深静脉穿刺置管课件.ppt

深静脉穿刺置管深静脉穿刺置管术1.2.颈颈内静脉穿刺置管内静脉穿刺置管术术3.4.5.定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头6.7.体体位位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 8.右右侧颈内静脉内静脉优于左于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管9.消毒、消毒、铺铺巾巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步穿刺步骤骤10.穿刺置管穿刺置管 a.a.穿刺路径，保持穿刺路径，保持负压负压 b.b.进进入入静静脉脉，突突破破感感，回回血血通通畅畅，呈呈暗暗红红色色，压压力不高力不高 c.c.置置导导丝丝，用用力力适适当当，无无阻阻力力，深深浅浅合合适适，不不能用力外拔能用力外拔 d.d.外套管，捻外套管，捻转转前前进进，扩扩管有度管有度 e.e.沿沿导丝置置导导管管11.置管深度置管深度 a.a.男男1313-1515cmcm，女女1212-1414cmcm，小儿小儿5 5-8 8cmcm b.b.过过深，心律失常、影响深，心律失常、影响监测结监测结果果 c.c.胸像确胸像确认管的位置管的位置 主主动脉弓水平脉弓水平12.封管封管回回抽抽血血顺畅，先先以以NS NS 5-10ml5-10ml脉脉冲冲式式推入再以肝素推入，再以肝素盐水水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线，敷贴13.并发症-误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处处理理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎14.并并发发症症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5-5%表表现现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处处理：理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗15.并并发发症症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表表现现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊诊断：断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 16.避免空气避免空气进进入入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾17.处处理理 a.a.左左侧头侧头低位，通低位，通过导过导管抽吸空气管抽吸空气 b.b.经经皮行右室穿刺抽气皮行右室穿刺抽气 c.c.急急诊诊行体外循行体外循环环18.并并发发症症-导管相关血流感染管相关血流感染明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时19.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一20.预预防防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性21.锁骨下静脉穿刺置管22.锁锁骨下静脉穿刺方法骨下静脉穿刺方法锁锁骨下径路骨下径路 锁骨上径路骨上径路23.24.25.26.穿刺方法穿刺方法锁骨下径路骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm27.v2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到v右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹v诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 28.股静脉穿刺置管29.30.操作方法操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐31.中心静脉穿刺置管中心静脉穿刺置管的并的并发发症及防治症及防治32.中心静脉穿刺置管的并发症并并发发症症不同穿刺部位不同穿刺部位颈颈内静脉内静脉锁锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误误穿穿动动脉脉（%）3 30.50.56.256.25异位异位风险风险低低风险风险（穿（穿过过右心房，右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高高风险风险（上行至（上行至颈颈内内静脉，甚至穿静脉，甚至穿至至对侧锁对侧锁骨下骨下静脉）静脉）极低极低风险风险（腰静脉（腰静脉丛丛）33.中心静脉置管中心静脉置管术术前前评评估估烦烦躁不安、不能合作的患者，躁不安、不能合作的患者，颈颈内静内静脉穿刺困脉穿刺困难难增加，尤其高位穿刺更困增加，尤其高位穿刺更困难难，以，以 锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺为为首首选选。肥胖、短肥胖、短颈颈的患者的患者颈颈内静脉穿刺内静脉穿刺难难度度大，穿刺大，穿刺时时机械性机械性损伤风险损伤风险也增加，也增加，可考可考虑虑其他静脉途径或采用超声引其他静脉途径或采用超声引导导下穿刺置管。下穿刺置管。34.中心静脉置管中心静脉置管术术前前评评估估颈颈部部肿肿物大手物大手术术及放射治及放射治疗疗后患者，因局后患者，因局部解剖关系部解剖关系变变异，静脉定位不准确，容易异，静脉定位不准确，容易损伤损伤血管、神血管、神经经和胸膜和胸膜顶顶，不宜行，不宜行颈颈内静内静脉穿刺置管。脉穿刺置管。肥胖、胸部明肥胖、胸部明显显隆起伴隆起伴严严重肺气重肺气肿肿和呼吸和呼吸急促患者，急促患者，锁锁骨下骨下进进路路锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺时时，误误穿穿锁锁骨下骨下动动脉或胸膜脉或胸膜顶顶的几率增加，可的几率增加，可考考虑虑其他其他进进路或采用超声引路或采用超声引导导下穿刺置管。下穿刺置管。35.中心静脉置管中心静脉置管术术前前评评估估正在正在进进行抗凝治行抗凝治疗疗者，者，应评应评估估风险风险-效效益。血小板小于益。血小板小于30*109/l30*109/l或或纤溶溶酶原原浓度小于度小于1.2g/l1.2g/l者，不宜者，不宜选择锁骨下静脉骨下静脉或低位或低位颈内静脉穿刺置管，必要内静脉穿刺置管，必要时可可选择上肢上肢远端静脉或高位端静脉或高位颈内静脉，一旦内静脉，一旦出血，出血，须进行有效控制。即将行溶栓治行有效控制。即将行溶栓治疗者，也者，也应慎重考慎重考虑。锁骨骨折内固定骨骨折内固定术后患者，慎用后患者，慎用锁骨下骨下静脉穿刺置管，一般不宜静脉穿刺置管，一般不宜选择此此进路。路。36.中心静脉置管中心静脉置管术术前前评评估估合并下肢脉管炎、股静脉血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。查体：存在心律失常者，应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别；注意两肺呼吸音是否正常，为中心静脉置管后进行对照，以及时发现和诊断气胸、液胸等并发症；穿刺部位的检查，是否有感染或大片瘢痕。37.谢谢谢谢38.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一39.