脑出血临床表现与治疗.ppt

脑出血出血临床表床表现与治与治疗临床表现n n脑出血也称脑溢血，指脑实质内的血管破裂，血液溢出。该病是出血性中风中最常见者。脑出血后，血液在脑内形成凝血块，可形成为脑血肿，由于脑血肿的占位及压迫，影响脑的血液循环而产生颅压增高和脑水肿，所以绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。但因出血部位不同，其临床表现并非都是一样。临床表现n n(1)内囊出血：是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。内囊出血病辑范围较大，神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。临床表现n n(2)丘脑出血：如属一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重，预后不好。临床表现n n(3)脑叶出血：也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。临床表现n n(4)桥脑出血：桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好 临床表现n n(5)(5)小脑出血：若出血量少，临床表现常常是小脑出血：若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫走路不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。延髓生命中枢，严重者可突然死亡。(6)(6)脑室出血：一般分为原发性和继发性，原脑室出血：一般分为原发性和继发性，原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。临床表现为呕吐、多汗、破脑实质流入脑室。临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后皮肤发紫或苍白。发病后1 12 2小时便陷入深小时便陷入深昏迷、高热、四肢瘫或呈强直性抽搐、血压昏迷、高热、四肢瘫或呈强直性抽搐、血压不稳、呼吸不规律等。病情多为严重，预后不稳、呼吸不规律等。病情多为严重，预后不良。不良。脑出血的治疗n n一、急性脑出血的急救原则一、急性脑出血的急救原则 防止进一步防止进一步出血出血;降低颅内压降低颅内压;控制脑水肿控制脑水肿;维持维持生命功能和防治并发症。具体措施是：生命功能和防治并发症。具体措施是：n n(1)(1)安静卧床安静卧床n n(2)(2)保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅n n(3)(3)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。者，应用镇静、止痉和止痛药。n n(4)(4)调整血压调整血压n n(5)(5)少搬动：如果患者在狭小场所发病，要少搬动：如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。呼吸道。脑出血的治疗n n(6)(6)手术治疗：对血肿大、中线结构移位明手术治疗：对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有时为了抢救危重显者，大多须及时手术。有时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿，其引起损害中起启动和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽早手术，甚至在发病早手术，甚至在发病6h6h内的早期手术，可最内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提高抢救成功率，大限度地减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。降低致残率，因而获得较好的疗效。n n(7)(7)止血药物：常用酚磺乙胺止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏止血敏)、氨甲、氨甲环酸环酸(抗纤溶芳酸抗纤溶芳酸)、维生素、维生素k k等。止血药用量等。止血药用量不可过大，种类不宜多。不可过大，种类不宜多。n n(8)(8)加强护理，保持呼吸道通畅：定时翻身，加强护理，保持呼吸道通畅：定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。重点动态观察生命拍背，防止肺炎、褥疮。