肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗.ppt

肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少少数数病病人人可可能能需需通通过过试试验验性性治治疗疗或或剖剖腹腹探探查查以以帮帮助助明明确确诊诊断。断。2020/11/42腹水的常见病因国内（%）美国（%）肝硬化 42.5 肝硬化 89.5肿瘤 25.9 肿瘤 5.5结核 21.8 心力衰竭 1.6其它 9.8 结核 1.1 其它 2.3 资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书2020/11/43腹部膨隆与腹水的鉴别 腹腹部膨隆部膨隆生生理理性性 病理性病理性 肥肥胖胖 非非器器质质性性 器质性器质性 妊娠妊娠 鼓鼓肠肠 大大量量腹腹水水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 急急性性胃胃扩扩张张 腹腔其它大囊肿腹腔其它大囊肿 2020/11/44体检腹水与肥胖鉴别 腹腹水水 肥胖肥胖腹腹形形 蛙蛙形形或或球球形形膨膨隆隆 多为蛙形多为蛙形脐脐型型 凸凸 凹凹移移动动性性浊浊音音 有有 无无波波动动感感 有有 无无2020/11/45腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点 腹腹 水水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿平平卧卧位位腹腹型型 多多呈呈蛙蛙腹腹，个个别别可可呈呈球球型型 高高度度膨膨隆隆呈呈球球型型腹腹部部叩叩诊诊 前前上上腹腹或或前前腹腹呈呈鼓鼓音音 前前腹腹呈呈浊音，腰腹鼓音浊音，腰腹鼓音脐脐孔孔位位置置 无无变变化化 上移或略偏向一侧上移或略偏向一侧最最大大腹腹围围位位置置 经经脐脐孔孔处处 多在脐孔下多在脐孔下尺尺压压搏搏动动试试验验 阴阴性性 多阳性多阳性X X线线检检查查 腹腹部部呈呈均均匀匀性性透透亮亮降降低低，胃胃肠肠移移位位，正位时肠管正位时肠管 小小肠肠漂漂浮浮，有有粘粘连连者者则则 推向双侧腰腹，侧位时推向双侧腰腹，侧位时 不不均均匀匀，结结核核时时有有时时可可 推向脊柱推向脊柱 见钙化点见钙化点B B超超 无无 包包 裹裹 可见包裹，过大时难以鉴别可见包裹，过大时难以鉴别2020/11/46腹水的实验检查 常常用用实实验验 选选择择应应用用实实验验 不常用实验不常用实验 细细胞胞计计数数 葡葡萄萄糖糖 结核涂片结核涂片 白白蛋蛋白白（第第一一标标本本）乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 和和培养培养 培培养养（用用血血培培养养瓶瓶）淀淀粉粉酶酶 细胞学细胞学 总蛋白总蛋白 革兰氏染色革兰氏染色 摘摘自自新新英英格格兰兰医学杂志医学杂志 1994 1994，330330（5 5）：）：3383382020/11/47传统的腹水分类 渗渗出出液液 漏出液漏出液颜颜色色与与性性质质 黄黄色色浆浆液液性性，血血液液，脓脓性性 淡淡黄，透明黄，透明细细胞胞数数 500 500 5001.018 1.018 1.0182.52.5g/dl g/dl 2.5g/dl1 1 11.1g/dlSAAG1.1g/dl认为存在门脉高压认为存在门脉高压 梯梯度度1.11.1g/dlg/dl为为非非门门脉脉高高压压，相相关关性性好好（r=0.73r=0.73），准准确性可达确性可达97%97%2020/11/410SAAG的理论基础 StarlingStarling曾曾提提出出水水肿肿液液的的蛋蛋白白含含量量可可体体现现该该水水肿肿液液的的渗渗透透压压，其其与与血血清清蛋蛋白白含含量量之之差差可可反反映映相相应应的的毛毛细细血血管管静静水水压压梯梯度度。并并认认为为在在所所有有渗渗出出性性腹腹水水中中门门静静脉脉与与腹腹腔腔毛毛细细血血管管之之间间的的静静水水压压梯梯度度均均升升高高，故故血血清清与与腹腹水水之之间间的的渗渗透透压压差差也也相相应应升升高高，而而白白蛋蛋白白是是构构成成血血清清及及腹腹水水渗渗透透压压的的最最主主要成分，所以可以通过要成分，所以可以通过SAAGSAAG间接反映门静脉压力。间接反映门静脉压力。2020/11/411 HoefsHoefs的的研研究究也也验验证证了了此此项项理理论论，他他发发现现了了SAAGSAAG与与门门脉脉压力呈正相关（压力呈正相关（r=0.73 P0.0001r=0.73 P0.0001）。）。SAAGSAAG越越高高，说说明明门门脉脉压压就就越越高高。而而由由于于慢慢性性心心功功能能不不全全患患者者在在出出现现淤淤血血性性肝肝硬硬化化前前就就表表现现出出高高的的SAAGSAAG，所所以以可可认认为为SAAGSAAG反反映映的的是是门门静静脉脉压压的的绝绝对对值值，而而不不是是其其与与腔腔静静脉脉的的压力差。压力差。