全腔镜下肺叶切除术体会.ppt

全腔镜下肺叶切除术体会全腔镜下肺叶切除术认可2006年年美国国家癌症综合网()肺癌治疗指南中均明确指出：“肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择，这意味着全胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定2021/1/122全腔镜下肺叶切除术选择手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床实际情况选择。手术方式取决于手术操作者的经历适应证：1需要肺叶切除的良性病变2早期-a期肺癌；小于5；周围型无淋巴结外侵或钙化禁忌症：1中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;2胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜交融相对，有时腔镜下容易(3)B期癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干(4不能耐受单肺通气良性单切肺叶时单项式有优势5体积较大的肿瘤(直径6)2021/1/123原则与开放手术一样的肿瘤原则：无菌、无瘤与开放手术一样的外科原则：平安有效微创全腔镜下肺叶切除术2021/1/124术前准备良好的影像学评价：定位定性部分切除肺叶切除尤其对深部结节病变要重视准确的纤支镜检查：定位定性支气管情况要注意支气管粘膜有无种植等异常全腔镜下肺叶切除术2021/1/125体位健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛全腔镜下肺叶切除术2021/1/126手术切口很重要微创、美容提供良好外科视野便于术中紧急开放手术根据病变部位、操作方式不同而改变目前根据医师习惯、爱好不同而不同全腔镜下肺叶切除术2021/1/127切口种类2孔：腔镜孔+单操作孔3孔：腔镜孔+1操作孔+1辅助孔4孔：腔镜孔+1操作孔+2辅助孔全腔镜下肺叶切除术2021/1/128切口种类2孔：腔镜孔+单操作孔必要时腔镜孔可做操作孔用国内有学者开展，可行但不方便，不便推广全腔镜下肺叶切除术2021/1/129切口种类3孔：腔镜孔+1操作孔+1辅助孔常用，尤其合适单项式操作形式全腔镜下肺叶切除术2021/1/1210切口种类4孔：腔镜孔+1操作孔+2辅助孔也常用，方便，尤其合适传统操作形式全腔镜下肺叶切除术2021/1/1211切口定位全腔镜下肺叶切除术腔镜孔：一般选择在第7或8肋间腋前-中线间，切口位置的选择因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原则，腋后线肩胛下角线间第7或8肋间主操作孔：第4或5肋间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶的不同而定，一般应遵循间隔肺门较近的原则，长约32021/1/1212纠结切口越少越好？保证手术效果手术目的的前提下越小、越少、越隐蔽越好。在切口数量与操作方便来选，应首选操作简单的情况下不去过多的增加切口，首先要保正手术质量切口开长1，适应症增加一倍？不这么认为全腔镜下肺叶切除术2021/1/1213分工全腔镜下肺叶切除术主刀：切左肺站病人腹侧，切右肺站病人背侧。双手协调工作，一手持吸引头去除烟雾、协助暴露和牵拉叉，一手持电凝钩刀几乎所有操作通过电凝钩反挑重要构造周缘组织完成持镜助手：很累，视野要稳定一助手：较轻松，用腔镜特制的圈钳环钳把肺向需处理的构造相反方向翻开和牵引，造成对抗，下肺向上，上肺向后2021/1/1214手术方式选择传统式：从翻开叶间裂开场处理血管和支气管完成解剖性肺叶切除，或特点：1与传统开放手术思路一致，胸外科医生比较熟悉操作程序2肺裂发育不良时曾作为禁忌症3对助手要求高4对肺叶翻动频繁全腔镜下肺叶切除术2021/1/1215手术方式选择单向式：浅深向一个方向推进，相当于传统的逆行切除，并且形成了一套固定形式。