内科学八年制第二版上消化道出血.ppt

内科学八年制第二版上消化道内科学八年制第二版上消化道出血出血上消化道出血上消化道出血 Treitz韧带韧带以上的消化道，包括食道、以上的消化道，包括食道、胃、十二指胃、十二指肠肠或胰胆等病或胰胆等病变变引起的出引起的出血，胃空血，胃空肠肠吻合吻合术术后的吻合口及空后的吻合口及空肠肠病病变变出血。常表出血。常表现为现为急性大出血。急性大出血。上消化道大出血上消化道大出血 短期内失血量超短期内失血量超过过1000ml和或和或循循环环血容量的血容量的20%。病病 因因一、上胃一、上胃肠道疾病道疾病二、二、门脉高脉高压引起的食道胃底曲引起的食道胃底曲张静脉静脉破裂或破裂或门脉高脉高压性胃病性胃病三、上消化道三、上消化道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病四、全身性疾病四、全身性疾病病病 因因一、上胃一、上胃肠肠道疾病道疾病1.食管疾病食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性食管炎、食管癌、食管消化性溃疡溃疡食管食管损伤损伤：物理性物理性食管食管贲门贲门黏膜撕裂黏膜撕裂Mollory-weiss综综合症、器械、异物、放射等合症、器械、异物、放射等化学性化学性强强酸、酸、强强碱、其他化学碱、其他化学剂剂病病 因因2.胃十二指胃十二指肠肠疾病疾病酸相关：酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison综综合征、吻合口病合征、吻合口病变变肿肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神巴瘤、神经纤维经纤维瘤、瘤、壶壶腹周腹周围围癌、残胃癌、残胃癌癌炎症：炎症：息肉、十二指息肉、十二指肠肠憩室炎、急性腐憩室炎、急性腐败败性十二指性十二指肠肠炎炎病病 因因 血管异常：血管瘤、血管异常：血管瘤、动动静脉畸形、胃粘膜静脉畸形、胃粘膜下恒径下恒径动动脉破裂脉破裂Dieulafoy病病组织组织形形态态异常：胃粘膜脱垂、急性胃异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张扩张、胃改胃改变变、膈裂孔疝、膈裂孔疝其他：其他：钩钩虫、血吸虫、虫、血吸虫、Crohn病、病、结结核、嗜核、嗜酸性胃酸性胃肠肠炎、异位胰腺炎炎、异位胰腺炎二、二、门门脉高脉高压压引起的食管胃底静脉曲引起的食管胃底静脉曲张张破裂或破裂或门门脉高脉高压压性胃病性胃病三、上消化道三、上消化道邻邻近器官或近器官或组织组织的疾病的疾病 1.胆道出血胆道出血结结石、石、脓肿脓肿、肿肿瘤、蛔虫、瘤、蛔虫、炎症炎症 2.胰腺疾病胰腺疾病炎症、炎症、脓肿脓肿、肿肿瘤瘤 3.动动脉瘤破入食管、胃和十二指脉瘤破入食管、胃和十二指肠肠 4.纵纵隔隔肿肿瘤或瘤或脓肿脓肿破入食管破入食管病病 因因四、全身性疾病四、全身性疾病1.血管性疾病血管性疾病过过敏性紫癜、敏性紫癜、遗传遗传性性 出出血性毛血性毛细细血管血管扩张扩张Rendu-Qsler-Weber病、病、弹弹性假黄瘤性假黄瘤Gronblad-Strandberg Syndrom、动动脉硬化等脉硬化等2.血液病血液病血友病、血小板减少性紫癜、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、白血病、DIC病病 因因3.尿毒症尿毒症4.结缔组织结缔组织病病结节结节性多性多动动脉炎、脉炎、SLE、其、其他血管炎等他血管炎等5.