脑出血合并呼吸衰竭护理查房.ppt

脑脑出血合并呼吸衰竭出血合并呼吸衰竭护护理理查查房房脑出血合并呼吸衰竭护理查房第一页，共47页。患者：包丽华 性别：女 年龄：70岁。入院于：2014-9-7诊断:胸椎管狭窄、颈椎术后、胸椎术后、脑室引流术后。主因：双下肢麻木无力2年余，双上肢无力1年余行颈椎术后一年于我院全麻下行9-12全椎板切除椎管减压、内固定术，术后两日出现脑出血全麻下行右脑室引流术，为求进一步诊治而收入院。既往：体健第二页，共47页。f入院后查各项化验：血常规：WBC13.2109/L，N93.6%，HGB100g/L，PLT281.00109/L 血生化示:ALB34.9 g/L,K3.92mmoL/L,Na137.5 mmoL/L ALT61.3U/CRP 52 mg/L 痰培养：鲍曼溶血不动杆菌第三页，共47页。入院后的治疗及护理入院后的治疗及护理f治疗上予以降颅压，营养脑细胞，预防应激性溃疡处理并病危通知家属f护理上予以供氧、导尿、加床栏、监测血压、绝对卧床休息、协助定时翻身、保持患者肢体功能位等第四页，共47页。护理问题护理问题 1出血：脑出血f2感染 颅内感染和肺感染f3高热 与感染有关f4呼吸困难 与肺感染有关f5贫血 与失血有关f6低蛋白血症：f7电解质紊乱 低钾、高钠血症f8低血压f9有感染的危险：与深静脉置管有关f10有皮肤完整性受损的危险第五页，共47页。护理措施护理措施：脑出血：脑出血 f1）保留脑室外引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质f2）静脉输注甘露醇降低颅内压f3）观察患者意识变化第六页，共47页。护理措施：感染护理措施：感染f1）留取脑脊液培养和痰培养送检f2）使用敏感抗生素治疗f3）密切观察脑脊液及痰液的颜色、量及性质f4）请会诊作进一步治疗第七页，共47页。护理措施：高热护理措施：高热f1)每小时监测体温变化f2)对症抗感染治疗f3)予以使用冰毯物理降温治疗f4)留取血培养第八页，共47页。护理措施：贫血护理措施：贫血f1)予以输血治疗，补充造血原料，密切观测血色素变化，观察皮肤黏膜、口唇、甲床粘膜变化。f2)应用止血药物第九页，共47页。护理措施：低蛋白血症护理措施：低蛋白血症f住院期间补充白蛋白及血浆，静脉补充营养、监测白蛋白变化。第十页，共47页。护理措施：电解质紊乱护理措施：电解质紊乱f1）准确记录24小时出入量，保持最佳体液平衡状态。f2）控制液体滴速，遵医嘱给药，注意药效和观察副作用及毒性反应。f3）补充电解质，指导适当的液体限制维持酸碱平衡第十一页，共47页。护理措施：低血压护理措施：低血压f1）动态监测血压变化f2）予以使用升压药物及补充胶体渗透压第十二页，共47页。护理措施：有感染的危险护理措施：有感染的危险f1）严格无菌操作f2）每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管第十三页，共47页。护理措施：有皮肤完整性受损的危险护理措施：有皮肤完整性受损的危险f1.使用电气褥，加强翻身f2.加强巡视，认真交接班f3.加强营养，改善皮肤营养状态。第十四页，共47页。系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。1.脑出血（ICH）的定义:第十五页，共47页。病因：高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。2.病因和发病机制:第十六页，共47页。发病机制发病机制 f基础病变：高血压和脑血管病变f外加因素：用力和情绪改变第十七页，共47页。发病机制（续）发病机制（续）脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少高BP脑小A硬化脂肪玻璃样变微A瘤破裂出血 大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导第十八页，共47页。3.临床表现临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征由于出血部位和出血量不同，临床表现各异第十九页，共47页。丘脑出血第二十页，共47页。4.实验室及其他检查实验室及其他检查1白细胞增高2蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。4脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。第二十一页，共47页。5.诊断要点诊断要点 f50岁以上有高血压史的病人f活动时突然发病f迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征fCT检查（高密度灶）可明确诊断。第二十二页，共47页。6.治疗要点治疗要点 急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。1.调控血压急性期一般不应用降压药物降血压 2.控制脑水肿20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。第二十三页，共47页。治疗要点治疗要点3止血药和凝血药EACA、止血环酸、止血敏、洛赛克、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管鼻饲或口服氢氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。4手术治疗开颅清除血肿或血肿穿刺。5早期康复。第二十四页，共47页。7.脑出血的护理脑出血的护理f常用护理诊断/问题f护理目标f护理措施及依据f护理评价f健康指导第二十五页，共47页。护理评估护理评估意识状态的评估意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能第二十六页，共47页。护理评估护理评估 瞳孔的观察瞳孔的观察:f瞳孔的大小f瞳孔的形状f瞳孔光反应f两侧瞳孔是否相等第二十七页，共47页。护理评估护理评估实验室及其他检查实验室及其他检查f血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。f腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。f头部CT检查是否存在高密度灶。第二十八页，共47页。常用护理诊断常用护理诊断/问题问题f急性意识障碍f潜在并发症：脑疝f潜在并发症：上消化道出血第二十九页，共47页。脑膜刺激征检查第三十页，共47页。护理目标护理目标f病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚f不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施f病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症第三十一页，共47页。