产科出血的治疗与抢救.ppt

产科出血的治疗与抢救产后出血产后出血 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血量小时内出血量500ml500ml或产后或产后2 2小时内出血量小时内出血量400 ml400 ml。绝大多数产后出血所致的孕产妇死亡是绝大多数产后出血所致的孕产妇死亡是可避免死亡或创造条件可避免死亡，关键可避免死亡或创造条件可避免死亡，关键在于早期诊断早期处理。在于早期诊断早期处理。2020/11/32目前我国产后出血是孕产妇死亡的首要原因目前我国产后出血是孕产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡的占孕产妇死亡的49.9%49.9%，产后出血占产科出产后出血占产科出血的血的87.8%87.8%。美国美国19991999年报道产科出血是与妊娠有关的死年报道产科出血是与妊娠有关的死亡首位原因。亡首位原因。WHO1990WHO1990年估计全球孕产妇死亡总数中年估计全球孕产妇死亡总数中25%25%由由于严重出血。于严重出血。2020/11/3320022002年全国检测结果年全国检测结果产科出血占主要原因产科出血占主要原因产科出血产科出血49.0%（产前出血（产前出血11.9%，产后出血，产后出血88.1%）l农村孕产妇死亡前三位为产科出血农村孕产妇死亡前三位为产科出血 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 羊水栓塞羊水栓塞l城市孕产妇死亡前三位为产科出血城市孕产妇死亡前三位为产科出血 羊水栓塞羊水栓塞 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病l前三位孕产妇死亡原因占全部孕妇死亡的前三位孕产妇死亡原因占全部孕妇死亡的70%2020/11/34 全国孕产妇死亡率全国孕产妇死亡率 全国孕产妇死亡率由全国孕产妇死亡率由1990年年88.9/10万下降到万下降到2004年年43.2万万/10万万 地区孕产妇死亡率监测地区孕产妇死亡率监测(1/10(1/10万万)（2006年中国卫生统计提要）年中国卫生统计提要）2020/11/35产产前前0123分娩、流产史分娩、流产史无无1次次2次次3次次宫底高度（孕足月）宫底高度（孕足月）90th百分位数百分位数（35cm）90th百百分分位位数数（35cm）妊高征妊高征无无轻轻中中重重前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥无无有有血液病血液病无无轻轻中中重重血小板减少血小板减少8010980109 5010950109 2010920109产产时时产程产程正常正常潜潜伏伏期期或或活活跃跃期延长期延长停滞停滞分娩方式分娩方式顺产顺产阴道手术助产阴道手术助产剖宫产剖宫产第三产程第三产程 子宫下段子宫下段 宫颈，故主要对宫体起宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和作用，作用温和大剂量时可导致水中毒大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用抗利尿作用)，可使心，可使心脏冠状动脉收缩脏冠状动脉收缩 HendicksHendicks报道，快速静推报道，快速静推5U,5U,于于3535秒后血压下秒后血压下降，心率加速，降，心率加速，1010分钟后恢复，故不宜快速静分钟后恢复，故不宜快速静推推2020/11/323宫缩剂l卡贝缩宫素：单剂量静脉注射卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2100ug(1ml),2分钟起效，分钟起效，持续持续1212小时小时卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷CochraneCochrane最近的系统评价认为：尚没有充分的证据表明，在最近的系统评价认为：尚没有充分的证据表明，在预防产后出血方面，长效催产素优于传统缩宫素预防产后出血方面，长效催产素优于传统缩宫素与应用传统缩宫素相比，应用长效缩宫素使需要后续宫与应用传统缩宫素相比，应用长效缩宫素使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩的比例降低缩剂治疗和子宫按摩的比例降低单次静脉注射与同量持续单次静脉注射与同量持续1616小时静脉滴注的缩宫素等效小时静脉滴注的缩宫素等效2020/11/324宫缩剂l米索前列醇：米索前列醇：200-600ug,200-600ug,口含或直肠给药，口含或直肠给药，1010分钟起作用，持续分钟起作用，持续2 2小时？（尚不明）小时？（尚不明）米索前列醇引起全子宫有力收缩，不需冷藏，米索前列醇引起全子宫有力收缩，不需冷藏，且费用低廉且费用低廉副反应较大，明显增加了发生寒战和体温升高副反应较大，明显增加了发生寒战和体温升高（3838）的风险。其它：恶心、呕吐、腹泻、）的风险。