黄疸的中医标准化治疗.ppt

黄疸的中医标准化治疗完整版黄疸 是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。其中目睛黄染尤为本病的重要特征。2.概 念目睛黄染为什么是本病的重要特征？2.概 念黄帝内经黄帝内经伤寒论伤寒论杂病论杂病论诸病源候论诸病源候论卫生宝鉴卫生宝鉴 最早提出黄疸病名、最早提出黄疸病名、病因病机、症状等。病因病机、症状等。“溺黄赤溺黄赤,安卧者安卧者,黄疸黄疸;目黄者曰黄疸目黄者曰黄疸.”“溽暑湿热相搏溽暑湿热相搏,民民病黄瘅病黄瘅.”将黄疸分为将黄疸分为黄疸、谷黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸、酒疸、女劳疸和黑疸疸等五疸。等五疸。提出提出阳明发黄和太阴阳明发黄和太阴发黄发黄。阐明阐明“黄家所得，从黄家所得，从湿得之。湿得之。”开始运用茵陈蒿汤、开始运用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四苓茵陈五苓散、茵陈四苓散等方剂治疗。散等方剂治疗。最早提出急黄最早提出急黄“脾胃有热脾胃有热,谷气郁蒸谷气郁蒸,因为热毒所加，故卒然因为热毒所加，故卒然发黄发黄,心满气喘，命在心满气喘，命在顷刻顷刻,故云急黄故云急黄”。总结了前人的经验，总结了前人的经验，进一步明确进一步明确湿从热化湿从热化为阳黄，湿从寒化为为阳黄，湿从寒化为阴黄。阴黄。将阳黄和阴黄的辨将阳黄和阴黄的辨证论治系统化。证论治系统化。3.历代医家认识 景景 岳岳 全全 书书 沈沈 氏氏 尊尊 生生 书书关幼波临床经验选关幼波临床经验选 提出了提出了“胆黄胆黄”病名病名认为认为“胆伤则胆气败，胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证而胆液泄，故为此证.”初步认识到黄疸的发初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。生与胆液外泄有关。认识到黄疸可有传认识到黄疸可有传染性及严重的预后转染性及严重的预后转归，提出瘟黄归，提出瘟黄 “天行疫疠，以致发天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，黄者，俗称之瘟黄，杀人最急杀人最急”提出黄疸的发生和提出黄疸的发生和湿痰、热毒、血瘀有湿痰、热毒、血瘀有密切关系密切关系“治黄必治血，血治黄必治血，血行黄易却；治黄需解行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易黄要治痰，痰化黄易散散”3.历代医家认识4.西医相关疾病溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸与西医所述黄疸意义相同急、慢性肝炎肝硬化胆囊炎等4.西医相关疾病溶溶 血血 性性 黄黄 疸疸 病病 因因 分分 类类先天性先天性后天性后天性一、红细胞膜缺陷（膜分子病）一、红细胞膜缺陷（膜分子病）一、细胞免疫学改变一、细胞免疫学改变 遗传性球形、椭圆形口形和棘形细遗传性球形、椭圆形口形和棘形细胞增多症等胞增多症等 药物性溶血，新生儿溶血病等药物性溶血，新生儿溶血病等二、酶缺陷二、酶缺陷二、膜发育不良二、膜发育不良 红细胞糖酵解通路缺陷、谷胱甘肽红细胞糖酵解通路缺陷、谷胱甘肽代谢酶缺陷等代谢酶缺陷等 阵发性夜间血红蛋白尿阵发性夜间血红蛋白尿三、珠蛋白合成和结构异常三珠蛋白合成和结构异常 三、膜化学改变三、膜化学改变 地中海贫血等地中海贫血等 肝衰、尿毒症、甲亢；药物、毒物、肝衰、尿毒症、甲亢；药物、毒物、毒素；感染：疟原虫等毒素；感染：疟原虫等四、其他四、其他四、膜损伤改变四、膜损伤改变 红细胞生成性卟啉病等红细胞生成性卟啉病等 微血管病性管内凝集性溶血等微血管病性管内凝集性溶血等五、理化因素：高烧、烧伤、烫伤等五、理化因素：高烧、烧伤、烫伤等六、其他：脾亢、白血病、肿瘤六、其他：脾亢、白血病、肿瘤4.西医相关疾病1235.