重点动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每半小时测每半小时测1 1次，平稳后可次，平稳后可2 24h4h测测1 1次，并次，并认真记录。认真记录。脑出血的治疗n n(9)(9)及时抢救：如意识障啊加重或躁动及时抢救：如意识障啊加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高，说明已有脑疝脉搏缓慢，血压升高，说明已有脑疝发生，应立即进行抢救。发生，应立即进行抢救。n n二、急性期一般治疗：二、急性期一般治疗：(1)(1)保持呼吸道保持呼吸道通畅：昏迷患者可取头侧位，不宜仰通畅：昏迷患者可取头侧位，不宜仰卧位，以防舌后坠而堵塞气道。及时卧位，以防舌后坠而堵塞气道。及时翻身拍背部，以利痰液咳出，同时勤翻身拍背部，以利痰液咳出，同时勤吸痰液，也可雾化吸入，以利于痰液吸痰液，也可雾化吸入，以利于痰液的湿化，有呼吸道阻塞的征象时应及的湿化，有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开，以免缺氧而加重脑水肿。时气管切开，以免缺氧而加重脑水肿。脑出血的治疗n n(2)(2)维持营养和水电解质平衡：通常在维持营养和水电解质平衡：通常在起病的第起病的第1 12 2天内禁食为好，每天输天内禁食为好，每天输液量以液量以150015002000ml2000ml为宜，并记录出为宜，并记录出入量，应用大剂量的脱水剂，一定注入量，应用大剂量的脱水剂，一定注意钾的补充。另外，要注意防止和纠意钾的补充。另外，要注意防止和纠正酸中毒、非酮症糖尿病、高渗性昏正酸中毒、非酮症糖尿病、高渗性昏迷。昏迷或不能进食者，第迷。昏迷或不能进食者，第3 3天可插天可插胃胃管鼻饲流汁以保障营养供应。适胃胃管鼻饲流汁以保障营养供应。适当限制液体入量，一般每天不宜超过当限制液体入量，一般每天不宜超过2500ml2500ml，如有高热、呕吐、多汗、利，如有高热、呕吐、多汗、利尿过多等可酌情增加。避免使用高糖尿过多等可酌情增加。避免使用高糖液体，必要时给脂肪乳剂注射液液体，必要时给脂肪乳剂注射液(脂肪脂肪乳乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。等。脑出血的治疗n n(3)加强护理：脑出血患者发病急，病情危重，病死率高。因此急性期的护理至关重要。严密观察病情：包括意识状况、瞳孔变化、呕吐情况、监测血压及体温变化。预防并发症：影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防。预防尿路感染及防止褥疮是护理重点。脑出血的治疗n n3.3.调整血压调整血压 高血压性脑出血患者的早高血压性脑出血患者的早期降压治疗的原则是：期降压治疗的原则是：n n(1)(1)慎重掌握降压治疗指征，一般认为慎重掌握降压治疗指征，一般认为在收缩血压超过在收缩血压超过242426.66kPa(18026.66kPa(180200mmHg)200mmHg)时，可考虑适当地降低血时，可考虑适当地降低血压，以预防进一步出血，但对脉压过压，以预防进一步出血，但对脉压过大的患者则须谨慎降压。大的患者则须谨慎降压。n n(2)(2)血压要控制平稳，使血压要控制平稳，使24h24h内血压的内血压的“波峰波峰”和和“波谷波谷”接近，这样既可避免血接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。压过低可能导致的脑灌注不足。脑出血的治疗n n(3)(3)降压不要过快，比较可行的办法是降压不要过快，比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。状为宜。n n(4)(4)在使用脱水、利尿药等进行降颅压、在使用脱水、利尿药等进行降颅压、抗脑水肿治疗的同时，必须严密观察抗脑水肿治疗的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状血压、周围循环及水、电解质平衡状况。特别是呋塞米况。特别是呋塞米(速尿速尿)，能间接地，能间接地使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中的钠进入细胞内，而减轻脑水肿，其的钠进入细胞内，而减轻脑水肿，其作为救治脑水肿患者的脱水剂已被广作为救治脑水肿患者的脱水剂已被广泛地应用，但连续大剂量地使用该药泛地应用，但连续大剂量地使用该药所造成的血压持续下降，血容量骤减所造成的血压持续下降，血容量骤减和水、电解质紊乱的情况，必须引起和水、电解质紊乱的情况，必须引起足够的重视。足够的重视。n n(5)(5)在应用降压药物同时，应注意观察在应用降压药物同时，应注意观察血压的变化。血压的变化。脑出血的治疗4.4.