吕梁市医疗保险参保住院及费用结算操作综合流程.doc

吕梁市城镇居民基础医疗保险
参保、住院及费用结算操作步骤
（ 试行 ）

一、 参保对象参保
业务代办点将所采集信息审核后上传医保中心，并将代收医保费用上缴。
小区（学校）居民医保业务代办点将参保人员信息录入计算机，并采集相片。
医保中心审核信息无误后，进行上解确定。
并打印医确保。
依据相关政策开始享受医保待遇
否
是
小区（学校）居民医保代办点代收医保费。
填写记录表，并提供相关材料。
小区（学校）居民医保代办点发放医确保。
开具收据
小区（学校）居民医保代办点，领取居民医保记录表。
参保对象

个人是否需缴费

操作说明：
1、在校学生由学校统一组织参保登记，其它城镇居民以家庭为单位到户籍所在乡（镇、街道）办理参保登记。
2、 符合城镇居民基础医疗保险参保条件人员，参保时需提供以下资料：
（1）身份证实
一般中小学在校学生须提供户口簿、学籍证实原件及复印件。大中专、技校在校学生须提供居民身份证（未办理身份证，要提供户口簿上身份证号）、学籍证实原件及复印件。一般城镇居民须提供户口簿、居民身份证（不在校未成年人除外）原件及复印件。
2）特殊待遇证实
低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人（现指低保对象）还须提供城市居民最低生活保障金额领取证（以当地民政部门认定为准）原件及复印件；重度残疾人（Ⅰ、Ⅱ级残疾）还须提供中国残疾人证原件及复印件。
二、 参保人员住院

住院立案
操作说明：
1、住院登记
参保人员持《城镇居民医疗保险证》到定点医疗机构医保办进行住院登记，工作人员查对人、证无误后为其办理住院手续。入院三日内由患者或其家眷填写《吕梁市城镇居民基础医疗保险住院审批表》（表一），到医保经办机构办理住院立案手续。

2、住院诊疗
定点医疗机构应立即将当日参保人员住院诊疗期间产生医疗费用录入到医保系统中。
3、医疗费用结算
参保人员诊疗终止后，持《城镇居民医疗保险证》办理出院结算手续，定点医疗机构依据医疗保险政策和参保人员进行系统结算，由统筹基金支付费用先由定点医疗机构垫付，医疗保险经办机构按月和定点医疗机构进行结算。
医疗费用结算完成，定点医疗机构为参保人员打印《住院费用结算收据》及费用明细清单。
跨年度住院，病愈出院后结算费用记入出院日期所在保险年度，享受出院年度最高支付标准。

三、 参保人员统筹区外转院（转外地医疗机构）

操作说明：
1、转院申请
参保患者因病情需要转统筹区外就医，由参保地定点医疗机构提出转院申请,患者或其家眷填写《吕梁市城镇居民基础医疗保险转诊转院审批表》（表二），并在转院、住院诊疗期间推行完转院审批手续。
2、转院审批
对参保人员提出转院申请，由参保地医疗保险经办机构审批并录入医保系统。
3、住院就诊
参保人员到经审批统筹区外医疗机构住院诊疗，出院结算时要求医疗机构提供具体住院相关手续。
4、住院费用报销
参保人员住院诊疗终止后，持下列资料到参保地医疗保险经办机构进行报销：
（1）吕梁市城镇居民基础医疗保险转诊转院审批表；
（2）《城镇居民医疗保险证》复印件；
（3）病历复印件（加盖公章及骑缝章）；
（4）住院费用清单（加盖公章）；
（5）住院结算收据；
（6）出院证、诊疗证实。
医疗保险经办机构将参保人员统筹区外就医住院费用明细录入系统，经中心相关人员初审、复审、审批后，由医疗保险经办机构财务科支付所报销医疗费用。
四、参保人员急诊、抢救非定点医疗机构就诊

