的淋巴门。的淋巴门。评估指标向心性宽阔型向心性宽阔型n n皮皮质质厚厚度度大大于于淋淋巴巴门门直直径的径的1/21/2。n n向向心心性性宽宽阔阔型型的的淋淋巴巴结结皮质多见于恶性淋巴结，皮质多见于恶性淋巴结，n n也也可可见见于于良良性性淋淋巴巴结结，此此时时的的淋淋巴巴结结常常有有周周边边淋巴小结的肥大。淋巴小结的肥大。偏心性宽阔型偏心性宽阔型n n一一端端的的皮皮质质厚厚度度至至少是另一端的两倍。少是另一端的两倍。n n偏偏心心性性宽宽阔阔型型的的皮皮质质绝绝大大多多数数见见于于恶恶性淋巴结。性淋巴结。评估指标偏心性宽阔型偏心性宽阔型n n一一端端的的皮皮质质厚厚度度至至少是另一端的两倍。少是另一端的两倍。n n有有时时也也可可因因皮皮质质内内的的肉肉芽芽肿肿或或局局灶灶性性的滤泡增生所致。的滤泡增生所致。7、内部回声、内部回声n n一般与毗邻肌肉相比较定义淋巴结回声水平，回声有强弱之分，一般与毗邻肌肉相比较定义淋巴结回声水平，回声有强弱之分，分布有均与不均之分，不均又分灶性液性无回声区和强回声光点。分布有均与不均之分，不均又分灶性液性无回声区和强回声光点。正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核回声较毗邻肌肉正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核回声较毗邻肌肉回声显度降低。回声显度降低。n n淋巴瘤回声具有假囊表现，即低回声伴后方回声增强；现在应用淋巴瘤回声具有假囊表现，即低回声伴后方回声增强；现在应用新型探头很少表现假囊回声，多见微小结节灶。淋巴瘤回声随着新型探头很少表现假囊回声，多见微小结节灶。淋巴瘤回声随着化疗后组织的纤维化而增强。化疗后组织的纤维化而增强。n n恶性淋巴结和淋巴结核内部回声多变不一。恶性淋巴结和淋巴结核内部回声多变不一。n n除甲状腺乳头状癌转移趋向于高回声，其它肿瘤转移的通常多呈除甲状腺乳头状癌转移趋向于高回声，其它肿瘤转移的通常多呈低回声。因此高回声淋巴结是甲状腺乳头状癌转移的有效标志。低回声。因此高回声淋巴结是甲状腺乳头状癌转移的有效标志。n n无回声区常由转移的鳞状细胞癌液化坏死，或由甲状腺的囊性乳无回声区常由转移的鳞状细胞癌液化坏死，或由甲状腺的囊性乳头状癌、鼻咽部癌转移性淋巴结囊性变所致。头状癌、鼻咽部癌转移性淋巴结囊性变所致。n n斑块状高回声区见于结核性淋巴结，这是凝固坏死所致，常合并斑块状高回声区见于结核性淋巴结，这是凝固坏死所致，常合并囊性变。囊性变。n n皮质部的大斑状钙化灶可见于肉芽肿疾病或化疗放疗的淋巴结中。皮质部的大斑状钙化灶可见于肉芽肿疾病或化疗放疗的淋巴结中。n n淋巴结内微小钙化点见于甲状腺乳头状癌、髓样癌的转移。（图淋巴结内微小钙化点见于甲状腺乳头状癌、髓样癌的转移。（图4-4-74-4-7）评估指标n n主主要要观观察察内内部部的的回回声声强强度和分布情况。度和分布情况。n n回回声声强强度度有有增增强强和和减减弱弱之分。之分。n n分分布布情情况况则则有有回回声声均均匀匀和不均匀之分。和不均匀之分。n n不不均均匀匀又又分分灶灶性性液液性性暗暗区和强回声点两类。区和强回声点两类。内部回声内部回声正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比，主要为低回声。近肌肉组织相比，主要为低回声。除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，转移性的淋巴结也通常呈低回声。转移性的淋巴结也通常呈低回声。淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。一个有用征象。