手术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝ppt课件.ppt

手手手手术术治治治治疗疗腰椎腰椎腰椎腰椎间盘间盘突出合突出合突出合突出合并并并并侧隐窝侧隐窝狭窄的狭窄的狭窄的狭窄的临临床分析床分析床分析床分析尹尹尹尹华东华东,邬邬春虎春虎春虎春虎 （武警浙江省（武警浙江省总队总队杭州医院骨科杭州医院骨科310051310051）1.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄是引起腰腿痛常见原因，我院自2000年1月至2005年1月共手术治疗202例腰椎间盘突出症患者，其中68例（33.7）伴有侧隐窝狭窄，经腰椎间盘摘除及侧隐窝扩大术，取得了较好的效果，现报告并分析如下：2.临 床床 资 料料一 一般资料 本组68例中，男42例，女26例；年龄2862岁，平均47.3岁；病程4个月至12年，平均3年9个月；有腰部外伤史者30例（44.1）。二 临床表现 腰腿痛同时发作23例，先腰痛后腿痛40例，先腿痛后腰痛5例，有明显间歇性跛行42例，直腿抬高及加强试验阳性51例，脊旁压痛56例，鞍区麻木、大小便及性功能异常者10例，反射障碍、小腿及足背皮肤感觉减弱者65例。脊柱前凸畸形8例，脊柱侧弯10例。3.三 X线及CT所见 腰椎X线正侧位片可见椎间小关节内聚，小关节增生、硬化，上关节突前倾。CT扫描均有不同程度小关节增生，侧隐窝矢状径在2.05.2mm，平均3.0mm；椎管矢状径818mm，平均13.4mm。由于个体发育的差异和各种因素影响，椎管侧量数据仅具有参考价值，而不是确诊依据，有的侧隐窝矢状径很小，但神经根并不受压，所以诊断时须根据具体情况综合考虑。4.四 病变部位及类型 L3、4间隙4例，L4、5间隙30例，L5S1间隙20例，L4、5，L5S1同时突出14例；旁侧型42例，旁中央型16例，中央型10例；突出物的形态：隆起型47例，破裂及游离型21例。侧隐窝狭窄部位：L34例，L432例，L523例，L4、L5都有狭窄或合并有中央椎管狭窄者9例。5.五、手术方法及术后处理所有患者均在连续硬膜外麻醉下手术，术中见黄韧带增厚，多为58mm，最厚者达11mm，位于上关节突、椎板、神经根和硬膜之间，越向两侧越厚，对神经根形成半环形卡压。上关节突向前内方增生，再加上椎间盘突出物占据神经根前内方，将其紧紧卡压，神经根受压变扁、粘连、水肿。手术方法：开窗隐窝扩大术28例，半椎板切除隐窝扩大术32例，全椎板切除减压+植骨融合内固定术8例 6.术中小心清除肥厚黄韧带，显露硬脊膜和神经根，对有神经根粘连或硬脊膜粘连者，先用神经剥离子小心分离，再用神经拉钩向对侧牵开，显露椎间盘，用尖刀字切开纤维环，此时有髓核即向外突出，髓核钳钳夹后缓缓用力拉出，再伸入髓核钳慢慢将髓核碎片取尽，注意入注意入钳深度不超深度不超过2cm。然后继续探查神经根，可切除关节突内侧部分，清除隐窝内增生组织并扩大之，直至神直至神经根卡根卡压解除解除,可活可活动1cm为止。止。冲洗伤口，并予并予椎管内注射几丁糖椎管内注射几丁糖2ml，预防神防神经根及硬膜囊粘根及硬膜囊粘连，皮片引流，术后抗生素、止血药常规应用，2-3天手术疼痛期过后，床上练习直腿抬高、踝关节背伸及挺腰运动。7.六、结 果所有病例均行术后半年以上随访，最长5年，最短3个月，平均3年2个月，疗效效评价按照中价按照中华骨科学会脊柱外科骨科学会脊柱外科组1993年年评定定标准准1，其中，其中优40例，良例，良24例，差例，差4例，例，总优良率良率94.1%。