临床血管穿刺技术.ppt

临床血管穿刺技术主主 要要 内内 容容股动、静脉穿刺技术股动、静脉穿刺技术颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术经外周血管置入中心静脉导管经外周血管置入中心静脉导管PICC)桡动脉穿刺技术桡动脉穿刺技术2021/1/122股动、静脉穿刺技术股动、静脉穿刺技术2021/1/123常用的血管介入入路常用的血管介入入路股动脉、静脉均较粗大股动脉、静脉均较粗大由此插管易到达全身各部位的血管由此插管易到达全身各部位的血管抢救危重病人，可经此入路大量输液、输血抢救危重病人，可经此入路大量输液、输血2021/1/124相关解剖相关解剖髂前上嵴至耻骨结节的连线髂前上嵴至耻骨结节的连线髂前上嵴至耻骨结节的连线髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置为腹股沟韧带解剖位置为腹股沟韧带解剖位置为腹股沟韧带解剖位置股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管脉、股静脉及股管脉、股静脉及股管脉、股静脉及股管该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点2021/1/125相关解剖相关解剖由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支有股深动脉分支有股深动脉分支有股深动脉分支透视下，透视下，透视下，透视下，97%97%97%97%股动脉通过股骨头内侧股动脉通过股骨头内侧股动脉通过股骨头内侧股动脉通过股骨头内侧1/31/31/31/3靠近髋关节靠近髋关节靠近髋关节靠近髋关节间隙间隙间隙间隙如动脉搏动不明显，可据此为定位根据如动脉搏动不明显，可据此为定位根据如动脉搏动不明显，可据此为定位根据如动脉搏动不明显，可据此为定位根据股静脉常位于相邻动脉内侧约股静脉常位于相邻动脉内侧约股静脉常位于相邻动脉内侧约股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm1cm1cm1cm2021/1/1262021/1/127股动脉与骨性标志的投影关系股动脉与骨性标志的投影关系透视下显示股透视下显示股透视下显示股透视下显示股动脉投影于股动脉投影于股动脉投影于股动脉投影于股骨头内骨头内骨头内骨头内1/31/31/31/3本图右髂外动本图右髂外动本图右髂外动本图右髂外动脉明显迂曲脉明显迂曲脉明显迂曲脉明显迂曲2021/1/128穿刺方法穿刺方法进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下皮肤皱折下皮肤皱折下皮肤皱折下1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入强处，右手持针对准该点斜行平没刺入强处，右手持针对准该点斜行平没刺入强处，右手持针对准该点斜行平没刺入老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约股静脉穿刺则在搏动点内侧约股静脉穿刺则在搏动点内侧约股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm1cm1cm1cm试行，应间歇性退试行，应间歇性退试行，应间歇性退试行，应间歇性退针以待静脉血流出针以待静脉血流出针以待静脉血流出针以待静脉血流出2021/1/129Seldinger技术技术穿刺示意图穿刺示意图2021/1/1210技巧技巧 理解腹股沟区的解剖关系理解腹股沟区的解剖关系理解腹股沟区的解剖关系理解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下3cm3cm3cm3cm处穿刺股动脉处穿刺股动脉处穿刺股动脉处穿刺股动脉 在股动脉内在股动脉内在股动脉内在股动脉内1cm1cm1cm1cm处左右穿刺股静脉处左右穿刺股静脉处左右穿刺股静脉处左右穿刺股静脉2021/1/1211穿刺成功后的做法穿刺成功后的做法可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米滴出，此时可送入导丝数厘米滴出，此时可送入导丝数厘米滴出，此时可送入导丝数厘米有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续略微退针脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续略微退针脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续略微退针脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续略微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。假设并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。假设并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。假设并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。