以前报道淋巴瘤的淋巴结呈假囊性，即极低回声加上以前报道淋巴瘤的淋巴结呈假囊性，即极低回声加上后壁回声增强，随着新型探头的应用，淋巴瘤的淋巴后壁回声增强，随着新型探头的应用，淋巴瘤的淋巴结肿大不再太可能表现为假囊性，而表现为小结节状。结肿大不再太可能表现为假囊性，而表现为小结节状。淋巴结内坏死淋巴结内坏死淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。结结内内坏坏死死可可被被分分为为凝凝固固性性坏坏死死和和囊囊性性坏坏死死，囊囊性性坏坏死死更更为为常见。常见。凝凝固固性性坏坏死死表表现现为为淋淋巴巴结结内内部部局局部部回回声声增增强强，囊囊性性坏坏死死表表现为淋巴结内部出无回声区。现为淋巴结内部出无回声区。囊囊性性坏坏死死常常见见于于结结核核性性淋淋巴巴结结及及转转移移自自鳞鳞状状细细胞胞癌癌及及甲甲状状腺乳头状癌的淋巴结。腺乳头状癌的淋巴结。n n斑斑块块状状高高回回声声可可见见于于结结核核性性淋淋巴巴结结，是是因因凝凝固固坏坏死死所所致致，常合并囊性改变。常合并囊性改变。评估指标n n实实性性高高回回声声可可见见于于大大的转移性淋巴结。的转移性淋巴结。n n无无回回声声常常由由甲甲状状腺腺囊囊性性乳乳头头状状癌癌、鼻鼻咽咽部部癌癌的的转转移移性淋巴结囊性变所致。性淋巴结囊性变所致。转移性淋巴结肿大淋巴门存在合并囊性变淋巴门存在合并囊性变钙化钙化结内钙化在颈部淋巴结病中很少见。结内钙化在颈部淋巴结病中很少见。大约大约50506969的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结内有钙化灶，应用高频探头扫查可表现为强回声斑，并内有钙化灶，应用高频探头扫查可表现为强回声斑，并可伴有声影，分布于淋巴结周边区域可伴有声影，分布于淋巴结周边区域 。淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌是否来淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要征象。自于甲状腺乳头状癌的一个重要征象。结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结，但结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结，但钙化通常较致密及声影明显。钙化通常较致密及声影明显。8、淋巴结周边情况淋巴结周边情况n n淋巴结毗邻软组织水肿：表现淋巴结周围呈弥漫性低回声，筋膜回声缺失。（图4-4-8）n n淋巴结结核常互相粘连淋巴结结核常互相粘连：淋巴结成串连于一起，其间为异常软组织。（图4-4-9）而淋巴瘤常互淋巴瘤常互相融合相融合n n毗邻软组织水肿与淋巴结相互粘连是结核性淋巴结的常见特征。在转移性淋巴结和淋巴瘤相对较少。n n必须注意淋巴结毗邻软组织水肿与淋巴结相互融合，也可见颈部接受过放疗的患者。转移性淋巴结侵及包膜外淋巴瘤淋巴结互相融合结核性淋巴结互相粘连与邻近血管关系与邻近血管关系n n观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数，探头加压或吞咽试验来判断血管浸润的度，包绕血管的度数，探头加压或吞咽试验来判断血管浸润的程度。程度。n n肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形，（图肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形，（图4-4-104-4-10）动）动脉搏动减弱。脉搏动减弱。n n转移性淋巴结浸润到血管时的直接征象：血管受压变形，血管转移性淋巴结浸润到血管时的直接征象：血管受压变形，血管壁回声带被低回声所间隔，搏动减弱甚至消失。