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1、项目部作业人员三级安全教育统计卡 表A5.3 身份证复印件 工种 进场日期 从业年限 文化程度 单位 班组 身份证号 三级安全教育内容 受教育人 公 司 教 育 1. 国家和地方相关安全生产法律法规、标准规范 2. 企业概况、建筑安全生产形势 1、 建筑业特点 4. 企业内外部经典事故案例及教训 5. 发生事故后怎样抢救
2、伤员、排险、保护现场，立即上报事故程序 6. 其它 署名： 年 月 日 项目部 教 育 1. 工程项目施工特点及建筑安全基础知识 2. 安全生产规章制度及安全注意事项 3. 本工种安全技术操作规程 4. 高处作业、机械设备、临时用电安全基础知识 5. 防坍塌、防高处坠落、防起重及机械伤害、防物体打击、防触电、防火、防爆知识及应抢救援安全方法 6. 防护用具、用具发放标准及使用基础知识 7. 历年来本单位发生事故、教训及预防方法 8. 其它 署名： 年 月 日 班 组 教 育 1.
3、本班组作业特点、安全技术操作规程 2. 正确操作和使用安全防护装置（设备）及安全防护用具 3. 本岗位作业环境及使用施工机具，操作要领（可示范操作）和安全要求 4. 本岗位易发生事故安全隐患及防范方法 5. 本岗位曾发生事故案例、教训及应急方法 6. 其它 署名： 年 月 日 1. 新工人必需进行入企业安全教育。新工人包含：新进企业协议工、临时工、实习和代培人员、脱岗六个月又重新上岗职员。 2. 三级安全教育统计卡是一人一卡，是对职员进行三级安全教育关键原始统计凭证，也是发生伤亡事故后分析事故责任关键资料之一。各相关单位或部门应按要求认真
4、填写并妥善保留。 3. 本表应由本人署名，不得代签。 项目部作业人员三级安全教育考评记录表 表A5.2 序号 工种 姓 名 性别 年 龄 身份证号 进场日期 考评 情况 退场日期 1 高处作业吊篮安装拆卸工 男 37 .6.18 合格 2 高处作业吊篮安装拆卸工 男 37 .6.18 合格 3 外墙保温工 男 37 .6.18 合格 4 外墙保温工 男 37 .6.19 合格 5 外墙保温工 男 37 .6.19 合格 6 外墙保温工
5、男 37 .6.19 合格 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2
6、1 特种作业人员记录表 工程名称： 科右前旗人民医院病房楼、传染病房楼 表A7.3 序号 姓名 性别 年纪 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 延期日期 证书编号 1 男 37 高处作业吊篮安装拆卸工 内蒙建设厅 2021-10-28 蒙F 2 男 37 高处作业吊篮安装拆卸工 内蒙建设厅 2021-10-28 蒙F 3 男 外墙保温工 内蒙建设厅 -10-16 蒙F 4 男 外墙
7、保温工 内蒙建设厅 -10-16 蒙F 5 男 外墙保温工 内蒙建设厅 -10-16 蒙F 6 男 外墙保温工 内蒙建设厅 -10-16 蒙F 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
8、 内蒙古自治区高处作业吊篮使用通知表 工程名称 结构形式 及高度 框架结构 生产厂家 规格型号 及数量 ZLP630 10台 总承包单位 项目责任人 及联络电话 使用单位 项目责任人 及联络电话 安装单位 项目责任人 及联络电话 安装（拆卸）及使用资料 审核情况 产权立案证书 齐全 产品合格证（整机）、型式检验汇报、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证 齐全 分包或租赁单位和总包单位签署专业承包协议、安全管理协议书 无分包单位 高处作业吊篮专题施工方案
9、齐全 安全技术交底及相关签字统计 齐全 特种作业人员名单及证书 齐全 安全事故应抢救援预案 齐全 进场验收和安装验收统计 齐全 使用（分包）单位意见： 审核人： 年 月 日 安装（租赁）单位意见： 审核人： 年 月 日 总包单位意见： 审核人： 年 月 日 监理单位意见： 审核人： 年 月 日 建设行政主管部门或其委托安监机构签
10、收： 接收人： 责任人： （公章） 年 月 日 产权单位（章）： 表E4.2 注：本表一式四份 施工机械设备进场验收统计表 表E1.4 工程名称 设备名称 吊篮 制造厂家 规格型号 Z
11、LP630 产权单位 进场日期 .6.18 使用单位 进场数量 10台 验 收 内 容 随 机 资 料 齐全 外 观 检 查 2、 各机构完好无损，无开焊、脱皮及锈蚀现象 3、 各安全防护装置齐全 4、 电气系统完好无损 5、 零部件齐全，符合说明书。 验收结论 经验收合格，同意安装 年 月 日 验 收 人 员 签 字 安全员 设备管理员 电工 操作人员 产权单位 责任人 高处作业吊篮自检统计表 表E4.3 工程名称 结构形式
12、 及高度 框架结构 总包单位 项目责任人 安装（租赁）单位 项目责任人 生产厂家 无锡市劲马建筑机械厂 规格型号 ZLP630 验收数量 10台 检验项目 序号 安全技术要求 检验结果 悬挑机构 1 悬挑机构连接销轴规格和安装孔相符并用锁定销可靠锁定 符合要求 2 悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应和支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘 符合要求 3 悬挑梁外伸长度（1.3）m、单块配重重量（ 25 ）Kg、配重数量（40）块，符合说明书及设计要求；悬挑机构抗倾覆
13、系数≥2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损配重或其它替换物 符合要求 吊篮平台 4 吊篮平台组装符合产品说明书要求，无显著变形、严重锈蚀及大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧 符合要求 5 醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内作业人员不应超出2人 符合要求 操控系统 6 供电系统符合JGJ46—规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件和机体间绝缘电阻≥2MΩ 符合要求 7 电气控制柜多种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 符合要求 8 电缆无破损裸露，收放自如，不得和金属构件直接接触 符合要求 安全装置 9 安全
14、锁灵敏可靠，在标定使用期内；离心触发式安全锁制动距离 ≤200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角＜8°时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位 符合要求 10 独立设置锦纶安全绳，绳直径≥16mm，和建筑结构固定点连接可靠；锁绳器符合要求 符合要求 11 行程限位装置正确稳固，灵敏可靠 符合要求 12 超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处 符合要求 续表E4.3 检验项目 序号 安全技术要求