假设送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉成功进入髂外动脉成功进入髂外动脉成功进入髂外动脉在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺2021/1/1212意外情况意外情况由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉股动脉股动脉股动脉首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点此点此点此点透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功有条件可采用有条件可采用有条件可采用有条件可采用B B B B超引导下穿刺超引导下穿刺超引导下穿刺超引导下穿刺2021/1/12132021/1/1214颈内静脉穿刺技巧颈内静脉穿刺技巧颈内静脉穿刺技巧颈内静脉穿刺技巧 The Skill of Internal Jugular Vein PunctureThe Skill of Internal Jugular Vein PunctureThe Skill of Internal Jugular Vein PunctureThe Skill of Internal Jugular Vein PunctureThe Skill of Internal Jugular Vein PunctureThe Skill of Internal Jugular Vein Puncture2021/1/1215适应证和禁忌证适应证和禁忌证适应证1、危重病人定期监测中心静脉压2、长期静脉输液或输入侵蚀性药物3、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术4、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿5、经静脉放置心脏起搏器或标测导管禁忌证部分破损、感染；有出血倾向2021/1/1216颈内静脉颈内静脉解剖解剖 与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧外侧与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧外侧外前侧外前侧 与胸锁乳突肌的关系：胸骨头内侧与胸锁乳突肌的关系：胸骨头内侧2 2个头的个头的前方颈动脉三角内前方颈动脉三角内 附近组织：末端前方是锁骨下动脉、膈神经、附近组织：末端前方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉集合入迷走神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉集合入无名静脉无名静脉2021/1/12172021/1/12182021/1/12192021/1/1220选择右侧的理由选择右侧的理由 1 1 1 1、右侧胸膜顶较左侧低、右侧胸膜顶较左侧低、右侧胸膜顶较左侧低、右侧胸膜顶较左侧低 2 2 2 2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行 3 3 3 3、较左侧粗约、较左侧粗约、较左侧粗约、较左侧粗约13mm13mm13mm13mm 4 4 4 4、无胸导管损伤风险、无胸导管损伤风险、无胸导管损伤风险、无胸导管损伤风险2021/1/1221穿刺方法穿刺方法根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种中央径路：中央径路：中央径路：中央径路：体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部转向对侧伸展，面部转向对侧伸展，面部转向对侧伸展，面部转向对侧 穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮肤穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮肤穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮肤穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮肤呈呈呈呈3030；针尖指向右侧乳头；针尖指向右侧乳头；针尖指向右侧乳头针尖指向右侧乳头 评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉时机较少；位置评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉时机较少；位置评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉时机较少；位置评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉时机较少；位置表浅，穿刺成功率高表浅，穿刺成功率高表浅，穿刺成功率高表浅，穿刺成功率高2021/1/12222021/1/1223穿刺方法穿刺方法前路前路前路前路体位：同中路法体位：同中路法体位：同中路法体位：同中路法 穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘程度，触胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘程度，触胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘程度，触胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘程度，触及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约处进针，及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约处进针，及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约处进针，及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约处进针，与皮肤呈与皮肤呈与皮肤呈与皮肤呈3040304030403040角，针尖指向同侧乳头角，针尖指向同侧乳头角，针尖指向同侧乳头角，针尖指向同侧乳头评价：易误入颈总动脉评价：易误入颈总动脉评价：易误入颈总动脉评价：易误入颈总动脉 