壁回声带被低回声所间隔，搏动减弱甚至消失。n n转移性淋巴结浸润到血管时的间接征象：淋巴结与血管接触的转移性淋巴结浸润到血管时的间接征象：淋巴结与血管接触的长度长度35mm35mm，或淋巴结包绕血管，或淋巴结包绕血管180180。n n超声诊断静脉血管浸润难度大，但一旦颈内静脉内见到血栓形超声诊断静脉血管浸润难度大，但一旦颈内静脉内见到血栓形成时，无论淋巴结有无肿大，均应考虑转移性淋巴结，因为炎成时，无论淋巴结有无肿大，均应考虑转移性淋巴结，因为炎性淋巴结不会伴有血栓形成，除非颈内静脉内膜有炎症。性淋巴结不会伴有血栓形成，除非颈内静脉内膜有炎症。评估指标n n如如转转移移性性淋淋巴巴结结浸浸润润到到血血管管内内时时，直直接接征征象象为为血血管管壁壁回回声声带带被被低低回回声声所所间间隔隔，甚甚至至波动消失。波动消失。观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。评估指标n n如如转转移移性性淋淋巴巴结结浸浸润润到到血血管管内内时时，间间接接征征象象为为淋淋巴巴结结与与血血管管接接触触的的长长度度3.5cm3.5cm或或淋淋巴巴 结结 包包 绕绕 血血 管管180180。观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。彩色血流显像及频谱多普勒n n淋巴门型：血流信号沿着高回声的淋巴门分布，或从淋淋巴门型：血流信号沿着高回声的淋巴门分布，或从淋巴门血管主干放射状发出。就考虑是淋巴门血管型，也巴门血管主干放射状发出。就考虑是淋巴门血管型，也不论该血流是位于淋巴结中央或边缘。多见于良性淋巴不论该血流是位于淋巴结中央或边缘。多见于良性淋巴结，淋巴瘤也较常见。结，淋巴瘤也较常见。n n中央型：血流信号位于淋巴结中央，经多切面扫查均显中央型：血流信号位于淋巴结中央，经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部，中央型血管，尤其是示该血流信号不是来自淋巴门部，中央型血管，尤其是紊乱的中央型血管见于恶性淋巴结。紊乱的中央型血管见于恶性淋巴结。n n边缘型：血流信号位于淋巴结边缘，经多切面扫查均显边缘型：血流信号位于淋巴结边缘，经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部，但可能证实血供来愿示该血流信号不是来自淋巴门部，但可能证实血供来愿于从淋巴结外周穿入包膜进入淋巴结的血管，或不能显于从淋巴结外周穿入包膜进入淋巴结的血管，或不能显示来源。边缘型血管对恶性淋巴结的诊断最有价值，结示来源。边缘型血管对恶性淋巴结的诊断最有价值，结核性淋巴结也可见到本型血管。核性淋巴结也可见到本型血管。n n混合型：同时显示上述三种类型中的至少两型以上。可混合型：同时显示上述三种类型中的至少两型以上。可见于恶性淋巴结与结核性淋巴结。见于恶性淋巴结与结核性淋巴结。彩色血流显像及频谱多普勒n n以无血流型、淋巴门血流型作为良性病变的特征，以混以无血流型、淋巴门血流型作为良性病变的特征，以混合血流型、点状血流型，边缘血流型作为恶性病变的特合血流型、点状血流型，边缘血流型作为恶性病变的特征，将转移性淋巴结与良性反应性淋巴结区别开来的准征，将转移性淋巴结与良性反应性淋巴结区别开来的准确率约确率约88%88%，敏感性约，敏感性约89%89%，特异性约，特异性约87%87%。n n观察淋巴结内的血管分布是否位移，血管分布位移常常观察淋巴结内的血管分布是否位移，血管分布位移常常观察淋巴结内的血管分布是否位移，血管分布位移常常观察淋巴结内的血管分布是否位移，血管分布位移常常是由淋巴结内囊状坏死和肿瘤侵润引起的。是由淋巴结内囊状坏死和肿瘤侵润引起的。是由淋巴结内囊状坏死和肿瘤侵润引起的。