沿肺门平面自下向上(肺下叶切除)、从前向后(肺上叶切除)先切断血管和支气管,最后用内镜切割缝合器处理叶间裂特点：1思路明晰，不必翻动肺叶2对肺裂发育不好的更是其优势所在肺裂破坏轻，术后不易漏气3易学，易推广4对助手要求不高全腔镜下肺叶切除术2021/1/1216工具选择长电刀钩：常用于游离粘连，手控方便、快捷；受长度限制长电钩：便于精细别离与解剖；脚控开关需协调适应超声刀：止血效果好；离断组织慢，前方组织不确切切割缝合器：爱惜龙45/60、35/45(廉价实用全腔镜下肺叶切除术2021/1/1217材料选择肺动脉：结扎省钱；血管夹方便；切割缝合器肺静脉：切割缝合器白钉支气管：切割缝合器绿钉肺裂：切割缝合器蓝、绿钉全腔镜下肺叶切除术2021/1/1218中转开胸胸腔粘连：曾是腔镜手术禁忌症，非致密钙化的粘连大多在腔镜下耐心别离更容易肿瘤外侵：累及血管或支气管近端，术前须仔细判断病情虽有学者尝试腔镜下袖式切除，但不建议淋巴结钙化：中国人肺结核感染非常普遍,与兴隆国家患者有明显不同。这类患者在开胸手术时都有一定的困难,在胸腔镜下操作困难将更大。采取锐性鞘内解剖方式成功率高。如仍然不成功，则中转开胸出血：病例选择不适宜或操作不当。如可控制，可腔镜下缝合修补，如不可控尽快开胸全腔镜下肺叶切除术2021/1/1219常见问题一血管撕裂：常见于左上肺叶切除，游离切断左上叶支气管时撕裂左上肺动脉尖前支；也可见于其他肺叶切除时操作不当引起血管损伤预防：左上肺静脉切断后，先处理尖前支肺动脉为游离切断左上叶支气管提供间隙。别离操作仔细、轻柔处理:一旦发生意外损伤出血，不能用血管钳盲目钳夹，以免加重血管损伤。假设损伤较轻，肺门解剖构造明晰，出血部位和血管损伤情况较为明确，可及时吸尽周围血液经胸壁小切口用无创血管钳控制出血，再酌情进一步处理。假设出血量大，且肺血管损伤和肺门解剖构造不清时，应立即经小切口用纱布压迫出血点进展有效的暂时止血，同时及时转为开胸手术2021/1/1220常见问题二误伤血管1切断左上肺静脉时误伤左下肺静脉，常见于上、下肺静脉共干为一支血管的变异预防：常规先切断下肺韧带，即可分辨出下肺静脉解剖有无变异2切断右上或下肺静脉时误伤右中肺静脉，常见于右中肺静脉有一支汇入后段上肺静脉变异、以及右中肺静脉有一支汇入下肺静脉变异预防：较困难，术中解剖仔细，遇血管有异常增粗或变细要小心，分辨有无变异2021/1/1221常见问题三误伤支气管切断左上或下叶支气管时误伤左下或上叶支气管；也可见于切断右下叶支气管时误伤右中叶支气管造成狭窄预防：熟悉解剖，常规切断支气管前先膨肺确认，即可防止2021/1/1222常见问题四乳糜胸：常见于左上肺叶切除时第5、6组淋巴结清扫区域或右上肺叶切除时清扫第3、4组淋巴结清扫区域预防：淋巴结清扫时整块切除以超声刀为主，所在区域喷化学胶封闭，必要时所在区域软组织应予以结扎为宜2021/1/1223常见问题五切口种植：可见于纵隔淋巴结阳性病例，清扫淋巴结时夹碎组织直接从暴露的切口取出预防1使用切口保护套；2养成良好习惯，尽量清扫淋巴结时整块而不是不夹碎组织，切下组织应常规于标袋中取出，淋巴结也不例外；3术中用大量无菌水冲洗胸腔及切口可以减少播散和种植2021/1/1224常见问题六术后漏气：可见于肺气肿、哮喘、肺大疱性病变、长期吸烟和使用激素等药患者，肺裂发育不良又采取的传统解剖式肺叶切除，肺组织破坏明显预防1采用单项式操作方式优势，减少对肺裂的破坏2特殊病例可术中打磨壁层胸膜3术中肺门区覆盖柰维等材料2021/1/1225心心语微创技术包括胸腔镜等精细设备，更包括手术前后的准备和手术中的操作，相关的操作规程和治疗原则，更为重要的是我们心中的微创理念！病情千变万化，术前认定的手术适应症并不能保证完全能用腔镜完成，患者的平安和安康是第一位的，中途转开放手术都不能算失败！2021/1/1226心心语全胸腔镜肺叶切除术是治疗早、中期周围型肺癌和良性疾病需肺叶切除的平安而可靠的方法期化疗后胸腔镜下手术以及胸腔镜袖式切除术平安性和根治性以及生存情况还有待进一步的验证全腔镜下肺叶切除不难，要有信心！全腔镜下淋巴结清扫可以做到，要有耐心！2021/1/12272021/1/1228视频全胸腔镜左下肺叶切除术女性，58岁，左下肺肺癌，双上肺陈旧性肺结核2021/1/1229资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