2021/1/1224穿刺方法穿刺方法后路后路后路后路体位：同中路，头部尽量转向对侧体位：同中路，头部尽量转向对侧体位：同中路，头部尽量转向对侧体位：同中路，头部尽量转向对侧 穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：胸锁乳突肌与颈外静脉穿插点上缘胸锁乳突肌胸锁乳突肌与颈外静脉穿插点上缘胸锁乳突肌胸锁乳突肌与颈外静脉穿插点上缘胸锁乳突肌胸锁乳突肌与颈外静脉穿插点上缘胸锁乳突肌后外缘中、下后外缘中、下后外缘中、下后外缘中、下1/31/31/31/3交点或锁骨上缘交点或锁骨上缘交点或锁骨上缘交点或锁骨上缘3 3 3 35cm5cm5cm5cm处作为进处作为进处作为进处作为进针点，针干保持程度，指向胸骨上切迹。针点，针干保持程度，指向胸骨上切迹针点，针干保持程度，指向胸骨上切迹。针点，针干保持程度，指向胸骨上切迹。针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉。针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉。针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉。针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉。2021/1/12252021/1/1226几点体会几点体会细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的患者，更有必要患者，更有必要患者，更有必要患者，更有必要严格按标准操作：见血后确认在静脉内严格按标准操作：见血后确认在静脉内严格按标准操作：见血后确认在静脉内严格按标准操作：见血后确认在静脉内误伤动脉：形成血肿压迫静脉，部分解剖发生改变，误伤动脉：形成血肿压迫静脉，部分解剖发生改变，误伤动脉：形成血肿压迫静脉，部分解剖发生改变，误伤动脉：形成血肿压迫静脉，部分解剖发生改变，穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路刀片破皮：谨防误伤血管刀片破皮：谨防误伤血管刀片破皮：谨防误伤血管刀片破皮：谨防误伤血管2021/1/1227穿刺步骤穿刺步骤2021/1/12282021/1/12292021/1/12302021/1/12312021/1/12322021/1/12332021/1/1234插管并发症插管并发症肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸、血胸等气胸、血胸等气胸、血胸等气胸、血胸等动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 胸导管、纵隔损伤胸导管、纵隔损伤胸导管、纵隔损伤胸导管、纵隔损伤 空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 导管栓子导管栓子导管栓子导管栓子 导管位置异常导管位置异常导管位置异常导管位置异常 心脏并发症心脏并发症心脏并发症心脏并发症 2021/1/12352021/1/1236锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺2021/1/1237锁骨下静脉部分解剖锁骨下静脉部分解剖2021/1/12382021/1/12392021/1/1240锁骨下静脉是腋静锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度脉的延续，呈轻度向上的弓形，长向上的弓形，长cmcm，直径，直径1 12cm2cm，由第，由第1 1肋外缘肋外缘行至胸锁关节的前行至胸锁关节的前方，在此与颈内静方，在此与颈内静脉相集合形成头臂脉相集合形成头臂静脉静脉上腔静脉上腔静脉近胸骨角右侧近胸骨角右侧2021/1/1241锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径内径内径内径1-2cm)1-2cm)1-2cm)1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺态，故易于穿刺态，故易于穿刺态，故易于穿刺2021/1/1242操作操作通常多项选择用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用通常多项选择用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用通常多项选择用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用通常多项选择用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路为上路和下路，多采用下路为上路和下路，多采用下路为上路和下路，多采用下路2021/1/12432021/1/1244锁骨下路锁骨下路2021/1/1245一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高尾抬高尾抬高尾抬高体位体位2021/1/1246穿刺点穿刺点在锁骨下方，锁骨中点下在锁骨下方，锁骨中点下在锁骨下方，锁骨中点下在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm1-1.5 cm1-1.5 cm1-1.5 