危重患者护理工作综合流程.docx

危重患者工作步骤
一、呼吸心跳骤停
1.病情评定：患者双手拍打患者双肩并呼叫患者，判定有没有意识；耳听、面感、眼观法评定呼吸情况，手摸颈动脉有没有搏动，无呼吸心跳立即行心肺复苏
2.立即通知医生，推抢救车，备吸引器及除颤仪。
3.去掉床档，解开衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫按压板。
4.开放气道：压额抬颈法，压额抬颏法，双手托颌法，清除气道分泌物，必需时用口咽通气管，用简易呼吸器辅助呼吸，评定心跳呼吸情况。
5.胸外心脏按压，胸外心脏按压和人工呼吸百分比是30:2.
6.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。
7.心电监护，如有室颤给非同时电复律。
8.建立静脉通道，遵医嘱给药。
9.严密观察病情，评价复苏效果。
10.心脏复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间正确统计于护理统计和病历中。
注意事项：1.同心肺复苏技术规范。
2.应先做5周期心肺复苏，然后检验心律并考虑除颤。
3.假如是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤1次后应立即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检验动脉搏动或心律，而应立即行胸外心脏按压。做5个周期CPR后，用自动体外除颤分析心律，如条件适合能够进行再除颤。
二、急性呼吸窘迫综合症
1.评定患者临床症状，咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，连续性低氧血症，口唇、面部、四肢末梢颜色、温湿度。
2.患者取舒适卧位，高浓度甚至纯氧给氧，使氧分压较快提升到安全水平。
3.备好吸引装置，监护仪，电极片，气管插管用物，呼吸机。
4.接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。
5.建立静脉通路，遵医嘱用药， 急查动脉血气，注意保暖、预防受凉。
6.扣背、帮助排痰，必需时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。
7.严密观察病情，做好抢救统计。
三、大咯血
1.评定患者咯血量及诱因，抚慰患者减轻患者焦虑、恐惧。
2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位，头低足高位。
3.快速打开口腔、清除口鼻腔内血块，通畅气道，必需时用金属管吸引管进行负压吸引，预防窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。
4.快速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药品、升压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。
5.建立心电监护，观察心律，血压，皮肤温湿度、颜色，意识，咯血颜色、性质、量。
6.咳嗽猛烈者颏试用镇咳药，发觉意识丧失、呼吸停止，应立即行气管插管，建立人工气道，必需时应用呼吸机辅助呼吸。
7.立即清除呕吐物，避免不良刺激。
8.严密观察病情，做好抢救统计。
四、肺栓塞
1.严密观察病情，立即发觉患者肺栓塞症状。
2.使患者平静，绝对卧床休息，预防活动促进静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。
3.吸氧，必需时配合医生进行呼吸机辅助呼吸
4.止痛，胸痛症状轻，能耐受，可不处理，但对胸痛较重，影响呼吸患者，遵医嘱给吗啡、哌替啶止痛诊疗，以免猛烈胸痛影响患者呼吸运动。
5.监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。
6.遵医嘱进行溶栓、抗凝诊疗。
7.遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功效，观察皮肤黏膜是否有出血点。
8.定时复查动脉血气及心电图。
9.保持大便通畅，避免增加腹压动作。
10.做好抢救统计。
五、上消化道大出血
1.严密观察病情，立即发觉患者上消化道出血症状。
2.嘱呕血患者头偏向一侧，立即汇报医生，建立静脉通路，配血。
3.准备好抢救器材及药品，如吸引器，血浆替换品，止血药品，三腔二囊管等。
4.严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量
等，正确判定患者呕吐物和大便颜色、性质和量，判定患者出血量，以确定静脉补液速度和量。
5.遵医嘱用止血药品，依据失血量采取多条静脉通道和三通加压快速补充血容量。
6.吸氧，保暖。
7.心理护理，出血患者情绪十分担心和恐惧，护士应关心、体贴、抚慰患者，并立即通知患者家眷。
8.做好基础护理，立即清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染衣服，臀下垫好橡皮中单和尿垫。
9.行双囊三腔管压迫止血或内镜诊疗患者按对应护理程序提供护理。
10.饮食护理，出血期间禁食水，出血停止二十四小时后遵医嘱进流质饮食。
11.严密观察病情，做好抢救统计。
六、肝性脑病
1.严密观察病情，立即判定患者是否发生肝性脑病及分期。
2.加床档，清理患者身旁可能造成自伤或伤人一切物品。
3.汇报医生，通知家眷。
4.躁动不安者给约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药品。
5.遵医嘱给静脉输液应用抗肝性脑病药品。
6.遵医嘱应用酸性液灌肠。
7.严密观察生命体征。
8.做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意预防静脉输液外渗，预防约束肢体受伤。
9.昏迷期间暂禁食，病情稳定后给低蛋白流质饮食。
10.做好抢救统计。
七、脑疝：
1.发觉患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有：猛烈头疼、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力，伴有不一样程度意识障碍，健侧肢体活动障碍等。
2.快速开放静脉通路，遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125或250毫升，严重者同时静推呋塞米20-40毫克，以脱水利尿，遵医嘱合适给地塞米松5-10毫克静滴。
3.抬高床头20-30度。
4.快速给充足氧气吸入，保持呼吸道通畅，有呕吐物时，吸净口腔内呕吐物及痰液，预防误吸。
5.严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度改变并具体统计。
6.紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病灶在后颅窝或导水管阻塞患者，帮助医生立即行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必需时行连续脑室引流。
7.患者出现呼吸、心跳停止时，立即给简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、帮助医生行气管插管、连接呼吸机，遵医嘱给呼吸兴奋剂及强心剂等药品诊疗。
8.头部放置冰袋或冰帽，以预防脑水肿。
9.做好基础护理。
10.做好抢救统计。
八、脑出血
1.发觉有脑出血症状时，立即通知医生。
2.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，抬高床头20-30度。
3.给氧，必需时配合医生行气管插管、呼吸机辅助呼吸。
4.监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。
5.遵医嘱应用脱水降低颅内压药品，如 快速静滴20%甘露醇125或250毫升，严重者同时静推呋塞米20-40毫克。
6.适度降低血压。标准为：（1）脑出血急性期不急于降低血压。
（2）血压大于180/100毫米汞柱或平均动脉压大于130毫米汞柱时，采取降压方法。
（3）应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓解而平稳降压药品，如乌拉地尔、硝普钠等泵控输入。
（4）血压控制在140-150/90-100毫米汞柱左右为宜，不宜降压过低。
7.止血药品，脑出血标准上不需要应用止血剂，如脑室出血颏酌情应用止血药。
8.对症、支持诊疗。
9.预防继发感染及多种并发症，确保足够水分、热量、维生素及电解质平衡。
10.进行急诊手术诊疗准备，幕上脑出血出血量大于等于50毫升时应考虑手术，小脑出血大于等于15毫升时应考虑手术诊疗，但要结合患者具体情况综合考虑。
11.做好抢救统计。
九、癫痫大发作
1.患者出现癫痫大发作时，护士应立即掐住患者人中，用手托住患者下颌， 预防下颌关节脱臼，放置牙垫在患者上下臼齿部，预防舌咬伤。
2.解开患者衣领，将患者头偏向一侧，用吸引器吸出口腔分泌物，保持呼吸道通畅，立即呼叫医生。
3.监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。
4.立即给充足氧流量，必需时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。
5.开放静脉通路，遵医嘱给镇静剂：地西泮0.2-0.3毫克/千克体重，直接静推，速度1毫克/分钟，用后1-2分钟发生疗效。苯巴比妥钠每次1-2毫克/千克体重。