护理措施及依据护理措施及依据 1 1急性意识障碍急性意识障碍 (1)休息与安全：急性期绝对卧床休息，可抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。第三十二页，共47页。护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）(2)(2)生活护理：生活护理：f营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。f协助翻身f协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等 保持大便通畅和肢体功能位置第三十三页，共47页。护理措施及依据护理措施及依据（续）（续）(3)保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。第三十四页，共47页。护理措施及依据护理措施及依据（续）（续）2 2潜在并发症脑疝潜在并发症脑疝 f评估有无脑疝的先兆表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。f配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。第三十五页，共47页。护理措施及依据护理措施及依据（续）（续）3潜在并发症上消化道出血潜在并发症上消化道出血 f观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。f心理支持:解释、安慰，保持安静，保证休息f饮食护理:防止损伤胃粘膜，禁食等f用药护理第三十六页，共47页。脑室引流相关护理脑室引流相关护理f1引流管要在头皮上固定好，包扎后在敷料外仍需用胶布绕管两周固定，防止引流管脱出。f2引流瓶应保持适当的高度，颅内压3.92kPa(400mmH2O)者持续引流应保持颅内压在1.96-2.45kPa(200-250mmH2O)，以防止其突然下降过多。f3护士定时观察引流管是否通畅，每日更换床下液体收集瓶，记录24h引流量。如引流管不通或头皮处漏液时，应通知医师。f4脑室持续引流一般为37d。停止持续引流前，应将引流瓶液面提高到3.92-4.9kPa(400-500mmH2O)，然后将引流管夹闭，观察2448h，如病情无变化即可拔除引流管。f5持续引流1周后，仍有颅内压增高，引流管拔除有困难时，可继续引流1-2周。如拔除仍有困难，为了防止引流时间过久引起颅内感染，应考虑行对侧脑室引流或分流手术。第三十七页，共47页。腰大池置管引流术腰大池置管引流术f基本原理f腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流是专门设计从腰大池引流脑脊液的体液引流系统，它可以安全、有效地将血性或感染性脑脊液引流干净，或术中行腰大池引流脑脊液快速降低颅内压，增加手术野显露，减少脑牵拉伤及术后并发症发生。f目前，腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流系统在临床使用中已显示出优越的效果。微创、闭式、稳压、脑脊液充分引流是其最大的特点。第三十八页，共47页。术后注意事项术后注意事项fA、注意引流量及速度，避免引流过度，防止继发枕大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等，引流量应控制在10-15ml/hr，即每天引流量250-350ml左右为宜。引流速度控制在25滴/min，大约10ml/h，引流量控制在每日150200ml，大部分患者留置时间为1周左右fB、严防颅内感染，应严格注意无菌技术，置管后用无菌膜隔离污染源以减少颅内感染的机会，严格控制置管引f引流时间；定期行脑脊液的常规生化检查，一旦达到治疗目的应及时拔管。一般留置时间3-7天，最多不超过14天，否则应行脑室分流术或其他治疗。fC、注意病人体位和集液袋高度，绝对卧床，但可左右翻身，变动体位时，暂时夹闭引流管，变动后集液袋高度要随之改变，以避免脑脊液引流急剧增多，引起脑组织可能移位。积极消除引起颅内压急剧变化的因素，如控制病人咳嗽，保持大小便通畅等。第三十九页，共47页。护理评价护理评价1病人意识障碍无加重或意识清楚。2未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成 功、消化道出血得到控制。3病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需 要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用 等并发症，病情逐渐好转。第四十页，共47页。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题1生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或 医源性限制（绝对卧床）有关。2潜在并发症感染、压疮。3有失用综合征的危险与意识障碍、运动 障碍或长期卧床有关。第四十一页，共47页。足下垂及下肢静脉血栓防治第四十二页，共47页。偏瘫手及防治第四十三页，共47页。呼吸衰竭呼吸衰竭 按动脉血气 分析结果型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰：PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰第四十四页，共47页。呼吸机使用护理要点呼吸机使用护理要点f1、观察输入压力变化（观察报警）f2、观察呼吸机与自主呼吸是否合拍，必要时通知医生给予镇静剂。f3、注意观察呼吸、循环指标，呼吸功能改善情况，尿量、神志变化，及时发现通气治疗并发症，如：气胸、皮下气肿、低血压、心律紊乱等，认真做好记录。f4、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。f5、定时抽取动脉血，做血气分析，观察治疗效果。f6、病室内每天用紫外线消毒一次，通风换气，保持空气新鲜。第四十五页，共47页。健康指导健康指导f饮食指导f避免诱因（防止BP骤升或骤降，避免情绪激动和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳等）f康复指导f定期体检f照顾者指导回目录回目录回目录回目录第四十六页，共47页。谢谢！第四十七页，共47页。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