聊城市城镇居民基本医疗保险实施方案探析样本.doc

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相关印发聊城市城镇居民基础医疗保险实施方案通知

聊政发〔〕29号

聊城市人民政府
相关印发聊城市城镇居民基础医疗保险实施方案通知

各县（市、区）人民政府，经济开发区管委会，市政府各相关部门、单位：
《聊城市城镇居民基础医疗保险实施方案》已报经省政府同意，现印发给你们，望认真遵照实施。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聊城市人民政府
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年五月九日

聊城市城镇居民基础医疗保险实施方案

　　为保障城镇居民基础医疗，建立覆盖各类城镇居民多层次医疗保障体系，依据国家和省相关要求，结合本市实际，制订本实施方案。
　　一、实施时间和范围
　　自6月1日起，凡不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围中小学阶段学生（包含职业高中、中专和技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民全部可自愿参与城镇居民基础医疗保险。
　　二、实施标准
　　（一） 坚持全方面覆盖，关键保障标准。对全市全部不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围城镇居民实施基础医疗保险，关键保障住院和门诊大病医疗。
　　（二）坚持以收定支，略有结余标准。基础医疗保险费根据以收定支、收支平衡、略有结余标准筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担基础上，财政给合适补助。
　　三）坚持协同推进，配套实施标准。统筹协调医疗卫生、医药生产流通和医疗保障体系改革和制度衔接，充足发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提升医疗质量和控制医疗费用等方面作用。
　　三、基金筹集
　　（一）筹集标准。未成年人根据每人每十二个月80元标准筹集。其中由政府财政补助40元，个人缴纳40元；属于重度残疾或低保对象，由财政补助60元，个人缴纳20元；成年人根据每人每十二个月200元标准筹集，其中老年居民由财政补助110元，个人缴纳90元；属于重度残疾或低保对象，由财政补助150元，个人缴纳50元；其它城镇非从业人员由财政补助60元，个人缴纳140元。
　　政府补助资金，在省级补助外，市级补助东昌府区、经济开发区25％；补助冠县、莘县35％；补助东阿县、阳谷县25％；补助临清市、茌平县、高唐县15％；其它由县级负担，自起列入财政预算。
　　各县（市、区）可依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整基金筹集标准。
　　（二）收缴方法和时限要求。在校学生缴纳基础医疗保险费由所在学校负责代收；老年居民、重度残疾人员或低保对象成年人、城镇非从业人员和其它未成年人缴纳基础医疗保险费，由其户籍所在地或居住地小区或劳动保障管理所负责收缴。
　　每十二个月11月1日至12月20日为城镇居民基础医疗保险费缴费期。按时足额缴费，自第二年元月1日起享受城镇居民基础医疗保险待遇，保险期限为1年。新生儿等新出现符合参保条件人员，可即时参保，缴费次月起享受基础医疗保险待遇,但应全额缴纳对应月数基础医疗保险费。
　　各收缴单位将代收保险费和财政补助资金，立即划入城镇居民基础医疗保险基金专户。各收缴单位应该做好基础医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，帮助医疗保险经办机构做好参保信息确定等相关工作，立即将城镇居民基础医疗保险费移交医疗保险经办机构，不得截留、挪用。
　　四、基础医疗保险待遇
　　城镇居民基础医疗保险关键保障住院医疗和门诊大病医疗，对未成年人合适兼顾意外伤害门诊医疗。
　　（一）成年人患病需住院诊疗，一个年度内首次住院，一级及以下医院起付标准为300元，起付标准以上至最高支付限额以内医疗费用，支付60％。二级医院起付标准为400元，起付标准以上至最高支付限额以内医疗费用，支付55％。三级医院起付标准为500元，起付标准以上至最高支付限额以内医疗费用，支付50％。在一个保险年度内第二次住院，起付标准减半实施；第三次住院起，不再设置起付标准。
　　未成年人在上述支付百分比基础上增加10％。
　　在一个保险年度内，成年人基础医疗保险基金最高支付限额为3万元，未成年人为6万元。