术后腰腿痛及间歇性跛行迅速消失，肌力和感觉恢复，平均住院12天，本组无感染、切口血肿压迫及神经损伤并发症。8.讨 论一一 解剖与病理解剖与病理 侧隐窝是椎管向两是椎管向两侧的延伸，呈前后的延伸，呈前后略扁的漏斗状，前界略扁的漏斗状，前界为椎椎间盘及椎体后外及椎体后外侧皮皮质，后，后界由黄界由黄韧带外外侧部、上关部、上关节突前面及相突前面及相应的椎板上的椎板上缘组成，外成，外侧为椎弓根内椎弓根内侧皮皮质，内，内侧为硬膜囊。脊神硬膜囊。脊神经根自硬脊膜根自硬脊膜发出行走于出行走于侧隐窝内。内。侧隐窝外口外口为神神经根通道的最狭窄根通道的最狭窄处，Kiraldy-willis等等2认为，侧隐窝矢状径在矢状径在5mm以上以上为正常，正常，4mm为临界界值，小，小于于3mm为肯定狭窄。但杜建平等肯定狭窄。但杜建平等3通通过解剖及影像解剖及影像学的深入研究提出学的深入研究提出侧隐窝狭窄的狭窄的诊断断标准是：在准是：在侧隐窝外口外口处上上2/3的矢状径，大于的矢状径，大于6mm为正常，正常，56mm为临界，界，5mm以下以下为肯定狭窄。肯定狭窄。Kiraldy-willis等提出的等提出的标准只适准只适应于椎于椎间孔下孔下1/3平面。平面。9.发育性狭窄及腰椎退行育性狭窄及腰椎退行变是其常是其常见发病因素，病因素，随着年随着年龄增大，腰增大，腰间盘退化，除髓核突出直退化，除髓核突出直接接压迫神迫神经根外，由于椎体周根外，由于椎体周围韧带松松驰，腰椎相腰椎相对不不稳定，脊柱生物力学失衡，定，脊柱生物力学失衡，应力力后移至椎后移至椎间关关节及黄及黄韧带，发生椎体生椎体边缘骨骨赘形成，小关形成，小关节增生，黄增生，黄韧带肥厚等病理改肥厚等病理改变，导致致侧隐窝狭窄，卡狭窄，卡压神神经根，出根，出现腰腰腿痛等一系列症状。椎腿痛等一系列症状。椎间盘摘除后，椎摘除后，椎间隙隙变窄，上位椎体下沉，亦致窄，上位椎体下沉，亦致侧隐窝变小，所小，所以以术中不中不仅要摘除突出椎要摘除突出椎间盘组织，更要，更要扩大神大神经根管，根管，彻底解除其卡底解除其卡压症状，那种症状，那种仅满足于椎足于椎间盘突出物摘除而忽突出物摘除而忽视侧隐窝减减压，即使半椎板或全椎板切除减即使半椎板或全椎板切除减压，术后效果也后效果也不佳或易复不佳或易复发。10.11.12.二 临床特点及诊断依据腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄在临床上较常见，高发人群为中老年患者，陆裕朴等4报道在225例腰椎管狭窄症中合并椎间盘突出占92.9%，而侧隐窝狭窄占全部病例的86.7%。杜建平等研究认为侧隐窝狭窄的诊断平面应在椎体的下1/3和椎间盘上1/3平面，基于此平面的诊断标准：在侧隐窝外口处矢状径，大于6mm为正常，56mm为临界，5mm以下为肯定狭窄。术前依据前依据详细病史、病史、查体、常体、常规X片和片和CT片基本可以帮助明确片基本可以帮助明确诊断，断，必要必要时也可借助也可借助MRI及椎管造影及椎管造影检查，但明确，但明确诊断不可断不可过分依分依赖CT检查，CT检查虽有其独特的有其独特的优势，可以通，可以通过测量椎管及量椎管及侧隐窝矢状径来帮助判矢状径来帮助判断病情，也可断病情，也可观察到黄察到黄韧带肥厚、椎板厚度、椎肥厚、椎板厚度、椎间盘突出物形突出物形态及及类型，但其不能反映局部病理型，但其不能反映局部病理变化，化，术者者须根据神根据神经根受根受压，神，神经根位置及硬根位置及硬膜外指肪是否消失等来决定手膜外指肪是否消失等来决定手术具体方案。