病因病机外感湿热疫毒湿热疫毒蕴结中焦湿热交蒸于肝胆脾胃运化失常肝失疏泄，胆液不寻常道目身小便俱黄黄 疸浸淫肌肤下注膀胱自口而入损伤脾胃胆汁外溢黄 疸饥饱失常嗜酒无度运化失职湿浊内生郁而化热熏蒸肝胆5.病因病机酒食所伤圣济总录黄疸门:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸.”胁痛、癥积等病损肝伤脾胆汁外溢黄 疸瘀血阻滞湿热残留湿遏瘀阻5.病因病机病后续发张氏医通杂门:“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”湿浊阻滞中阳偏盛中阳不足湿从寒化湿从热化阳 黄阴 黄湿热阻滞寒湿凝滞5.病因病机阴阳从化热度内盛湿蕴化毒急 黄疫毒炽盛5.病因病机外感湿热疫毒,内伤饮食、劳倦,病后续发病 因 先由脾胃,而后影响肝胆,胆液不循常道外溢（入血）而发黄病 机 湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以湿邪为主病 邪 脾胃肝胆 邪实为主,湿热寒湿多见病 位病 性5.病因病机脾不升清胃不降浊脾胃运化失职肝失疏泄胆汁郁滞胆汁入血泛溢肌肤染于白睛下注膀胱身 黄目 黄尿 黄病 理生 理脾主升清肝之疏泄胃主降浊胆汁排泄金匮要略:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治.”5.病因病机预后转归阳黄病程较短,消退较易;阴黄病程缠绵,收效较慢阳黄湿重于热者,消退较缓,可迁延为阴黄急黄病情重笃,常可危及生命若久病不愈,可酿成癥积、鼓胀6.1 诊断依据目黄、身黄、小便黄主 症食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀次 症有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或胁痛、癥积病史病 史黄疸黄疸萎黄萎黄病因病因感受时疫毒邪、饮食所伤、感受时疫毒邪、饮食所伤、脾胃虚弱、瘀血、砂石阻滞脾胃虚弱、瘀血、砂石阻滞大失血或重病之后大失血或重病之后病机病机湿浊阻滞，胆液外溢湿浊阻滞，胆液外溢气血不足，血不华色气血不足，血不华色主症主症 目黄、身黄、溲黄目黄、身黄、溲黄身面皮肤萎黄不华，身面皮肤萎黄不华，无目黄无目黄兼症兼症 恶心呕吐、腹胀纳呆、恶心呕吐、腹胀纳呆、大便不调大便不调眩晕、气短、心悸眩晕、气短、心悸辨黄疸与萎黄6.2 病证鉴别辨阳黄、阴黄与急黄阳 黄阴 黄急 黄 预后良好 病情凶险 病情缠绵 湿热中阻 热毒内迫 寒湿困阻证候特征病 机病 因预 后 湿热 热毒 寒湿鲜明如橘口干发热小便短赤大便秘结舌苔黄腻脉弦数 黄色如金发病迅速神昏，谵语衄血、便血舌质红绛苔黄燥 晦暗如烟熏脘闷腹胀畏寒神疲口淡不渴舌淡，苔白腻脉濡缓或沉迟 6.2 病证鉴别 湿热中阻 热毒内迫 寒湿困阻 湿热 热毒 寒湿6.3 相关检查尿常规、肝功能、肝炎病毒指标实验室检查超声、CTCT、MRIMRI影像学检查消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检其他检查7.1 治疗原则黄 疸祛湿邪利小便阳黄偏治在胃清胃利湿 注意保护阴液 阴黄偏治在脾健脾温中利湿 注意保护阳气 急黄清热解毒，凉营开窍 均要注意调整肝脾功能，活血化瘀 方药 麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 麻黄、薄荷、连翘、黄芩、藿香、白蔻仁、石菖蒲、赤小豆、梓白皮、滑石、木通、杏仁、茵陈、生姜、大枣、甘草等治法：治法：清热化湿，佐以解表。清热化湿，佐以解表。