2020/11/412SAAG的计算的计算血清白蛋白含量血清白蛋白含量腹水腹水白蛋白含量白蛋白含量=SAAG(g/dl)2020/11/413血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较临床应用价值的比较2020/11/414研究目的比比较较血血清清腹腹水水白白蛋蛋白白梯梯度度在在不不同同病病因因的的腹腹水水中中的的差异差异比比较较血血清清腹腹水水白白蛋蛋白白梯梯度度与与传传统统的的渗渗漏漏出出液液概概念念对腹水病因诊断准确率的差异对腹水病因诊断准确率的差异2020/11/415病例的选择所选对象为所选对象为1999-20011999-2001年我科收治的腹水病例年我科收治的腹水病例 共共6464例例研究对象分组研究对象分组 A A组：门脉高压组组：门脉高压组 n=35n=35 B B组：非门脉高压组组：非门脉高压组 n=29n=292020/11/416门脉高压组的病例种类（一）肝肝硬硬化化 2727例例 肝肝炎炎后后肝肝硬硬化化 2020例例 酒酒精精性性肝肝硬硬化化 2 2例例 隐隐原原性性肝肝硬硬化化 1 1例例 肝硬化合并原发肝癌肝硬化合并原发肝癌 4 4例例原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 2 2例例2020/11/417门脉高压组的病例种类（二）布布-加综合征加综合征 n=2n=2缩窄性心包炎缩窄性心包炎 n=3n=3右心功能不全右心功能不全 n=1n=1总计总计 n=35n=352020/11/418非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 n=19n=19结核性腹膜炎结核性腹膜炎 n=9n=9细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 n=1n=1总计总计 n=29n=292020/11/419研究中的相关数据（一）腹水检查腹水总蛋白腹水总蛋白腹水白蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水比重腹水培养腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞学检查腹水细胞计数腹水细胞计数2020/11/420研究中的相关数据（二）血清学检查血清总蛋白血清总蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清胆红素血清胆红素凝血酶原时间凝血酶原时间血清转氨酶血清转氨酶2020/11/421研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016cSAAG=0.016（血清球蛋白血清球蛋白 +25 +25）SAAGSAAG腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清血清 总总蛋白蛋白 2020/11/422本研究中比较的两种诊断方法（一）传传统统的的渗渗漏漏出出液液的的诊诊断断方方法法诊断标准：腹水总蛋白诊断标准：腹水总蛋白2525g/Lg/L，腹水白蛋白腹水白蛋白2020g/L g/L，腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值0.50.5，腹水比重腹水比重1.0181.018，腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢酶400400IU/LIU/L 诊诊断断为为渗渗出出性性，反反之之诊诊断断为为漏出性漏出性2020/11/423本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以新的以SAAGSAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法诊断标准：诊断标准：SAAG11g/LSAAG11g/L 为为门门脉脉高高压压相相关关性性 SAAG11g/LSAAG11g/L 为为非非门门脉脉高高压压相相关性关性2020/11/424研究方法（一）比较比较SAAGSAAG在门脉高压组（在门脉高压组（A A组）与非门组）与非门 脉高压组（脉高压组（B B组）之间的差异组）之间的差异比较比较SAAGSAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（膜炎组之间（B B组内）的差异组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、灵敏度、特异度、特异度、准确率准确率2020/11/425研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAGSAAG 的变化的变化2020/11/426统计方法本研究数据分析采用本研究数据分析采用SPSSSPSS统计学软件统计学软件统计学方法分别采用统计学方法分别采用 连续型非配对资料连续型非配对资料t t检验检验 配对资料配对资料t t检验检验检验水准：检验水准：p0.05 p0.05 认为有统计学差异认为有统计学差异 结果中的数据表示为：均数结果中的数据表示为：均数标准差标准差2020/11/427研 究 结 果 2020/11/428研究结果（一）门脉高压组（门脉高压组（A A组）组）SAAGSAAG为为21.25.121.25.1g/Lg/L 非门脉高压组（非门脉高压组（B B组）组）SAAGSAAG为为7.4 3.57.4 3.5g/Lg/L 两者有显著性差异（两者有显著性差异（p0.001)p0.05p0.05）2020/11/429A，B两组中各指标的分析结果及比较2020/11/430腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较2020/11/431腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）2020/11/432研究结果（二）以以SAAG 