其它：恶心、呕吐、腹泻、头痛、面色潮红头痛、面色潮红高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用2020/11/325宫缩剂l卡孕栓：卡孕栓：1mg1mg、含服或塞肛、阴道，、含服或塞肛、阴道，1010分钟起作用，持分钟起作用，持续续2-32-3小时小时子宫体和子宫下段均收缩子宫体和子宫下段均收缩因其给药方式，胃肠道反应较重因其给药方式，胃肠道反应较重2020/11/326欣母沛欣母沛HemabateTMl通用名：卡前列素氨丁三醇注射液通用名：卡前列素氨丁三醇注射液l别名：甲基前列素别名：甲基前列素 15-15-甲基甲基PGFPGF2 2 2020/11/327宫缩剂 欣母沛：欣母沛：国外从上世纪国外从上世纪8080年代用于临床，大量研究证明了其年代用于临床，大量研究证明了其有效性（有效性（87.8%87.8%）和安全性）和安全性无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等临床经验表明：用药要早效果才好，临床经验表明：用药要早效果才好，MercierMercier等建等建议应用缩宫素议应用缩宫素15-3015-30分钟无效后立即使用分钟无效后立即使用我们建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水我们建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用过多等）可直接作为预防性应用2020/11/328用法用量用法用量l起始剂量：起始剂量：250250 g g（1ml1ml）欣母沛无菌溶液）欣母沛无菌溶液l用药间隔：某些选择性病例，间隔用药间隔：某些选择性病例，间隔1515到到9090分钟多次注分钟多次注射射l注射次数和间隔时间，由专职医师根据病情决定注射次数和间隔时间，由专职医师根据病情决定l总剂量不得超过总剂量不得超过2mg2mg（8 8支）支）2020/11/329l自然分娩者自然分娩者l宫体注射：脐下宫体注射：脐下2-32-3横指腹壁处常规消毒后针刺横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层。达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层。l宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2 2点和点和1111点点处回抽无回血后，分别注入处回抽无回血后，分别注入1/21/2药液药液l臀部深部肌肉注射臀部深部肌肉注射l剖宫术：直接注射在子宫体上剖宫术：直接注射在子宫体上注射部位2020/11/330禁忌证禁忌证对欣母沛无菌溶液过敏的患者对欣母沛无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者急性盆腔炎的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者2020/11/331不良反应不良反应l发生率约发生率约2020，暂时的，停药后可恢复的，主要由，暂时的，停药后可恢复的，主要由于平滑肌收缩引起于平滑肌收缩引起影响的部位影响的部位结果结果血管平滑肌血管平滑肌血血压升高，压升高，+5+510mmHg10mmHg，2424小时恢小时恢复复胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌呕吐、腹泻（呕吐、腹泻（2/32/3）恶心（）恶心（1/31/3）支气管平滑肌支气管平滑肌哮喘哮喘瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔缩小，眼内压升高瞳孔缩小，眼内压升高下丘脑温度调节改变下丘脑温度调节改变发热（发热（1/81/8，+1.1C)+1.1C)、脸部潮红、脸部潮红2020/11/332l产后出血剂量下，不良反应一般在产后出血剂量下，不良反应一般在2424小时内消小时内消失，无需处理失，无需处理l体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别l血压升高：无需处理，血压升高：无需处理，2424小时恢复正常小时恢复正常不良反应处理不良反应处理2020/11/3332020/11/334产后出血的外科治疗产后出血的外科治疗子宫填塞术子宫填塞术子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术B-LynchB-Lynch缝合缝合髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除术子宫切除术2020/11/335宫腔纱条填塞l古老方法，国内外文献报道古老方法，国内外文献报道:应用得当仍然是应用得当仍然是快速、安全、有效的止血方法快速、安全、有效的止血方法l剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显 阴道产者，因操作不便，效果差阴道产者，因操作不便，效果差 