症状 黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，乏力 舌苔黄腻，脉浮弦或弦数7.2 辨证论治阳黄湿热兼表证 方药 茵陈蒿汤加减 茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草治法：清热通腑，利湿退黄治法：清热通腑，利湿退黄 症状 身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结 舌苔黄腻，脉弦数7.2 辨证论治阳黄热重于湿证 方药 茵陈五苓散合甘露消毒丹加减 藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘治法：利湿化浊运脾，佐以清热治法：利湿化浊运脾，佐以清热 症状 身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。7.2 辨证论治阳黄湿重于热证 方药 大柴胡汤加减 柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草治法：疏肝泄热，利胆退黄治法：疏肝泄热，利胆退黄 症状 身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。7.2 辨证论治阳黄胆腑郁热证 方药 千金犀角散加味 水牛角、黄连、栀子、大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯芩治法：清热解毒，凉血开窍治法：清热解毒，凉血开窍 症状 发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦燥抽搐，或见吐血、便血，或肌肤瘀斑。舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。7.2 辨证论治阳黄疫毒发黄证 方药 茵陈术附汤加减 附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等治法：温中化湿，健脾和胃治法：温中化湿，健脾和胃 症状 身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴 舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟7.2 辨证论治阴黄饮食方面，要讲究卫生，避免不洁（节）饮食8 预防与调摄预 防对有传染性的病人，要进行隔离消毒，防止传染。注意起居有常，不妄作劳，以免损伤正气。具有传染性的黄疸病流行期间,可积极进行预防服药与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。发病初期,应卧床休息,急黄者须绝对卧床,恢复期和慢性病者可适当参加体育活动。8 预防与调摄调 摄保持心情舒畅，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食。密切观察脉证变化，以防变证发生。9 医案分析 张某，女，张某，女，1515岁，以发热伴上腹不适岁，以发热伴上腹不适9 9天，尿黄天，尿黄3 3天，于天，于19961996年年2 2月月2727日入院。日入院。入院后体温持续升高，波动在入院后体温持续升高，波动在39.1-40.539.1-40.5血象血象不高，经多联抗生素治疗无效。不高经多联抗生素治疗无效。2 2周后恶心、呕吐、周后恶心、呕吐、纳少，第纳少，第3 3周出现腰肾区压痛，腹水，抗周出现腰肾区压痛，腹水，抗HAV IgMHAV IgM两次两次阳性，抗阳性，抗-CMV-CMV两次阳性，两次阳性，HBVHBV、HCVHCV、HEVHEV均阴性，肝均阴性，肝功能：功能：ALT 450U/LALT 450U/L，AST 274U/LAST 274U/L，ALP 520U/LALP 520U/L，TBIL TBIL 410.6mol/L,DBIL 281.1mol/L410.6mol/L,DBIL 281.1mol/L，PtPt延长。延长。9 医案分析 诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎。重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎。予以保肝、降酶、退黄、抗感染治疗收效不满意，予以保肝、降酶、退黄、抗感染治疗收效不满意，特请会诊。症见高烧不退，皮肤、巩膜黄染，口干欲特请会诊。症见高烧不退，皮肤、巩膜黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来倦思睡，苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。此乃疫黄。濡数。此乃疫黄。9 医案分析 治则：凉血活血，清热解毒，利湿退黄治则：凉血活血，清热解毒，利湿退黄 茵陈茵陈20g 20g 生大黄生大黄9g9g（后下）（后下）黑山栀黑山栀10g 10g 郁金郁金10g10g 白茅根白茅根20g 20g 赤芍赤芍12g 12g 丹皮丹皮10g 10g 丹参丹参10g10g 川石斛川石斛15g 15g 鸡骨草鸡骨草15g 15g 垂盆草垂盆草15g 15g 车前草车前草15g15g 柴胡柴胡6g 6g 炒黄芩炒黄芩10g10g9 医案分析 马某，男，马某，男，3838岁，以岁，以“间断乏力间断乏力1515年，低年，低热热1 1月，身目尿黄月，身目尿黄1 1周周”于于20072007年年1212月月2323日入院日入院 入院症见：身目尿黄，黄色深重，晦暗，入院症见：身目尿黄，黄色深重，晦暗，脘腹痞满，纳差，乏力，鼻塞，发热，恶寒，脘腹痞满，纳差，乏力，鼻塞，发热，恶寒，头身疼痛，口干不欲饮，小便量可，大便黄软，头身疼痛，口干不欲饮，小便量可，大便黄软，日一次，夜眠欠安。查体：肝掌、蜘蛛痣日一次，夜眠欠安。查体：肝掌、蜘蛛痣（+），腹水征（），腹水征（+），舌质暗紫，苔白腻，舌），舌质暗紫，苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑。下脉络显露，脉弦滑。9 医案分析入院查入院查:HBsAg,HBcAb(+),HBV-DNA:HBsAg,HBcAb(+),HBV-DNA:4.65104.65104 4copy/ml copy/ml 抗抗-HCV(),HCV(),抗抗HEV(+),HEV(+),抗抗HAV(HAV(),EB),EB病毒病毒IgM(+),IgM(+),副流感病毒副流感病毒IgM(+),IgM(+),巨细胞病毒巨细胞病毒IgG(+)IgG(+)肝功能肝功能:ALT:1118U/L,AST:738U/L,ALP:ALT:1118U/L,AST:738U/L,ALP:173U/L,TBIL:264.9173U/L,TBIL:264.9mol/L,DBIL:mol/L,DBIL:209.3209.3mol/L:PT:29.9smol/L:PT:29.9s 病情进展迅速病情进展迅速,TBIL,TBIL以每天大于以每天大于30umol/L30umol/L速度上涨速度上涨,最高达最高达698698mol/L,PTmol/L,PT最长达最长达38.2s 38.2s 9 医案分析 诊断诊断 中医：1.黄疸（阴黄，湿浊兼表）2.肝积 3.感冒 西医:1.肝炎肝硬化,乙型,失代偿期,活动性 2.病毒性肝炎,乙戊重叠感染,乙型,慢性,戊型,急性 3.慢加急性肝功能衰竭 4.EB病毒、副流感病毒感染9 医案分析中药治疗先以表里双解为治则，除湿化浊兼以中药治疗先以表里双解为治则，除湿化浊兼以解表解表陈皮15g 清半夏6g 茯苓15g 木香10g砂仁6g 藿香10g 佩兰10g 炙麻黄3g荆芥10g 防风10g 全瓜蒌30g 白芷10g川芎15g 葛根10g 桂枝3g 白芍15 g醋柴胡6g 青蒿15g 黄芩6g 焦三仙各15g9 医案分析 表症除后，以健脾和胃，除湿化浊，表症除后，以健脾和胃，除湿化浊，利胆退黄，解毒，活瘀，化痰为主。以利胆退黄，解毒，活瘀，化痰为主。以香砂六君子汤为主方，随症加减。并配香砂六君子汤为主方，随症加减。并配以中药赤胆退黄颗粒口服。以中药赤胆退黄颗粒口服。病情好转出院病情好转出院,至今健康生活。至今健康生活。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