11g/LSAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水 准准确确率率95%95%敏敏感感度度93%93%特特异异度度97%97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白腹水总蛋白83%83%腹水白蛋白腹水白蛋白84%84%腹腹水水比比重重78%78%腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值91%91%2020/11/433各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率2020/11/434研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAGSAAG为为100%100%腹水血清总蛋白比值为腹水血清总蛋白比值为100%100%其他指标均不高于其他指标均不高于85%85%A A组中组中2020例肝硬化腹水在治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAGSAAG无差异无差异2020/11/435各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率2020/11/436讨论（一）国国内内外外其其他他学学者者对对SAAGSAAG的的研研究究，所所得得结结果果与与本本研研究相一致究相一致 SAAGSAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准确率 文献报道文献报道 92-100%92-100%本研究结果本研究结果 95%95%以以腹腹水水总总蛋蛋白白为为标标志志的的传传统统的的渗渗漏漏出出概概念念，受受多多种因素影响，不能准确反映腹水的病因种因素影响，不能准确反映腹水的病因2020/11/437讨论（二）SAAGSAAG可以准确地反映门脉压力可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：研究表明：SAAGSAAG与门脉压力成正相关与门脉压力成正相关 相相关关系系数数 r=0.73 r=0.73 (p0.0001)(p0.0001)部分情况下需使用校正公式部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016cSAAG=0.016（血血清清球球蛋蛋白白 +2525）SAAGSAAG2020/11/438讨论（三）高高SAAGSAAG适用于各种类型的门脉高压适用于各种类型的门脉高压 而不仅限于酒精性肝硬化而不仅限于酒精性肝硬化SAAGSAAG不不能能鉴鉴别别腹腹腔腔恶恶性性肿肿瘤瘤与与结结核核性性腹腹膜膜炎炎所所形形成的腹水成的腹水2020/11/439讨论（四）肝肝硬硬化化并并发发自自发发性性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎时时，SAAGSAAG稳稳定定不不变变 腹腹水水总总蛋蛋白白可可提提示示自自发发性性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎的的危危险险性性SAAGSAAG不不受受利利尿尿剂剂，输输注注白白蛋蛋白白及及大大量量放放腹腹水水等等治治疗措施影响疗措施影响2020/11/440讨论（五）SAAGSAAG只只能能将将腹腹水水判判断断为为门门脉脉高高压压性性与与非非门门脉脉高高压压性性 仍仍需需结结合合临临床床与与其其他他指指标标共共同同使使用用来来诊诊断断具具体体病因病因2020/11/441 将将腹腹水水依依据据血血清清腹腹水水白白蛋蛋白白梯梯度度判判定定为为门门脉脉高高压压相相关关性性及及非非门门脉脉高高压压相相关关性性，在在临临床床上上将将具具有有更更强强的的实实用用性及更广泛的应用价值。性及更广泛的应用价值。小小 结结2020/11/442肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗2020/11/443 Treatment Treatment of of Patients Patients with with Cirrhosis and AscitesCirrhosis and Ascites First-Line First-Line Second-Second-Line Third-LineLine Third-Line Treatment Treatment Treatment Treatment TreatmentTreatmentTense ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricted diet and diureticsNon-tense ascitesGood responseOutpatienttherapeuticparacentesesPoor responseGood responseLiver transplantationfor good candidatePoor responsePeritoneovenousShuntExtracorporealUltrafiltration andreinfusionTIPS2020/11/444医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