操作说明：
1、非定点医疗机构住院就诊
参保人员因急诊、抢救到非定点医疗机构住院诊疗，应在病情稳定后立即转入定点医疗机构接收诊疗，出院结算时要求医疗机构提供具体住院费用明细及其它相关手续，并在住院期间推行住院立案手续。
2、住院费用报销
在校学生或家眷应在急诊诊疗结束后三天内填写《在校学生意外伤害事故门诊、急诊费用审批表》（表三），到当地居民医疗保险经办机构办理急诊、抢救费用审批手续。参保人员住院诊疗终止后，持下列资料到参保地医疗保险经办机构进行报销：
（1）《城镇居民医疗保险证》复印件；
（2） 急诊挂号凭证;
（3） 病历复印件（加盖公章及骑缝章）；
（4） 费用清单（加盖公章）；
（5） 结算收据；
（6） 诊疗证实。
医疗保险经办机构将参保人员统筹区外就医住院费用明细录入系统，经中心相关人员初审、复审，审批后，由医疗保险经办机构财务科支付所报销得医疗费用。
五、门诊特殊慢性病患者就诊
操作说明：
1、门诊特殊慢性病判定
参保人员持《城镇居民医疗保险证》及近期住院病历复印件到当地医疗保险经办机构领取《门诊特殊慢性病审批表》，申请办理门诊特殊慢性病手续。
医疗保险经办机构每个月组织教授组对门诊慢性病申请情况进行判定。
2、门诊就诊、购药
经审批符合门诊特殊慢性病条件参保人员持《城镇居民医疗保险证》到指定定点医疗机构进行审批方案范围内就诊、购药。
定点医疗机构应立即将参保人员产生医疗费用录入到医保系统中。
3、医疗费用结算
定点医疗机构依据医疗保险政策和参保人员进行系统结算，由统筹基金支付费用先由定点医疗机构垫付，医疗保险经办机构按月和定点医疗机构进行结算。医疗费用结算完成，定点医疗机构为参保人员打印《门诊费用结算收据》。
门诊特殊慢性病由统筹基金支付费用计入当年统筹基金最高支付限额中。

六、医疗保险经办机构和定点医疗机构结算操作步骤

操作说明：
1、医疗保险经办机构对定点医疗机构费用审核采取属地化标准，即各级医疗保险经办机构负责对当地定点医疗机构发生全部医疗费用进行审核。
2、医疗保险经办机构和定点医疗机构采取按月结算，结算之前，医疗保险经办机构依据“三个目录”首先对定点医疗机构发生医疗费用信息进行审核，检验是否有不合理费用，并给予扣减，生成扣款明细。
医疗保险经办机构每个月向定点医疗机构拨付90％结算费用，其它10留作医疗服务确保金。
3、定点医疗机构每个月5日前将上月《吕梁市城镇居民统筹基金支付汇总表》报当地医疗保险经办机构审核结算。
4、医疗保险经办机构于每个月月底前向定点医疗机构拨付结算费用。
七、县（市、区）医疗保险经办机构和市医疗保险经办机构之间基金运行情况说明
1、居民医疗保险基金实施按月拨付。各县（市、区）应在每个月5日前向市医保中心居民医保科申请上月统筹基金支付医疗费用。申请时应填写《公文办理请示卡》、《城镇居民基础医疗保险上月医疗费用明细表》、《上月医疗费用支出明细表》、《城镇居民基础医疗保险运行月报表》。所填表格要按要求按时、正确上报。
2市医保中心审核后每个月7日前向市财政局、劳动和社会保障局申请拨款。并于每个月15日期前将应拨付基金拨付各县（市、区）医保经办机构。
八、财务要求
1、各县（市、区）医保经办机构应在每个月25日前将城镇居民医保各项基金收入（包含利息收入）上交市医保中心收入过渡户，月收入过渡户标准上清零。同时填报《各县（市、区）月上解、拨付支出、累计结余情况表》（表八），并在次月5日前报省统一要求月报表。
2、各县（市、区）务于每十二个月12月25日前对本年度医疗保险费用清理结账，把支付余额务于12月28日前汇入市医保中心支出过渡户，支出户年末无余额，并立即和市医保中心办理账务交拨手续。
3、票据管理要求
各县（市、区）医保经办机构应派专员管理票据，每十二个月在市中心要求时间内上交核销已用票据。要求在上交时按所借票据号进行编号，结出每本收费金额并附说明，借多少本，还回多少本，收款金额，末交回多少本，票据号连不上要注明，等用完后下次核销，有作废票据要确保票据完整，在票据上注明作废字样，并把号在说明中注明，同时填写《城镇居民票据核销汇总表》