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1、目 录 一、 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表封面 二、 企业基础情况 三、 企业关键责任人简况 四、 项目责任人简况 五、 专职安全生产管理人员简况 六、 特种作业人员简况 七、 企业安全生产情况 八、 安全生产许可证延期审批情况 九、 企业三大证（营业执照、企业资质、企业安全生产许可证）复印件 十、 企业关键责任人安全生产考评证复印件 十一、项目责任人安全生产考评证复印件 十二、专职安全员安全生产考评证复印件 十三、特种作业人员上岗证复印件 附件1 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号：
2、 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称： 填报日期： 二Ｏ一Ｏ年十一月一日 河南省建设厅制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书使用期内安全生产相关情况。表中“证书使用期”
3、一栏，请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、企业在申请时，需要交验申请材料中相关证件、凭证原件。 七、本表可在河南省工程建设信息网（.net）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重申明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假
4、材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门及其它相关部门依据相关法律法规给处罚。 企业法人代表： (署名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基础情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设置时间 联络电话 传真电话 电子邮箱 职员年平均人数 安全生产许可证 证书编号 证书使用期 资质类别及等级 （已办理资质填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、企业关键责
5、任人简况 法定代表人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评 合格发证单位 发证时间 证书编号 豫 证书使用期 经 理 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评合格发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 分管安全生产副经理 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电
6、话 移动电话 安全生产考评合格发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 三、项目责任人简况 序号 姓 名 等级 专 业 安全生产考评合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1 一级 河南省建设厅 2 一级 河南省建设厅 3 一级 河南省建设厅 4 一级 河南省建设厅 5 一级 河南省建设厅 6 一级 河南省建设厅 7 一级 河南省建设厅
7、 8 一级 河南省建设厅 9 一级 河南省建设厅 10 一级 河南省建设厅 11 一级 河南省建设厅 12 一级 河南省住房和城镇建设厅 13 二级 河南省住房和城镇建设厅 14 二级 河南省住房和城镇建设厅 四、专职安全生产管理人员简况 安全
8、管理机构责任人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 0 移动电话 安全生产考评 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 专职安全生产管理人员 序号 姓 名 专 业 安全生产考评合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1 河南省建设厅 04月29日 04月29日 2 河南省建设厅 04月29日 04月29日 3 河南省建设厅 04月29日 04月29日 4 河南省建设厅 02月0
9、6日 08月25日 5 河南省建设厅 04月29日 04月29日 6 河南省建设厅 12月03日 12月03日 7 河南省建设厅 12月03日 12月03日 8 河南省建设厅 01月16日 01月16日 9 河南省建设厅 09月04日 09月04日 10 河南省建设厅 06月23日 06月23日 11 河南省建设厅 06月23日 06月23日 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 四、专职安全生产管理人员简况
10、安全管理机构责任人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 专职安全生产管理人员 序号 姓 名 专 业 安全生产考评合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 12 河南省建设厅 06月23日 06月23日 13 河南省建设厅 06月23日 06月23日 14 河南省建设厅 06月23日 06月23日 15 河南省建设厅
11、 06月23日 06月23日 16 河南省建设厅 06月23日 06月23日 17 河南省建设厅 06月23日 06月23日 18 河南省住房和城镇建设厅 08月25日 08月25日 19 河南省建设厅 06月23日 06月23日 20 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 21 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 22 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现
12、场专职安全管理人员。 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构责任人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 专职安全生产管理人员 序号 姓 名 专 业 安全生产考评合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 23 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 24 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 25
13、 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 26 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 27 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 28 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 29 河南省住房和城镇建设厅 09月07日 09月07日 30 河南省建设厅 04月29日 04月29日 31 河南省建设厅 04月29日 04月29日 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理
14、人员。 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1 架设工 郑州市安监局 12月12日 12月13日 2 架设工 郑州市安监局 12月12日 12月13日 3 焊接工 郑州市安监局 12月12日 12月13日 4 电工 郑州市安监局 05月26日 06月02日 5 焊接工 郑州市安监局 05月26日 06月02日
15、 六、企业安全生产情况 遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况 无任何违反安全生产法律、法规、规章和 和建设强制标准情况发生。 受表彰情况 无 生产安全 事故情况 未发生过生产安全事故 受处罚情况 未受过任何安全事故处罚 七、安全生产许可证延期审批情况 省
16、辖市及六个扩权县（市）建设行政主管部门和省直相关厅局审核意见 责任人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可 证颁发管理 机关审批意见 责任人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明内容 单位名称 单位地址 经济类型 关键责任人 发证日期 证书编号 证书使用期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 建筑施工
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