15、 检验结果 钢丝绳 13 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求 符合要求 14 钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 符合要求 15 钢丝绳安装稳妥可靠，安全钢丝绳下坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直 符合要求 技术资料 16 吊篮专题施工方案按要求进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构承载力进行验算 符合要求 17 安装、操作人员特种作业操作资格证书 符合要求 18 产品合格证（整机）、出厂型式检验汇报、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证 符合要求 19 产品标牌内容完整（产品名称
16、关键技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家） 符合要求 防护 20 现场划定作业安全区域，设置安全警示标识 符合要求 21 垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采取厚度为50mm木脚手板 符合要求 试运行 22 空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常 符合要求 自检结论： 安全管理人员 ： 安装责任人： 安装技术责任人： （公章）
17、 年 月 日 高处作业吊篮验收统计表 表E4.4 工程名称 结构形式 及高度 框架结构 总包单位 项目责任人 安装（租赁）单位 项目责任人 生产厂家 规格型号 ZLP630 验收数量 10台 检验项目 序号 安全技术要求 检验结果 悬挑机构 1 悬挑机构连接销轴规格和安装孔相符并用锁定销可靠锁定 符合要求 2 悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应和支撑面保持垂直，脚轮不得受
18、力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘 符合要求 3 悬挑梁外伸长度（ 1.3 ）m、单块配重重量（ 25 ）Kg、配重数量（40）块，符合说明书及设计要求；悬挑机构抗倾覆系数≥2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损配重或其它替换物 符合要求 吊篮平台 4 吊篮平台组装符合产品说明书要求，无显著变形、严重锈蚀及大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧 符合要求 5 醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内作业人员不应超出2人 符合要求 操控系统 6 供电系统符合JGJ46—规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件和机体间绝缘电
19、阻≥2MΩ 符合要求 7 电气控制柜多种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 符合要求 8 电缆无破损裸露，收放自如，不得和金属构件直接接触 符合要求 安全装置 9 安全锁灵敏可靠，在标定使用期内；离心触发式安全锁制动距离≤200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角＜8°时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位 符合要求 10 独立设置锦纶安全绳，绳直径≥16mm，和建筑结构固定点连接可靠；锁绳器符合要求 符合要求 11 行程限位装置正确稳固，灵敏可靠 符合要求 12 超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处 符合要求
20、 续表E4.4 检验项目 序号 安全技术要求 检验结果 钢丝绳 13 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具规格型号符合产品说明书要求 符合要求 14 钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 符合要求 15 钢丝绳安装稳妥可靠，安全钢丝绳下坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直 符合要求 技术资料 16 吊篮专题施工方案按要求进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构承载力进行验算 符合要求 17 安装、操作人员
21、特种作业操作资格证书 符合要求 18 产品合格证（整机）、出厂型式检验汇报、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证 符合要求 19 产品标牌内容完整（产品名称、关键技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家） 符合要求 防护 20 现场划定作业安全区域，设置安全警示标识 符合要求 21 垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采取厚度为50mm木脚手板 符合要求 试运行 22 空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响及异常 符合要求 租赁单位验收意见：
22、 （公章） 责任人： 年 月 日 安装单位验收意见： 验收合格，同意投入使用 （公章） 责任人： 年 月 日 使用单位验收意见： 验收合格，同意投入使用 （公章） 责任人： 年 月 日 总包单位验收意见： 验收合格，同意投入使用
23、 （公章） 项目责任人（签章）： 年 月 日 监理单位验收意见： （公章） 监理工程师： 总监理工程师（签章）： 年 月 日 内蒙古自治区高处作业吊篮产权立案申报表 产权单位（章）：
24、 表E4.1 设备名称 高处作业吊篮 规格型号 ZLP630 产权单位及地址 产权单位 法人代表及 联络电话 制造厂家 出厂编号 19118 出厂日期 8月30日 高处作业吊篮产权单位立案资料审核情况 备 案 资 料 审 核 情 况 产权单位法人营业执照副本 齐全 购销协议、发票或对应有效凭证 齐全 产品使用说明书 齐全 产品合格证（整机）、型式检验汇报、工作和安全钢丝绳合格证、安全锁标定合格证 齐全 企业吊篮专业技术人员、安全管理人员、专业维修及安装拆卸工名单和证书 齐全
25、 企业吊篮安全质量管理制度 齐全 企业吊篮设备一览表 齐全 立案机构要求其它资料 齐全 建设行政主管部门或其委托安监机构意见： 审核人： 责任人： （公章） 年 月 日 注：本表一式两份
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