cm处或内或外侧处或内或外侧处或内或外侧处或内或外侧1cm1cm1cm1cm处为穿刺点处为穿刺点处为穿刺点处为穿刺点穿经层次穿经层次穿经层次穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为下肌达锁骨下静脉，其厚度为下肌达锁骨下静脉，其厚度为下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm 34cm 34cm 34cm 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的时机增加刺入锁骨下动脉的时机增加刺入锁骨下动脉的时机增加刺入锁骨下动脉的时机2021/1/12472021/1/1248穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数与胸廓的厚度，多数与胸廓的厚度，多数与胸廓的厚度，多数15151515，肥胖或胸廓较厚时，肥胖或胸廓较厚时，肥胖或胸廓较厚时，肥胖或胸廓较厚时，可可可可30303030左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角与额状面成角与额状面成角与额状面成角10101010即可即可即可即可针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间穿刺方向与针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间穿刺方向与针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间穿刺方向与针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间穿刺方向与横断面呈横断面呈横断面呈横断面呈0-100-100-100-10时，穿刺针要通过锁骨与第一时，穿刺针要通过锁骨与第一时，穿刺针要通过锁骨与第一时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难穿刺方向穿刺方向2021/1/1249负压进针，进针已达负压进针，进针已达负压进针，进针已达负压进针，进针已达45cm45cm45cm45cm仍无回血时，不可再向前仍无回血时，不可再向前仍无回血时，不可再向前仍无回血时，不可再向前推进推进推进推进应徐徐向后退针并边退边抽应徐徐向后退针并边退边抽应徐徐向后退针并边退边抽应徐徐向后退针并边退边抽仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向数次进针失败时，可慎重增加进针的深度数次进针失败时，可慎重增加进针的深度数次进针失败时，可慎重增加进针的深度数次进针失败时，可慎重增加进针的深度直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管管管管2021/1/12502021/1/12512021/1/12522021/1/12532021/1/1254注意可能出现的情况 1 1 1 1、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉 2 2 2 2、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸气胸气胸气胸3 3 3 3、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞 4 4 4 4、心包填塞、心包填塞、心包填塞、心包填塞 5 5 5 5、断管、断管、断管、断管 6 6 6 6、进入胸腔、进入胸腔、进入胸腔、进入胸腔液胸液胸液胸液胸2021/1/1255锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;前方则为前前方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm0.5cm的的前斜角肌隔开前斜角肌隔开1.1.穿刺入锁骨下动脉穿刺入锁骨下动脉血肿、血胸血肿、血胸2021/1/1256前前斜斜角角肌肌动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌2021/1/1257原因原因1.1.穿刺点及穿刺方向偏外穿刺点及穿刺方向偏外穿刺点及穿刺方向偏外穿刺点及穿刺方向偏外2.2.非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉骨下动脉骨下动脉骨下动脉2021/1/1258表现表现鲜红色血液去掉注射器血液从针口喷出穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝可以经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断导丝在脊柱前时，导丝在静脉内2021/1/1259处理：处理：处理：处理：撤出穿刺针，部分压迫撤出穿刺针，部分压迫撤出穿刺针，部分压迫撤出穿刺针，部分压迫3-53-53-53-5分钟，一般无相分钟，一般无相分钟，一般无相分钟，一般无相关的并发症关的并发症关的并发症关的并发症 疑心时，不要送入鞘管疑心时，不要送入鞘管疑心时，不要送入鞘管疑心时，不要送入鞘管 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理理理理预防：穿刺点不要太偏外预防：穿刺点不要太偏外预防：穿刺点不要太偏外预防：穿刺点不要太偏外2021/1/12602.2.穿刺入胸膜顶及肺组织穿刺入胸膜顶及肺组织气胸气胸 1.1.锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第1 1 1 1肋，肋，肋，肋，内前方为胸膜顶。锁骨内前方为胸膜顶。锁骨内前方为胸膜顶。