6.加强安全防护，预防坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。
7.保持环境平静，避免声、光等刺激。
8.症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护理，清洁口腔，对尿失禁患者给更换长裤，保持会阴清洁干燥，更换床单位等。
9.正确统计发作形式，连续时间，有没有呼吸暂停、瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。
注意事项：1.注意动作不可过猛，患者抽搐时不可用力按压患者肢体，预防骨折。
2.牙关紧闭时部可锐利器械撬开牙齿。
3.立即清除口鼻分泌物，预防误吸。
十、癫痫连续状态
1.护士严密观察病情，发觉癫痫发作时， 立即通知医生。
2.保持呼吸道通畅及预防外伤，连续发作时应用压舌板或开口器，以防呼吸道阻塞和舌咬伤。
3.吸氧，必需时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。
4.监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。
5.立即控制发作，遵医嘱用药。（1）安定：10-20毫克以2毫克/分速度缓慢静脉推注，必需时30分钟后反复一次，发作终止后以40毫克稀释于500毫升液体中静滴。（2）丙戊酸钠15毫克/千克体重缓慢静滴。（3）苯巴比妥钠：0.1-0.2克肌内注射。（4）10%水合氯醛20-30毫升保留灌肠。抽搐停止后可给苯巴比妥钠0.2克肌注，每8-12小时一次。
6.加强安全防护，预防坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。
7.遵医嘱用药，维持呼吸、循环功效。
8.预防脑水肿，遵医嘱静滴甘露醇，头部冰袋冷敷进行脑保护。
9.对症诊疗，抗生素，降温，补液。
10.保持环境平静，避免声、光等刺激。
11.做好抢救统计。
十一、溶血反应
1.严密观察病情，立即发觉患者溶血反应。通常输入10-20分钟后即可出现症状。关键症状有：面色潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背剧痛，血红蛋白尿，伴寒战、高热、呼吸困难、血压下降，伴急性肾功效衰竭，严重者甚至死亡。
2.立即关闭输血通道，汇报医生，更换输液器，用生理盐水维持静脉通道。
3.遵医嘱应用抗过敏药品，并给和氧气吸入。
4.遵医嘱静滴碳酸氢钠溶液，碱化尿液。
5.保留未输完血袋和输液管道，以备检验。
6.病情紧急时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧抢救治。
7.寒战时注意保暖，高热时给和物理降温，立即更换汗湿衣被。
8.监测尿量，做血红蛋白测定。
9.填写溶血反应汇报卡，上报输血科。
10.做好抢救统计。
十二、过敏性休克
1.严密观察病情，立即发觉患者发生过敏性休克症状。患者在解除过敏原数秒钟或数分钟内出现：（1）呼吸道阻塞症状：胸闷、气促、呼吸困难，发绀、窒息、伴濒危感。（2）循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。（3）中枢神经症状：意识丧失、抽搐、大小便失禁。
2.立即停用或清除引发过敏反应物质。
3.立即使患者平卧，汇报医生，遵医嘱肌注或静注0.1%肾上腺素0.5-1毫升。
4.遵医嘱静推地塞米松10-20毫克。
5.吸氧，保持呼吸道通畅，必需时紧急气管插管。
6.建立静脉通路，补充血容量，以平衡盐水500-1000毫升静滴。
7.保暖，监测生命体征及末梢循环、尿量。
8.遵医嘱应用血管活性药品和抗组胺药品。多巴胺，间羟胺，必需时用去甲肾上腺素1-4毫克加入500毫升溶液中，异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓慢注射。
9.如有急性喉头水肿窒息，配合行气管切开。出现呼吸心跳停止时，立即配合进行心肺复苏。
10.严密观察病情，做好抢救统计。

海拉尔农垦总医院
重症医学科