急性感染急性感染流行性出血流行性出血热热、钩钩端螺旋体病端螺旋体病6.应应激相关胃黏膜激相关胃黏膜损伤损伤病病 因因临床表床表现的的轻重取决于出血的速度和量重取决于出血的速度和量一、呕血与黑便一、呕血与黑便二、失血性周二、失血性周围循循环衰竭衰竭三、三、贫血血四、四、发热五、氮五、氮质血症血症临床表现临床表现一、呕血与黑便一、呕血与黑便 特征性表特征性表现现1.呕血呕血l呕血多棕褐色咖啡呕血多棕褐色咖啡样样 血液血液经经胃酸作用形胃酸作用形成正成正铁铁血血红红素所致素所致。l量大可呈量大可呈鲜红鲜红或血或血块块。l出血部位在幽出血部位在幽门门以上者常伴呕血，但量少以上者常伴呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽速度慢可无；反之，量达速度快的幽门门以以下的出血也可出下的出血也可出现现呕血。呕血。临床表现临床表现2.黑便黑便l大便呈柏油大便呈柏油样样，粘稠而，粘稠而发发亮亮HGB的的铁经肠铁经肠内硫化物作用形成硫化内硫化物作用形成硫化铁铁所致所致。l量大可呈暗量大可呈暗红红色。色。临床表现临床表现二、失血性周二、失血性周围围循循环环衰竭衰竭贫贫血血 头头昏、心悸、乏力，直立性昏、心悸、乏力，直立性晕晕厥、厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血口渴、肢体冷感、心率加快、血压压偏偏低。低。休克休克 烦烦躁不安或神志不清，面色躁不安或神志不清，面色苍苍白、四白、四肢湿冷、口唇肢湿冷、口唇发绀发绀、呼吸急促。、呼吸急促。BP下下降收降收缩压缩压 80mmHg、脉、脉压压差小差小 25-30mmHg、心率加快、心率加快120次次/min、尿量减少。、尿量减少。临床表现临床表现三、血象三、血象变变化化血象血象检查检查不能作不能作为为早期早期诊诊断和病情断和病情观观察察的根据的根据贫贫血在血在34h后才出后才出现现，其程度取决于失，其程度取决于失血量、出血前有无血量、出血前有无贫贫血、出血后液体血、出血后液体平衡状况。平衡状况。一般一般为为正正细细胞正色素性，可胞正色素性，可暂时暂时出出现现大大细细胞性胞性贫贫血血临床表现临床表现三、血象三、血象变变化化网网织红织红RC出血后出血后24h升高，升高，4-7d高高达达515%，以后，以后渐渐降至正常降至正常RC持持续续增高提示增高提示继续继续出血。出血。WBC出血后出血后2-5h升达升达1020109/L，2-3d恢复正常恢复正常临床表现临床表现四、四、发热发热l24h内出内出现现低低热热、一般、一般38.5，持，持续续3-5d降至降至正常正常l可能与循可能与循环环血容量减少、周血容量减少、周围围循循环环衰竭、衰竭、贫贫血血等等导导致体温致体温调节调节中枢的功能衰竭有关中枢的功能衰竭有关临床表现临床表现五、氮五、氮质质血症血症肠肠性氮性氮质质血症：出血后数小血症：出血后数小时时上升，上升，2448h达达顶顶峰，一般峰，一般，34d降至正降至正常。血中蛋白常。血中蛋白质质在在肠肠道消化吸收所致道消化吸收所致肾肾性氮性氮质质血症：出血停血症：出血停顿顿、血容量已、血容量已纠纠正，而尿少和尿素氮增高，提示正，而尿少和尿素氮增高，提示肾肾衰衰竭竭假假设肾设肾功正常功正常BUN仍持仍持续续增高，提示增高，提示继继续续出血或再出血出血或再出血临床表现临床表现一、一、UGH诊诊断确断确实实立立二、出血量的估二、出血量的估计计三、出血是否停三、出血是否停顿顿的判断的判断四、出血的病因四、出血的病因诊诊断断诊诊 断断一、一、UGH诊诊断确断确实实立立1.