锁骨内前方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅下静脉下后壁与胸膜仅下静脉下后壁与胸膜仅下静脉下后壁与胸膜仅相距相距相距相距5mm5mm5mm5mm2.2.肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内侧侧侧侧1/31/31/31/3的上方约的上方约的上方约的上方约23cm23cm23cm23cm2021/1/12613 3、空气栓塞、空气栓塞体位不当穿刺时未头低位，低血容量，穿刺时体位不当穿刺时未头低位，低血容量，穿刺时体位不当穿刺时未头低位，低血容量，穿刺时体位不当穿刺时未头低位，低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入吸气而将空气吸入吸气而将空气吸入吸气而将空气吸入无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果锁骨下静脉管壁与各种筋膜构造严密，因此位置恒锁骨下静脉管壁与各种筋膜构造严密，因此位置恒锁骨下静脉管壁与各种筋膜构造严密，因此位置恒锁骨下静脉管壁与各种筋膜构造严密，因此位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，假设术中不慎易进入空气导致气栓。假设术中不慎易进入空气导致气栓。假设术中不慎易进入空气导致气栓。假设术中不慎易进入空气导致气栓。2021/1/12624 4 4 4、鞘管折断：、鞘管折断：、鞘管折断：、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动套管质量差，在术后因病人颈部活动套管质量差，在术后因病人颈部活动套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起而引起而引起而引起 CP CP CP CP管折断管折断管折断管折断 、心包填塞：、心包填塞：、心包填塞：、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔是最严重的并发症，多由心脏穿孔是最严重的并发症，多由心脏穿孔是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关引起，与导管过硬，置入过深有关引起，与导管过硬，置入过深有关引起，与导管过硬，置入过深有关 2021/1/1263成功率成功率主要是根据操作者的经历，主要是根据操作者的经历，主要是根据操作者的经历，主要是根据操作者的经历，后期的成功率多在后期的成功率多在后期的成功率多在后期的成功率多在99%99%99%99%以上。以上。以上。以上。2021/1/1264并发症比例并发症比例并发症并发症并发症并发症一般一般一般一般后期后期后期后期1 1 1 1、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉1-20%1-20%1-20%1-20%1-2%1-2%1-2%1-2%2 2 2 2、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸气胸气胸气胸1-10%1-10%1-10%1-10%1%1%1%1%3 3 3 3、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞1%1%1%1%少见少见少见少见4 4 4 4、心包填塞、心包填塞、心包填塞、心包填塞 少见少见少见少见罕见罕见罕见罕见5 5 5 5、其它（神经损伤、胸导管损伤等）、其它（神经损伤、胸导管损伤等）、其它（神经损伤、胸导管损伤等）、其它（神经损伤、胸导管损伤等）少见少见少见少见罕见罕见罕见罕见2021/1/1265锁骨上路锁骨上路2021/1/1266体位体位病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来使锁骨上窝显露出来使锁骨上窝显露出来使锁骨上窝显露出来大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位全者可采用半卧位全者可采用半卧位全者可采用半卧位2021/1/12671.1.穿刺点：在胸锁乳突穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约处进针锁骨上缘约处进针2.2.方向：针与身体正中方向：针与身体正中线或与锁骨成线或与锁骨成4545角，角，与冠状面保持程度或与冠状面保持程度或稍向前稍向前1515，针尖指，针尖指向胸锁关节向胸锁关节3.3.进针的深度通常为进针的深度通常为，应随病人胖瘦而定，应随病人胖瘦而定2021/1/1268失误防范失误防范(1)(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺以免损伤胸膜及肺(2)(2)与颈内静脉一样，锁骨下静脉离心脏较近，当右与颈内静脉一样，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓气进入发生气栓2021/1/1269两种径路比较两种径路比较2021/1/1270径路径路径路径路优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点下路下路下路下路1.1.临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，穿刺部位为锁骨下方胸壁，穿刺部位为锁骨下方胸壁，穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满该处较为平坦，可以进行满该处较为平坦，可以进行满该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；意的消毒准备；意的消毒准备；意的消毒准备；2.2.