　　（二）参保居民患有恶性肿瘤进行门诊放化疗、肾功效衰竭透析诊疗、器官移植患者抗排异诊疗、白血病、血友病、精神病（仅适用未成年人）及其它要求病种需要门诊长久诊疗，经审定，其门诊医疗费纳入基础医疗保险基金支付范围。门诊医疗费按一级定点医院百分比支付，不设起付标准。
　　（三）参保居民因病需要转院到外地住院诊疗，因探亲、休假等原因在异地发生急诊住院医疗费，根据城镇职员基础医疗保险相关要求纳入基础医疗保险基金支付范围。
　　（四）对成年人在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用，下十二个月度可享受门诊医疗补助。对成年人在5个医疗年度以上(包含5年)未发生住院和大病门诊医疗费用，在以后发生住院和大病门诊医疗费用，报销百分比可合适提升。具体措施另行制订。
　　（五）未成年人因意外伤害发生急诊医疗费用，超出100元以上部分，由基础医疗保险基金支付90%，在一个保险年度内最高支付限额为1000元。参保人因意外伤害事故发生住院医疗费，无责任人，由基础医疗保险基金按摄影应标准支付；有责任人，应该先由责任人给赔偿，赔偿医疗费达不到基础医疗保险基金支付标准，由基础医疗保险基金补足差额。无法确定责任人，其住院医疗费由基础医疗保险基金按摄影应标准支付。
　　五、医疗服务管理
　　（一）医疗费统筹范围。城镇居民基础医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施范围参考城镇职员基础医疗保险相关要求实施。中小学阶段学生、少年儿童需增加目录范围根据国家和省相关要求实施。
　　（二）就医程序。参保居民患病需要住院诊疗和患有要求病种需要门诊诊疗，持本人医疗保险证件到本市要求定点医疗机构就医。定点医疗机构范围及管理措施，根据城镇职员基础医疗保险相关要求实施。
　　（三）医疗费结算。劳动和社会保障行政部门及医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构处方、病案、医嘱、诊疗汇报单、收据等相关材料，对超出要求诊疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。医疗保险经办机构和定点医疗机构结算医疗费，采取按病种付费、定额管理、总量控制、质量挂钩为主，并和项目审核相结合方法进行结算。
　　六、医疗缴费年限及连续缴费要求
　　参与城镇居民基础医疗保险城镇非从业人员，从业后参与城镇职员基础医疗保险，在退休时如达不到城镇职员基础医疗保险最低缴费年限，应按城镇职员基础医疗保险相关要求进行补缴。其城镇居民基础医疗保险累积缴费额可折抵其城镇职员基础医疗保险费补缴额。
　　城镇居民符合参保条件未立即参保缴费，在以后年度参保时，应自缴费之月起6个月后享受基础医疗保险待遇，并补缴应参保期间基础医疗保险费。城镇居民中止参保缴费，续保时须补缴中止期间基础医疗保险费，自缴费之月起6个月后享受基础医疗保险待遇。中止期间发生医疗费用基础医疗保险基金不予支付。
　　七、基金管理和监督
　　城镇居民基础医疗保险基金实施收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。城镇居民基础医疗保险基金实施统一医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构负责城镇居民基础医疗保险预决算草案编制、基金筹集和医疗费结算给付、基金会计核实、建立健全内部管理制度、加强城镇居民基础医疗保险基金收支管理、接收审计、财政、劳动保障等行政部门监督检验等工作。医疗保险经办机构所需事业经费由财政统一安排，不得从基金中提取。对参保人员、基础医疗保险定点医疗机构、社会保险经办机构及其工作人员权利和义务根据《聊城市城镇职员基础医疗保险暂行要求》相关要求实施。
　　八、组织领导
　　 各级各部门要依据各自职责，协同配合，共同做好全市城镇居民基础医疗保险工作。各县（市、区）政府、经济开发区管委会负责本辖区城镇居民参保组织工作。劳动和社会保障部门负责组织相关部门制订相关配套政策，会同相关部门加强指导和协调；发展改革部门负责将城镇居民医疗保险纳入国民经济和社会发展计划并督促落实；财政部门负责会同相关部门制订城镇居民基础医疗保险财政补助政策，做好预算安排、资金拨付和基金监管工作；卫生部门负责会同相关部门制订医疗服务机构管理配套政策，加强对医疗机构实施城镇居民基础医疗保险相关政策情况监督工作；教育部门负责帮助做好在校学生参保组织和医疗保险费代收工作；民政部门负责对城镇困难群众给医疗救助，并做好医疗救助和城镇居民基础医疗保险衔接，帮助做好低保对象、小区居民参保组织实施工作；残联负责帮助做好残疾人参保等工作。医疗保险经办机构负责城镇居民基础医疗保险业务经办工作。

专题词：社会保障　医疗　保险　方案　通知