体外膜氧合辅助下儿童气管异物取出术一例.pdf

中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023体外膜氧合辅助下儿童气管异物取出术一例Extracorporeal membrane oxygenation assisted removal of trachea foreignbody in children:a case report张丽娟，武勇 关键词 体外膜氧合；气管；异物；儿童 Key words:Extracorporeal membrane oxygenation；Trachea；Foreign body；Children1病例资料及方法患者，男，10岁，53 kg，因“误吸笔帽3天”急诊入院。患者3天前误吸笔帽后出现咳嗽、气喘，活动后明显加重，听诊左肺呼吸音低，右肺少许哮鸣音。入院气管三维重建示：左主支气管远端狭窄，左肺不张（图1）。心电图及其他实验室检查无异常。诊断：气管内异物，拟在全麻下行非切开支气管异物取出术。图1 入院当天气管三维重建图入室后开放外周静脉，心电监护：HR 75 次/min，BP 115/60 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%（面罩吸氧6 L/min，吸入氧浓度分数100%）。选择保留自主呼吸的麻醉方案，缓慢静注丙泊酚 150mg，并以丙泊酚 100 g/（kgmin）和瑞芬太尼 0.05g/（kg min）维持麻醉。待下颌松弛后，探入硬性支气管镜，见左侧主支气管内黑色异物，为笔帽，笔帽密封端位于气道远端，中空端朝向主气道，异物与气道贴合紧密，左主支气管黏膜充血肿胀明显，肉芽增生覆盖笔帽边缘。经过多次钳夹后笔帽松动，见脓性分泌物溢出，吸除脓液后，异物突随左肺气流冲击和右肺吸气快速坠入至右侧主支气管，封闭端朝向主气道，反复钳夹无法取出，患者SpO2迅速下降至20%。紧急面罩加压给氧，给予舒芬太尼15 g，顺式阿曲库铵10 mg后经口气管插管行机械通气，显示呼气末二氧化碳81 mmHg，SpO2仅能维持在50%左右。急查动脉血气：pH 6.95，动脉血氧分压（PaO2）43 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）115 mmHg，血糖12.8 mmol/L。PaCO2逐渐升高达血气分析仪上限。考虑患者病情危重，随时有心肺功能衰竭发生，遂立即启动多学科联合会诊（multi-disciplinary team，MDT），会诊并与家属沟通后决定立即启用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。超声引导下行右侧股静脉穿刺，置入17 F鞘管，置管深度18 cm，随后行右侧颈内静脉穿刺，置入 17 F 鞘管，置管深度 15cm，ECMO预充成功后顺利连接体外循环，行静脉-静脉模式，转速2 000 r/min，流速1.5 L/min。ECMO上机后患者生命体征逐渐平稳，SpO2维持 98%，PaCO2逐渐下降至正常水平。待病情稳定后拔出气管导管，再次行气管镜检查，多次尝试后异物取出，证实为黑色笔帽一枚（图2）。为保证患者气道安全，异物取出后再次气管插管，ECMO支持下保留气管导管转入ICU。图2黑色笔帽作者单位：222061 江苏，南京医科大学连云港临床医学院麻醉科 张丽娟（研究生）、武勇通信作者：武 勇，Email:DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.05.10295中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,20232结 果术后诊断：呼吸衰竭，气管内异物，肺部感染，消化道出血。转入ICU情况：镇静状态，呼吸机辅助呼吸，ECMO支持，HR 90次/min，BP 110/70 mmHg，SpO298%。术后当天胸部CT示：两肺散在斑片状稍高密度影，两下肺为著（图3）。心电图、心脏彩超及头颅CT未见异常。术后随访：术后1天逐渐下调ECMO气流量，撤机成功。术后2天，患者神志清楚，呛咳反射良好，氧合正常，拔除气管导管。术后7天，患者病情临床治愈，顺利出院。术后15天复查胸部CT未见明显异常（图4）。术后1年行电话随访，家属诉智力和肺功能良好，未见任何神经功能缺损以及明显ECMO后遗症。图3 术后当天胸部CT图4 术后15天胸部CT3讨 论儿童气道异物是一种危及儿童生命的气道急症，异物取出术是唯一选择，病情的复杂性及术中共用气道又让手术险象环生，极端情况下可发生气道完全梗阻，因此成功移除气道异物非常具有挑战性。