穿刺导管易于固定，敷料不穿刺导管易于固定，敷料不穿刺导管易于固定，敷料不穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；跨越关节，易于清洁和更换；跨越关节，易于清洁和更换；跨越关节，易于清洁和更换；3.3.不影响患者颈部和上肢的活不影响患者颈部和上肢的活不影响患者颈部和上肢的活不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；动，敷料对患者是舒适的；动，敷料对患者是舒适的；动，敷料对患者是舒适的；1.1.穿刺过外时有误伤锁骨下穿刺过外时有误伤锁骨下穿刺过外时有误伤锁骨下穿刺过外时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不动脉的危险，且误伤后不动脉的危险，且误伤后不动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮易压迫止血，容易形成皮易压迫止血，容易形成皮易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性下组织内血肿，甚至假性下组织内血肿，甚至假性下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。动脉瘤。动脉瘤。动脉瘤。2.2.如果针干与胸壁皮肤角度如果针干与胸壁皮肤角度如果针干与胸壁皮肤角度如果针干与胸壁皮肤角度过大或过深有穿破胸膜和过大或过深有穿破胸膜和过大或过深有穿破胸膜和过大或过深有穿破胸膜和肺组织的可能。肺组织的可能。肺组织的可能。肺组织的可能。上路上路上路上路在穿刺过程中针尖前进的方向实在穿刺过程中针尖前进的方向实在穿刺过程中针尖前进的方向实在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安的方向前进，所以较锁骨下路安的方向前进，所以较锁骨下路安的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时全，且不需经过肋间隙，送管时全，且不需经过肋间隙，送管时全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直阻力小，用外套管针穿刺时可直阻力小，用外套管针穿刺时可直阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢接将套管送入静脉，不需要用钢接将套管送入静脉，不需要用钢接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入到位率较高。丝导入，到位率较高。丝导入，到位率较高。丝导入，到位率较高。1.1.使用少。使用少。使用少。使用少。2.2.2.2.在左侧穿刺容易损伤胸导在左侧穿刺容易损伤胸导在左侧穿刺容易损伤胸导在左侧穿刺容易损伤胸导管。管。管。管。3.3.3.3.永久起博器不适用。永久起博器不适用。永久起博器不适用。永久起博器不适用。4.4.4.4.进针点位于锁骨上窝，导进针点位于锁骨上窝，导进针点位于锁骨上窝，导进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。管不易固定。管不易固定。管不易固定。2021/1/12712021/1/1272ARROWARROW经外周置入中心静脉导管经外周置入中心静脉导管Peripheral Inserted Central Venous Catheter2021/1/122021/1/127373PICCPICC治疗的历史回忆治疗的历史回忆19291929年年 德国医生德国医生ForssmannForssmann，创始，创始PICCPICC时代时代19581958年年 开场开场PICCPICC实验实验8080年代中期年代中期 小口径硅胶导管小口径硅胶导管9090年代年代 PICC PICC技术蓬勃开展技术蓬勃开展 2021/1/1274PICCPICC的概念的概念PICCPICC是一种经外周静脉通常是肘窝部的静是一种经外周静脉通常是肘窝部的静脉插入并开口于中心静脉的导管脉插入并开口于中心静脉的导管.它简化了它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间2021/1/1275PICCPICC的适应证的适应证需要长期静脉治疗的患者需要长期静脉治疗的患者需要长期静脉治疗的患者需要长期静脉治疗的患者缺乏外周静脉通路的患者缺乏外周静脉通路的患者缺乏外周静脉通路的患者缺乏外周静脉通路的患者有有有有锁锁锁锁骨下或骨下或骨下或骨下或颈颈颈颈内静脉插管禁忌症的患者内静脉插管禁忌症的患者内静脉插管禁忌症的患者内静脉插管禁忌症的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输刺激性药物，如化疗药物需输刺激性药物，如化疗药物需输刺激性药物，如化疗药物需输刺激性药物，如化疗药物反复反复反复反复输输输输血或血制品血或血制品血或血制品血或血制品,或反复采血的患者或反复采血的患者或反复采血的患者或反复采血的患者家庭病床的患者家庭病床的患者家庭病床的患者家庭病床的患者2021/1/1276PICCPICC的禁忌症的禁忌症没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：务人员根据病人情况慎重使用：务人员根据病人情况慎重使用：务人员根据病人情况慎重使用：严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤肘部血管条件差无法确定穿刺部位者肘部血管条件差无法确定穿刺部位者肘部血管条件差无法确定穿刺部位者肘部血管条件差无法确定穿刺部位者患者顺应性差患者顺应性差患者顺应性差患者顺应性差2021/1/12772021/1/1278ARROW PICCARROW PICC的根本构造的根本构造兰色柔软尖端兰色柔软尖端水