具体方案。13.三 手术指征及原则对于症状重，经保守治疗无效，跛行进行性加重及神经功能明显障碍者，均可考虑手术治疗，手术要彻底减压，摘除突出的椎间盘及扩大神经根管，松解神经根后，可向侧方移动1cm，并尽量保持脊柱的稳定性。多数学者认为，手手术治治疗腰椎腰椎间盘突出合并突出合并侧隐窝狭狭窄窄应以最小程度的破坏达到最以最小程度的破坏达到最满意的意的疗效效为目的，以目的，以防止防止术后腰椎不后腰椎不稳。对单纯腰椎间盘突出采用开窗法髓核摘除为宜。对病变和症状只局限于一侧者，作单侧显露，开窗法加侧隐窝扩大术或半椎板切除即可。对两侧型，可选择从症状较重的一侧暴露和去除病灶。对两侧症状均较重或中央型突出者，可采用双侧显露，两侧扩大开窗法。对少数巨大型突出伴有两侧多节段侧隐窝狭窄者需用全椎板切除。单侧半椎板切除或开窗手术创伤小，对脊柱稳定性影响小，术后恢复快，应尽量采用。14.术前应根据病史及体征、X线及CT等检查结果，设计出一个完整周密的手术方案，做到既尽可能做到既尽可能彻底去除引起神底去除引起神经受受压的致的致压物，包括突出的椎物，包括突出的椎间盘、肥厚的黄、肥厚的黄韧带、增生的骨、增生的骨赘、内聚的关、内聚的关节突等，以充分突等，以充分扩大大侧隐窝、彻底减底减压和松解粘和松解粘连。但同但同时要重要重视腰椎的腰椎的稳定性，定性，彻底解除神底解除神经根受根受压的同的同时，尽可能保留椎体中后柱，尽可能保留椎体中后柱结构，减少构，减少术后失后失稳的可能。但的可能。但对于已出于已出现退行性滑移等不退行性滑移等不稳者，在行椎板者，在行椎板扩大切除大切除彻底减底减压的同的同时应一期行一期行植骨融合加内固定，以保持脊柱植骨融合加内固定，以保持脊柱稳定性定性。15.总之要同之要同时处理好突出和狭窄两个理好突出和狭窄两个问题，腰椎腰椎间盘突出常常与突出常常与侧隐窝狭窄同狭窄同时存存在，在椎在，在椎间盘手手术时忽略或忽略或遗漏神漏神经根根通道的各种因素，将通道的各种因素，将导致手致手术效果不佳效果不佳或手或手术失失败，尤其是忽略，尤其是忽略侧隐窝狭窄是狭窄是造成手造成手术失失败的主要原因的主要原因5。16.17.18.19.20.21.参参 考考 文文 献献1 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳定与腰椎管狭窄专题研讨会 纪J.中华骨科杂志，1994，14:60-632 李子荣.腰椎管侧隐窝狭窄症.国外医学外科分册，1985，3：1313 杜建平，勾景平，姜学智，等.L4、L5侧隐窝狭窄影像诊断的解剖学基础.中国脊柱脊髓杂志，1994，2：604 陆裕朴，王全平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗J.中华骨科杂志，1988，8（3）：162665 贾连顺 李家顺 张文明.腰椎间盘突出症再手术的原因分析J 中华医学杂志，1987，67（3）：163-64 22.谢 谢！23.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用24.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！25.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求26.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field27.