尽管异物取出术有多种麻醉策略和通气方式，各有优缺点，但都不能完全避免窒息的风险。相关资料表明高风险气道介入治疗期间接受ECMO促进气道干预是安全可行的1-2，有计划的术前ECMO启动可以预防呼吸系统急症3。当儿童在气道异物吸入后出现呼吸循环系统不稳定而不能进行硬性支气管镜检查时，或者内镜操作期间可能造成气道完全阻塞时，可考虑ECMO4。ECMO是一种能够通过人工肺进行氧合及气体交换的辅助装置，可为心肺提供临时支持，消除通气困难对手术的影响，为随后异物取出争取时间。ECMO 主要有两种支持模式，即静脉静脉（veno-venous，V-V）ECMO 和静脉动脉（veno-arterial，V-A）ECMO。V-V ECMO适用于心功能正常的患者；对于原发性心力衰竭患者或并存心力衰竭和呼吸衰竭的患者，需要使用V-A ECMO5。在需要体外生命支持的气道手术中，如果气道阻塞还未导致严重的血液动力学紊乱时，V-V ECMO可成为首要选择6。因此，根据患儿目前情况，最终选择V-V ECMO 模式。ECMO 的配置，即选择 V-A 或V-V ECMO模式，将决定插管部位7。选择插管部位后，选择适合的ECMO管路与型号也同样重要。体重15 kg的患者选择1/4英寸的回路管道，而15 kg的患者通常使用3/8英寸的管道。尽管可以根据患者的年龄及体重选择合适尺寸的插管，但是常规应用超声了解血管的解剖关系、变异程度和血管的口径更有利于管径的选择。一般血管内径（mm）乘以 3 求得的数值为可插入的最大口径7。在实际ECMO插管中，多选择比测量数值小12 F的插管，既可保证ECMO血流量，又可减少插管过粗带来的并发症。在实施ECMO插管前，给予首剂量50100 U/kg肝素抗凝，使得激活凝血时间（activate clotting time，ACT）维持160200 s范围内，然后以48 U/（kg h）进行维持直至ECMO撤机8。除了持续抗凝外，也要维持适当的凝血功能以防止出血，保持血小板数目50109/L。严格限制液体入量，积极处理容量超负荷是ECMO支持期间容量管理的重点，理想情况是维持中心静脉压低于8 mmHg。成人 ECMO时平均动脉压不宜太高，应维持在 5060 mmHg，小儿可低至 40 mmHg。采取保护性肺通气策略，维持氧供和氧耗平衡，这对于呼吸支持也尤为重要。通常为保证 ECMO 期间充足的氧供，需要维持红细296中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023胞压积0.35左右。ECMO撤机指征主要基于血流动力学指标和氧合指标两方面分析。当心肺功能得到改善，ECMO流量减低后仍能维持氧合满意及内环境稳定，较少的血管活性药物能够维持较好的循环时，可尝试撤机。但要注意撤机过程中流量较低，血流缓慢，应当调整肝素的用量以避免血栓形成，严密监测ACT并观察临床出血情况。ECMO常被用于保护成人气道介入治疗期间的安全，用于儿童气管相关医疗操作仍不多见。另外，启动ECMO需要耗费大量资源且价格高昂，因此限制了在高危患者治疗中的使用。近年来，有研究者把传统ECMO套包中的硅胶膜氧合器换成了普通体外循环用的中空纤维膜氧合器，发现能达到相同的效果且大大降低了医疗费用，这将是一个值得尝试的替代方案。硅胶膜型膜肺因为相容性好，血液成分破坏小，适合长时间辅助而价格昂贵，中空纤维型膜肺易于排气且安装简便无疑会成为首选的急救套包。但中空纤维膜肺也存在一定缺陷，它对血液成分破坏相对大且最长辅助时间只有8 h，如果手术结束后仍需要生命支持，必须转用硅胶膜肺9。这要求医生在使用此改良装置前认真评估患者的病情，如果术后不能直接撤机，建议安装长时间ECMO套包。在本例患者中，由于在异物取出过程中物体移动至健侧肺使得气道完全阻塞，从而导致呼吸衰竭的发生。通过及时气管插管，快速多学科协作会诊并利用ECMO这一重要的体外生命支持技术，避免了不可逆的心肺衰竭，不仅保证了围术期患者的安全，也为临床治疗提供了新线索。因此对于儿童高危气道异物，有计划的术前ECMO启动将会有益于患者生命安全的保护。参考文献：1Zapol WM,Wilson R,Hales C,et al.Venovenous bypass with amembrane lung to support bilateral lung lavageJ.JAMA,1984,251(24):3269-3271.2Fung RKF,Stellios J,Bannon 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