诊诊断根据：断根据：呕血、黑便和失血性周呕血、黑便和失血性周围围循循环环衰竭表衰竭表现现；呕吐物和呕吐物和粪粪便便隐隐血血试验试验强强阳性；阳性；HGB、RBC、HCT下降。下降。诊诊 断断 2.消化道以外的出血因素：消化道以外的出血因素：呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药药物等物等3.与下消化道出血相与下消化道出血相鉴别鉴别：呕血、黑便呕血、黑便-UGH，血便，血便-LGHUGH量大亦可出量大亦可出现现暗暗红红色甚至色甚至鲜红鲜红色血便色血便高位高位LGH停留停留时间长时间长可出可出现现黑便黑便诊诊 断断二、出血量的估二、出血量的估计计l最有价最有价值值的的标标准是血容量减少准是血容量减少导导致的周致的周围围循循环环衰竭的衰竭的临临床表床表现现粪粪便便OB阳性：阳性：510ml/d黑便：黑便：50100ml/d呕血：胃内潴留呕血：胃内潴留250300ml诊诊 断断出出现现全身病症：全身病症：400500ml周周围围循循环环衰竭：衰竭：1000ml休克状休克状态态：SBP 90mmHg，P120/min，伴面色伴面色苍苍白、四肢湿冷、白、四肢湿冷、烦烦躁不安或神志不清躁不安或神志不清紧紧急急输输血：平改坐血血平改坐血压压下降下降1520mmHg、心率加快心率加快10次次/分分诊诊 断断三、出血是否停三、出血是否停顿顿的判断的判断黑便不能作黑便不能作为继续为继续出血的指出血的指标标积积血血3d排尽排尽出血后出血后48h以上未再出血，再出血的可能以上未再出血，再出血的可能性性较较小小诊诊 断断三、出血是否停三、出血是否停顿顿的判断的判断以下情况出血的可能性以下情况出血的可能性较较大大屡次大出血史屡次大出血史本次量大本次量大24h内反复大出血内反复大出血食道静脉曲食道静脉曲张张出血出血有高血有高血压压或明或明显动显动脉硬化者脉硬化者诊诊 断断三、出血是否停三、出血是否停顿顿的判断的判断以下情况考以下情况考虑继续虑继续出血或再出血出血或再出血呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红红、呕血呕血鲜红鲜红，肠鸣肠鸣音亢音亢进进；积积极极抢抢救周救周围围循循环环衰竭无明衰竭无明显显改善，或改善，或暂时暂时好好转转又又恶恶化；化；经经快速快速补补液液输输血中心静脉血中心静脉压压不不稳稳；HGB、RBC、HCT继续继续下降，下降，RC持持续续上升；上升；在在补补液与尿量足液与尿量足够够的情况下，的情况下，BUN持持续续或再次升高。或再次升高。诊诊 断断四、出血的病因四、出血的病因诊诊断断1.既往史、病症和体征提供既往史、病症和体征提供线线索索PU：慢性、周期性、：慢性、周期性节节律性上腹痛律性上腹痛AGML：服用：服用NSAIDs或或应应激状激状态态者者肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史消化道消化道肿肿瘤：中年以上，近期出瘤：中年以上，近期出现现腹痛腹痛伴伴厌厌食、明食、明显显消瘦者消瘦者贲门贲门撕裂症：撕裂症：发发病前有病前有剧剧烈呕吐者烈呕吐者诊诊 断断四、出血的病因四、出血的病因诊诊断断2.确确诊诊原因和部位靠器械原因和部位靠器械常常规实验规实验室室检查检查急急诊诊胃胃镜检查镜检查出血后出血后1248h内内进进展。展。先先纠纠正休克、正休克、补补充血容量、充血容量、纠纠正正贫贫血、血、有有备备而而查查。X线钡线钡餐：出血停餐：出血停顿顿、稳稳定数天后。定数天后。