肝性脑病病人护理-内科护理学.pptx

肝性脑病病人护理-内科护理学第一页，共27页。病案导入v338 梁*男 63岁v诊断：肝癌v患者肝癌综合治疗一年，2015-10-26入院继续治疗，全身皮肤巩膜黄染明显，入院后行护肝、营养对症处理，10-29患者出现明显的躁动不安，继发意识障碍，性格改变，行为失常，立即通知医生，行保护性约束，补充精氨基酸后意识障碍时有发生。第二页，共27页。一、概述 肝性脑病是由是由严重肝病严重肝病引起引起的，以代谢紊乱为的，以代谢紊乱为基础基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床临床表现表现是意识障碍、行为失常、昏迷。是意识障碍、行为失常、昏迷。第三页，共27页。二、病因v大部分：肝硬化 占70%v小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎v更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染暴发性暴发性肝功衰竭肝功衰竭第四页，共27页。三、诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药 麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染 第五页，共27页。四、发病机制四、发病机制各种严重肝病（肝硬化、各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）重症肝炎）毒性代谢产物毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代氨中毒、氨基酸代谢失衡谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支循环门体侧支循环体循环体循环入脑入脑第六页，共27页。肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生成肠腔内氨生成低血容量与缺氧低血容量与缺氧肾前性氮质血症肾前性氮质血症便秘便秘毒物吸收过多毒物吸收过多感染感染组织分解增多组织分解增多低血糖低血糖脑乏氧，氨毒性增加脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药镇静安眠药抑制大脑皮层功能抑制大脑皮层功能血氨血氨第七页，共27页。支链支链芳香芳香第八页，共27页。芳香芳香支链支链第九页，共27页。五、临床表现v前驱期：轻度性格改变；行为失常；扑翼样震颤（）；脑电正常v昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤（）；脑电异常v昏睡期：严重精神错乱；扑翼样震颤 （）；脑电异常v昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（）脑电明显异常；第十页，共27页。六、辅助检查1、血氨：静脉（4070微克/dl）动脉（静脉的0.52倍）2、脑电图检查（节律变慢）3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力第十一页，共27页。七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变第十二页，共27页。八、治疗要点1 1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水2 2、减少肠内毒物的生成和吸收、减少肠内毒物的生成和吸收3 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡4 4、其他对症治疗、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液5 5、肝移植、肝移植第十三页，共27页。减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收v饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量v灌肠灌肠/导泻清洁洗肠导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠弱酸液洗肠 乳果糖口服乳果糖口服/灌肠灌肠v抑制肠菌生长甲硝唑抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服新霉素：口服/保留灌肠保留灌肠第十四页，共27页。促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物降氨药物支链氨基酸六合氨基酸支链氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）（禁用复方氨基酸）GABA/BZGABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼复合物拮抗剂氟马西尼人工肝血液灌流，清除毒物人工肝血液灌流，清除毒物谷氨酸钾谷氨酸钾/钠；钠；精氨酸；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）第十五页，共27页。九、预后诱因明确者诱因明确者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者v腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差v暴发性肝功能衰竭者暴发性肝功能衰竭者好差第十六页，共27页。护理评估v评估什么？诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验第十七页，共27页。护理诊断v意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。v 照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。第十八页，共27页。护理措施v意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。3）去除和避免诱发因素 4）合理饮食 5）用药护理 6）昏迷病人的护理第十九页，共27页。v避免应用催眠镇静药、麻醉药等。v避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。v防止感染v禁止大量输液v保持大便通畅，防止便秘。v积极预防和控制上消化道出血v禁食或限食者，避免发生低血糖。第二十页，共27页。v发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。v神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。第二十一页，共27页。v应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。v应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。v乳果糖应用时从小剂量开始。v大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。第二十二页，共27页。v病人仰卧位，头偏向一侧。v保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。v作好口腔、眼部、皮肤的护理。v 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。v 给病人做肢体被动运动。第二十三页，共27页。v照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划 第二十四页，共27页。评价v去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤v照顾者主动参与制定和实施照顾计划v 其他护理诊断v营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。v活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。v有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。v知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。第二十五页，共27页。