2020/11/336宫腔纱条填塞2020/11/337BLynch缝合l预试验预试验 试用两手加压试用两手加压 估计估计B-LynchB-Lynch缝合缝合 将子宫前屈将子宫前屈 潜在的成功机会潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例子宫的病例应用应用B-LynchB-Lynch术不能替代纠正凝血功能障碍的术不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗一系列治疗2020/11/338B-Lynch缝合2020/11/3392020/11/3402020/11/341l缝合过程中始终由助手维持双手压迫子宫缝合过程中始终由助手维持双手压迫子宫不仅能够减少在操作过程中的失血不仅能够减少在操作过程中的失血也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线表面切割和拉断缝线同时也可防止侧向滑脱的发生同时也可防止侧向滑脱的发生2020/11/342盆腔血流阻断l包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎 l逐步血管阻断法：逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎单侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上双侧子宫动脉上行支结扎行支结扎低位子宫血管结扎低位子宫血管结扎单侧卵巢血管单侧卵巢血管结扎结扎双侧卵巢血管结扎双侧卵巢血管结扎l未发现严重不良反应未发现严重不良反应 2020/11/343子宫动脉结扎术2020/11/344结扎应在剖宫产切口下方结扎应在剖宫产切口下方1cm1cm处，进针和出针尽可能避开血管防处，进针和出针尽可能避开血管防止造成阔韧带血肿；缝合时以无创伤缝合线或肠线经子宫动脉内止造成阔韧带血肿；缝合时以无创伤缝合线或肠线经子宫动脉内1cm1cm处进针，要求穿过肌层但不透过内膜处进针，要求穿过肌层但不透过内膜2020/11/345子宫切除术l文献报道，发生率为文献报道，发生率为3-13/10,0003-13/10,000，与阴道分，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高娩相比，剖宫产的发生率明显增高l仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一l保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术术l根据所在医院条件、抓住抢救时机根据所在医院条件、抓住抢救时机 2020/11/346子宫切除术l提倡次全子宫切除提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血以缩短手术时间，减少出血量。量。前置胎盘时应行全子宫切除术前置胎盘时应行全子宫切除术l操作注意事项：操作注意事项：以最快的速度以最快的速度“钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移”直至钳夹直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结至子宫动脉水平以下，然后缝合打结为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织宫，连续地少量钳夹组织2020/11/347总结总结l治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力后有创；尽量保留生育能力l一一旦旦保保守守治治疗疗方方法法失失败败，果果断断手手术术，及及时时切切除除子宫子宫l循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别的子宫切除有着很大的区别 2020/11/348产后出血的治疗产后出血的治疗子宫血管结扎对控制子宫血管结扎对控制PPHPPH有效。（有效。（）髂内动脉结扎已经应用于髂内动脉结扎已经应用于PPHPPH的处理，但其有效性尚没有的处理，但其有效性尚没有被证实。它需要更多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病被证实。它需要更多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。（情会恶化。（）围产期子宫切除术可挽救围产期子宫切除术可挽救PPHPPH患者的生命。（患者的生命。（）子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法来控制出血，争取时子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法来控制出血，争取时间使患者的血液动力学稳定，使凝血功能正常。特定的血管间使患者的血液动力学稳定，使凝血功能正常。