控制脑水肿控制脑水肿 降低颅内压是防止脑疝形降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节。脑出血后，脑水成的一个重要环节。脑出血后，脑水肿逐渐加重，常在肿逐渐加重，常在6h6h开始出现水肿。开始出现水肿。3 34 4天内达高峰，半个月后逐渐消退。天内达高峰，半个月后逐渐消退。脑水肿的结果是颅内压增高，甚至导脑水肿的结果是颅内压增高，甚至导致脑疝发生，因此控制脑水肿和颅内致脑疝发生，因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键。应及时采高压是降低病死率的关键。应及时采取积极措施，控制脑水肿。临床上有取积极措施，控制脑水肿。临床上有指征使用脱水剂时，一般采用静脉或指征使用脱水剂时，一般采用静脉或肌内注射，除非患者清醒，颅内压增肌内注射，除非患者清醒，颅内压增高不严重又无呕吐，可选用口服药。高不严重又无呕吐，可选用口服药。在静脉注射或口服困难时，也在静脉注射或口服困难时，也脑出血的治疗 可考虑直肠滴注，可用可考虑直肠滴注，可用20%20%甘油或甘油或30%30%甘露醇。在严重失水又有颅内高甘露醇。在严重失水又有颅内高压时，可试行颈动脉内注射甘露醇压时，可试行颈动脉内注射甘露醇404060ml60ml，可达到脑组织脱水而对全身，可达到脑组织脱水而对全身影响较少。同时，必须根据颅内压增影响较少。同时，必须根据颅内压增高的程度和心、肾功能等全身情况来高的程度和心、肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量。在昏迷较考虑选用脱水剂及其剂量。在昏迷较深或出现脑疝早期征象时，须用强脱深或出现脑疝早期征象时，须用强脱水剂。通常应选水剂。通常应选2 23 3种交替使用，如种交替使用，如20%20%甘露醇、呋塞米甘露醇、呋塞米(速尿速尿)、甘油类、甘油类制剂。有心或肾功能不全者，常须先制剂。有心或肾功能不全者，常须先使用呋塞米使用呋塞米(速尿速尿)。胶体液，如。胶体液，如20%20%或或25%25%的人血白蛋白，可防止血容量的人血白蛋白，可防止血容量减少，避免低血压。减少，避免低血压。脑出血的治疗n n5.5.止血药的应用止血药的应用 脑出血的患者是否应用止血脑出血的患者是否应用止血药，至今看法不一，各种止血药主要能阻止药，至今看法不一，各种止血药主要能阻止脑实质毛细血管出血或渗血，对于动脉破裂脑实质毛细血管出血或渗血，对于动脉破裂所致的出血的作用不能肯定。盲目应用止血所致的出血的作用不能肯定。盲目应用止血药，对有动脉粥样硬化的患者，有可能增加药，对有动脉粥样硬化的患者，有可能增加患缺血性脑血管病、心肌梗死或肾动脉血栓患缺血性脑血管病、心肌梗死或肾动脉血栓的危险。所以有人反对用止血药，对有消化的危险。所以有人反对用止血药，对有消化道出血者可用止血药，但要经常检查凝血功道出血者可用止血药，但要经常检查凝血功能，在有关化验指标的监护下短期用药。对能，在有关化验指标的监护下短期用药。对于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者，可考虑于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者，可考虑应用适当的止血药物治疗，以预防再出血。应用适当的止血药物治疗，以预防再出血。脑出血的治疗n n6.6.人工冬眠降温疗法人工冬眠降温疗法 人工冬眠疗法可以降低人工冬眠疗法可以降低脑的基础代谢率，减少耗氧量，使脑对缺氧脑的基础代谢率，减少耗氧量，使脑对缺氧的耐受力增高，从而改善脑缺氧状态，减轻的耐受力增高，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，也可减少或避免发生再出血。也可减少或避免发生再出血。(1)(1)早期低温：早期低温：尽量在发病尽量在发病6h6h内给予，超过内给予，超过7 78h8h脑保护作脑保护作用较差。降温时间不超过用较差。降温时间不超过48h48h。若并发高热。若并发高热可延长时间。可延长时间。(2)(2)降温方法：目前降温方法很降温方法：目前降温方法很多，设置先进的低温室有必要。如条件有限，多，设置先进的低温室有必要。如条件有限，可采用头部冰帽可采用头部冰帽+大动脉冰敷大动脉冰敷+药物的方法。药物的方法。(3)(3)逐渐复温原则：先停用药物，再撤冰敷，逐渐复温原则：先停用药物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在最后撤除冰帽，即可在8 812h12h内完成内完成;这种这种短期低温很少有并发症，部分出现肌颤和烦短期低温很少有并发症，部分出现肌颤和烦躁，可用给予阿曲库铵躁，可用给予阿曲库铵(卡肌宁卡肌宁)25mg)25mg或安定或安定10mg10mg。脑出血的治疗n n7.7.