慢性病管理实施专项方案.doc

宝盖镇卫生院慢性病管理
实 施 方 案
  一、工作目标
经过基础公共卫生服务项目标实施，建立和完善慢性病防治网络。城镇基层医疗卫生机构经过开展高血压、糖尿病等慢病发觉、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病关键危险原因水平，提升居民高血压和糖尿病患病知晓率、诊疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成巨大经济、健康和生命损失，提升居民健康水平和生命质量。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容
（一）高血压管理
1、高血压筛查
（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每十二个月在其第一次到镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。如有必需，提议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，立即转诊。
（3）、提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方法指导。
2、随访评定
对原发性高血压患者，每十二个月要提供最少4次面对面随访。
①测量血压并评定是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④问询患者疾病情况和生活方法，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预
①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药品不良反应患者，结合其服药依从性，必需时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周内随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对全部患者进行有针对性健康教育，和患者一起制订生活方法改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检
对原发性高血压患者，每十二个月进行1次较全方面健康检验，可和随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判定。具体内容参考《城镇居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）、糖尿病管理
1、筛查
对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每十二个月最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。
2、随访评定
对确诊2型糖尿病患者，每十二个月提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。
①测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其它突发异常情况，如视力忽然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。
③问询患者疾病情况和生活方法，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
④了解患者服药情况。
3、分类干预
①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必需时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对全部患者进行针对性健康教育，和患者一起制订生活方法改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检
对确诊2型糖尿病患者，每十二个月进行1次较全方面健康体检，体检可和随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判定。具体内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（三）、重性精神疾病管理
1、患者信息管理
在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家眷提供或直接转自原负担诊疗任务专业医疗卫生机构疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全方面评定，为其建立通常居民健康档案，并根据要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
2、随访评定
对应管理重性精神疾病患者每十二个月最少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评定；检验患者精神情况，包含感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询患者躯体疾病、社会功效情况、服药情况及各项试验室检验结果等。其中，危险性评定分为6级（0级：无符合以下1～5级中任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说阻止；3级：显著打砸行为，不分场所，针对财物；不能接收劝说而停止；4级：连续打砸行为，不分场所，针对财物或人，不能接收劝说而停止。包含自伤、自杀；5级：持管制性危险武器针对人任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为，不管在家里还是公共场所）。
3、分类干预
依据患者危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功效是否恢复，和患者是否存在药品不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
②.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状显著、自知力缺乏、有急性药品不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必需时汇报当地公安部门，帮助送院诊疗。对于未住院患者，在精神专科医师、居委会人员、民警共同帮助下，2周内随访。
②.病情基础稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差，首先应判定是病情波动或药品疗效不佳，还是伴有药品不良反应或躯体症状恶化。分别采取在要求剂量范围内调整现用药品剂量和查找原因对症诊疗方法，必需时和患者原主管医生取得联络，或在精神专科医师指导下诊疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持现在诊疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则提议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基础消失，自知力基础恢复，社会功效处于通常或良好，无严重药品不良反应，躯体疾病稳定，无其它异常，继续实施上级医院制订诊疗方案，3个月时随访。
④.每次随访依据患者病情控制情况，对患者及其家眷有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。
4、健康体检
在患者病情许可情况下，取得监护人和患者本人同意后，每十二个月进行1次健康检验，可和随访相结合。内容包含通常体格检验、血压、体重、血常规含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

四、服务要求
（一）高血压患者健康管理由医生负责，应和门诊服务相结合，对未能根据管理要求接收随访患者，镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动和患者联络，确保管理连续性。
（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方法。
（三）镇卫生院、村卫生室可经过当地卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。
（六）每次提供服务后立即将相关信息记入患者健康档案。
五、考评指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选择本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=根据规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100％。
（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
（五）糖尿病患者规范健康管理率=根据要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数×100％。
（七）重性精神疾病患者管理率=全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
（八）重性精神疾病患者规范管理率=每十二个月根据规范要求进行管理确实诊重性精神疾病患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数×100％。
（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数×100％。

二0一六年三月十七日