特定的血管持续出血，可采用血管栓塞术止血。（持续出血，可采用血管栓塞术止血。（）2020/11/349产后出血的预防产后出血的预防胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPHPPH的风险。（的风险。（）重视第三产程的处理，包括早期脐带钳夹，轻重视第三产程的处理，包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。（）准确的测量出血量。准确的测量出血量。2020/11/350不打无准备之仗不打无准备之仗-分娩前准备分娩前准备l分娩前全面细致的讨论：分娩前全面细致的讨论：充分预见可能出现的情况及应对的措施充分预见可能出现的情况及应对的措施l做好必要的准备：做好必要的准备：如要配好血，一旦出血立即输入如要配好血，一旦出血立即输入深静脉穿刺，以保证静脉通路畅通并在休克时指导输深静脉穿刺，以保证静脉通路畅通并在休克时指导输液液备好宫纱，联系好动脉栓塞治疗等备好宫纱，联系好动脉栓塞治疗等技术熟练的医生护士技术熟练的医生护士2020/11/351重视监测l整个抢救过程要有详细记录整个抢救过程要有详细记录l专人专人5-155-15分钟间隔记录一次分钟间隔记录一次 生命体征、神智、尿量、出血、输液输血、用生命体征、神智、尿量、出血、输液输血、用药、各种操作药、各种操作l及时发现问题，使抢救及时、到位及时发现问题，使抢救及时、到位2020/11/352Prof ArulkumanranProf Arulkumanran提出提出l“The golden first hourThe golden first hour”是救治的最佳时间是救治的最佳时间 l“a rale of 30a rale of 30”30 30的界尺或准则的界尺或准则 SBp30mmHgSBp30mmHg HR30bpm HR30bpm R30 R30次次/分分 HCT30%HCT30%尿量尿量30ml/h30ml/h 此时出血估计此时出血估计30%30%，已达中，已达中-重度重度shockshock2020/11/353凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘者，胎前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘者，胎盘植入占盘植入占303050%50%，而前置胎盘合并胎盘植入，而前置胎盘合并胎盘植入的死亡率高达的死亡率高达10%10%。特别注意高龄经产妇合并妊娠贫血者。特别注意高龄经产妇合并妊娠贫血者。警惕警惕边缘性前置胎盘患者边缘性前置胎盘患者!2020/11/354凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘产前产前B B超注意胎盘位置超注意胎盘位置(如宫角如宫角)，面积，与子宫下段的关系，是否面积，与子宫下段的关系，是否有植入可能。有植入可能。术中诊断是否有植入或穿透，血术中诊断是否有植入或穿透，血管走形。管走形。2020/11/355凶险型前置胎盘处理凶险型前置胎盘处理3636周左右终止妊娠，或依据临床情况决定。周左右终止妊娠，或依据临床情况决定。要有经验的产科和麻醉科医生在场。要有经验的产科和麻醉科医生在场。此类病例的平均出血量可达此类病例的平均出血量可达3000-50003000-5000毫升，毫升，要有两条以上静脉开放，有充分血源抢救物品要有两条以上静脉开放，有充分血源抢救物品和药品，监护设备。和药品，监护设备。有有2/32/3病例需切除子宫，医患双方要有思想准病例需切除子宫，医患双方要有思想准备。备。2020/11/356产后出血治疗产后出血治疗我们的经验我们的经验1 1、宫缩乏力性产后出血、宫缩乏力性产后出血 按摩子宫按摩子宫+药物治疗药物治疗+子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎或B-B-LynchLynch缝合缝合2 2、胎盘粘连植入性出血、胎盘粘连植入性出血 药物治疗药物治疗+局部缝合止血局部缝合止血+子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支结扎+子宫子宫填塞术填塞术+子宫切除术子宫切除术3 3、产道损伤性出血、产道损伤性出血-易忽略易忽略 血肿切开，寻找退缩血管，结扎出血，血肿切开，寻找退缩血管，结扎出血，放置引流放置引流4 4、凝血功能障碍性出血、凝血功能障碍性出血 药物治疗药物治疗+子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支结扎+子宫填塞术子宫填塞术+子宫子宫切除术切除术2020/11/357产科出血抢救关键产科出血抢救关键产前识别高危因素产前识别高危因素做好预测做好预测产时做好充分准备产时做好充分准备有组织有预案有组织有预案产后出血发生后产后出血发生后积极有序忙而不乱积极有序忙而不乱2020/11/358医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