其他：其他：选择选择性性肠肠系膜血管造影、核素系膜血管造影、核素诊诊 断断抗休克、迅速抗休克、迅速补充血容量放在首位充血容量放在首位一、一般一、一般紧急措施急措施二、二、积极极补充血容量充血容量三、止血措施三、止血措施治治 疗疗一、一般急救措施一、一般急救措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、三保持：静脉通路、呼吸道、镇镇静静2.血型、穿插配血血型、穿插配血3.严严密密监测监测生命体征：心率、血生命体征：心率、血压压、呼、呼吸、尿量、神志吸、尿量、神志变变化心化心电监电监 护护、吸、吸氧、氧、SpO2、CVP4.定期复定期复查查HGB、RBC、HCT、BUN5.禁食水禁食水6.抗生素：短期使用抗生素，可以抗生素：短期使用抗生素，可以预预防防出血后感染，出血后感染，进进步止血率，降低死亡步止血率，降低死亡率。率。治治 疗疗二、二、积积极极补补充血容量充血容量改善失血性周改善失血性周围围循循环环衰竭的关衰竭的关键键是足量是足量输输血血尿量是判断循尿量是判断循环环衰竭改善的有价衰竭改善的有价值值指指标标等待等待输输血期血期间间：先：先输输平衡液或糖平衡液或糖盐盐水水如遇血源缺乏，可先用血如遇血源缺乏，可先用血浆浆代用品替代代用品替代输输血血羟羟乙基淀粉乙基淀粉氯氯化化钠钠、右旋糖、右旋糖酐酐治治 疗疗 紧紧急急输输血指征血指征改改变变体位出体位出现晕现晕厥、血厥、血压压下降、心率加下降、心率加快快SBP90mmHg和或根底和或根底压压下降下降25%HGB70g/L和或和或HCT25%注意防止因注意防止因输输血、血、输输液液过过快、快、过过多而引多而引起的急性心衰、肺水起的急性心衰、肺水肿肿治治 疗疗三、止血措施三、止血措施1.食道、胃底静脉曲食道、胃底静脉曲张张破裂大出血破裂大出血血管活性血管活性药药物物生生长长抑素抑素somatostatin垂体后叶素垂体后叶素VP三腔两囊管三腔两囊管压压迫：迫：压压迫迫时间时间最最长长不不应应超超过过 24h内内镜镜：硬化和套扎：硬化和套扎外科和介入外科和介入Tips治治 疗疗三、止血措施三、止血措施2急性非静脉曲急性非静脉曲张张性出血性出血抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌H2RA,PPI血小板和血小板和血血浆浆凝血功能所凝血功能所诱导诱导的止血作用需在的止血作用需在pH时时才能有效才能有效发挥发挥，pH时时，新形，新形成的凝血成的凝血块块迅速消化迅速消化内内镜镜：止血：止血夹夹、激光、激光、热热探探头头、高、高频电频电灼、微波和灼、微波和药药物物手手术术介入栓塞治介入栓塞治疗疗治治 疗疗处理流程处理流程上消化道出血上消化道出血出血量大出血量大急诊内镜检查急诊内镜检查食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张内镜下治疗内镜下治疗预防：预防：内镜下内镜下套扎套扎+受体受体阻阻滞剂滞剂内镜下内镜下治疗或治疗或手术手术出血量小出血量小内镜检查或内镜检查或GIGI造造影或经历治疗影或经历治疗其他病变其他病变溃疡溃疡内镜下内镜下治疗治疗非内镜非内镜下治疗下治疗内镜治内镜治疗或手疗或手术术药物治药物治疗疗内镜下内镜下治疗治疗非内镜非内镜下治疗下治疗内镜治内镜治疗或手疗或手术术药物治药物治疗疗有肝病征象者，静脉给予有肝病征象者，静脉给予生长抑素或垂体后叶素生长抑素或垂体后叶素降门脉压力药物降门脉压力药物无再出血无再出血再出血再出血活动性出血活动性出血无活动性出血无活动性出血无再出血无再出血再出血再出血活动性出血活动性出血无活动性出血无活动性出血无再出血无再出血再出血再出血谢谢！谢谢！