手术治疗手术治疗 由于由于CTCT在临床上广泛应用，在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向手术准确，随着显微外科、立体定向手术等技术的发展，手术精确性提高，对等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽。一般认出血的手术适应证不断拓宽。一般认为，血肿在发病后为，血肿在发病后6h6h内形成，出血后内形成，出血后8 824h24h水肿达高峰，在这之前清除血水肿达高峰，在这之前清除血肿，可能获得较好的功能恢复。早期肿，可能获得较好的功能恢复。早期手术不但可以及时清除血肿，解决颅手术不但可以及时清除血肿，解决颅内高压，而且减轻血液分解物对脑组内高压，而且减轻血液分解物对脑组织的破坏，对降低病死率和病残率具织的破坏，对降低病死率和病残率具有重要意义。有重要意义。脑出血的治疗(1)(1)手术适应证：外科治疗高血压脑出血的手术手术适应证：外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准。一般认为患者年适应证迄今尚无统一标准。一般认为患者年龄不是特别大，重要脏器功能较好，没有严龄不是特别大，重要脏器功能较好，没有严重的并发症如深昏迷、消化道出血、去皮质重的并发症如深昏迷、消化道出血、去皮质强直、双瞳孔缩小及中枢性高热等，并且符强直、双瞳孔缩小及中枢性高热等，并且符合下列条件之一者：合下列条件之一者：出血量在出血量在20ml20ml以上以上者。者。丘脑或基底核区血肿。丘脑或基底核区血肿。破入脑室破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流，者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流，同时腰穿同时腰穿1 1次次/d/d，每次放脑脊液，每次放脑脊液101020ml20ml，直至病情平稳，在严格无菌操作下引流管保直至病情平稳，在严格无菌操作下引流管保持持1 1周左右。周左右。血肿累及脑干以及高龄或脑血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术。疝者不宜手术。术前血压过高者可先降血术前血压过高者可先降血压。压。血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重。血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重。小脑半球出血量在小脑半球出血量在20ml20ml左右者。左右者。内科内科保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现脑疝先兆。脑疝先兆。脑出血的治疗n n(2)(2)手术时机的选择：以往人们认为脑出血患手术时机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在的危险，手术应在24h24h后进行。近年来研究后进行。近年来研究表明，高血压脑出血一般在出血半小时形成表明，高血压脑出血一般在出血半小时形成血肿，血肿，3h3h内血肿周围水肿尚未形成，内血肿周围水肿尚未形成，6 67h7h出血停止并出现血肿周围水肿，紧靠血肿的出血停止并出现血肿周围水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，脑组织坏死，出现不可逆损害，12h12h达到中达到中度水肿，度水肿，24h24h达重度水肿，随着研究的深入，达重度水肿，随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，即发病大多数学者主张早期或超早期手术，即发病6 68h8h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生，打破出血后血迫，又可避免脑水肿的发生，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。一般以出血后一般以出血后3 3天内手术为宜。对于出血后天内手术为宜。对于出血后超过超过2020天者是否采用穿刺，应根据具体情况天者是否采用穿刺，应根据具体情况而定。而定。脑出血的治疗n n(3)手术方法：常用清除血肿手术的方法有：神经内镜治疗技术;高血压脑出血微创手术;血肿穿刺抽吸、骨瓣或骨窗开颅血肿清除术;脑室引流、血肿溶解术；CT导向立体定向抽吸术治疗。脑出血的治疗n n(3)手术方法：常用清除血肿手术的方法有：神经内镜治疗技术;高血压脑出血微创手术;血肿穿刺抽吸、骨瓣或骨窗开颅血肿清除术;脑室引流、血肿溶解术；CT导向立体定向抽吸术治疗。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