是由淋巴结内囊状坏死和肿瘤侵润引起的。n n血管阻力血管阻力：RIRI和和和和PIPI在鉴别良恶性淋巴结方面目前还存在鉴别良恶性淋巴结方面目前还存在鉴别良恶性淋巴结方面目前还存在鉴别良恶性淋巴结方面目前还存在争议。在争议。在争议。在争议。一般认为转移性淋巴结比反应性淋巴结的一般认为转移性淋巴结比反应性淋巴结的RIRI和和PIPI值高，但甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的值高，但甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的RIRI、PIPI值与其它转移性淋巴结相比相对较低。值与其它转移性淋巴结相比相对较低。正常的和反应性的淋巴结表现为门样血流或没有血流。正常的和反应性的淋巴结表现为门样血流或没有血流。转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号。转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号。淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。由由于于周周边边血血流流不不出出现现在在正正常常淋淋巴巴结结及及反反应应性性淋淋巴巴结结，则它一旦出现，应高度怀疑为恶性。则它一旦出现，应高度怀疑为恶性。结结核核性性淋淋巴巴结结有有多多种种血血流流状状态态，类类似似良良性性及及恶恶性性的的表表现。现。移移位位血血流流或或者者明明显显的的乏乏血血流流状状态态在在结结核核性性淋淋巴巴结结中中很很常见，这与结核性淋巴结囊性坏死发生率很高有关。常见，这与结核性淋巴结囊性坏死发生率很高有关。淋巴结的血流特征与性质鉴别淋巴结的血流特征与性质鉴别六、常见淋巴结疾病声像图六、常见淋巴结疾病声像图n n概述：颈部肿块的概述：颈部肿块的概述：颈部肿块的概述：颈部肿块的3/43/4是转移性淋巴结，发生率仅次于是转移性淋巴结，发生率仅次于是转移性淋巴结，发生率仅次于是转移性淋巴结，发生率仅次于慢性淋巴结炎、甲状腺疾病；原发病大多在头颈部，慢性淋巴结炎、甲状腺疾病；原发病大多在头颈部，慢性淋巴结炎、甲状腺疾病；原发病大多在头颈部，慢性淋巴结炎、甲状腺疾病；原发病大多在头颈部，尤以鼻咽癌、甲状腺癌多见；锁骨上窝淋巴结转移原尤以鼻咽癌、甲状腺癌多见；锁骨上窝淋巴结转移原尤以鼻咽癌、甲状腺癌多见；锁骨上窝淋巴结转移原尤以鼻咽癌、甲状腺癌多见；锁骨上窝淋巴结转移原发病多在胸腹部，其中胃肠道、胰腺肿瘤转移多发生发病多在胸腹部，其中胃肠道、胰腺肿瘤转移多发生发病多在胸腹部，其中胃肠道、胰腺肿瘤转移多发生发病多在胸腹部，其中胃肠道、胰腺肿瘤转移多发生在左锁骨上窝。在左锁骨上窝。在左锁骨上窝。在左锁骨上窝。n n临床表现：颈侧区或锁骨上窝发现坚硬如石的淋巴结，临床表现：颈侧区或锁骨上窝发现坚硬如石的淋巴结，临床表现：颈侧区或锁骨上窝发现坚硬如石的淋巴结，临床表现：颈侧区或锁骨上窝发现坚硬如石的淋巴结，早期单发、无痛、可推动，以后很快出现多个，结节早期单发、无痛、可推动，以后很快出现多个，结节早期单发、无痛、可推动，以后很快出现多个，结节早期单发、无痛、可推动，以后很快出现多个，结节状、固定、有局部或放射痛，晚期可破溃、感染、坏状、固定、有局部或放射痛，晚期可破溃、感染、坏状、固定、有局部或放射痛，晚期可破溃、感染、坏状、固定、有局部或放射痛，晚期可破溃、感染、坏死、出血等。死、出血等。死、出血等。死、出血等。淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大，多为圆形、，多为圆形、，多为圆形、，多为圆形、椭圆形椭圆形椭圆形椭圆形、不规则（、不规则（、不规则（、不规则（L/T2