甲苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚在儿童无痛胃镜检查中的比较.pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19甲苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚在儿童无痛胃镜检查中的比较白雪 罗昊 黄雅莹 黄俊祥 谭永红 宋兴荣 李碧莲广州医科大学广州市妇女儿童医疗中心麻醉科（广州 510120）【摘要】目的比较甲苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚在儿童无痛胃镜检查的有效性和安全性。方法收集年龄4 9岁，ASA分级-级，BMI 18 30 kg/m2，拟在静脉全身麻醉下行无痛胃镜检查患者129例。采用随机数字表法分为 2 组：甲苯磺酸瑞马唑仑组（R 组）与丙泊酚组（P 组）。麻醉诱导使用舒芬太尼0.2 g/kg 和盐酸戊乙奎醚 0.01 mg/kg。R 组给予甲苯磺酸瑞马唑仑 0.5 mg/kg，P 组给予丙泊酚 3 mg/kg。记录两组无痛胃镜的首次用药后成功率、心率、血压、脉搏氧饱和度、镇静评分、Narcotrend 指数以及入睡时间、苏醒时间和不良反应。结果R 组和 P 组无痛胃镜首次用药成功率分别为 82.8%和 90.8%，差异无统计学意义（P 0.05）。R组患者在入镜时和退镜后的Narcotrend指数分别是（84.7 10.8）和（86.4 4.3），明显高于P组的（58.9 13.2）和（66.2 5.0）（P 0.05）。R组患者苏醒时间为（14.2 6.9）min，明显低于P组（23.8 6.7）min（P 0.05）。R组和P组的注射痛发生率分别为10.9%和52.3%，差异有统计学意义（P 0.05）。结论甲苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚均能安全有效地应用于儿童无痛胃镜检查，但甲苯磺酸瑞马唑仑苏醒更迅速且注射痛发生率更低。【关键词】瑞马唑仑；丙泊酚；儿童；无痛胃镜【中图分类号】R614Remimazolam versus Propofol for children undergoing painless gastroscopy BAI Xue，LUO Hao，HUANG Yayin，HUANG Junxiang，TAN Yonghong，SONG Xingrong，LI Bilian.Department of Anesthesiology，Guangzhou Women and Childrens Medical Center，Guangzhou 510120，ChinaCorresponding author：LI Bilian Email： 【Abstract】Objective To compare the efficacy and safety of remimazolam vs propofol for children undergoing painless gastroscopy.Methods A total of 129 children aged 4 9 years，ASA-，BMI 18-30 kg/m2，scheduled for painless gastroscopy under intravenous general anesthesia were divided into two groups by random number table method:remimazolam group（R group）and propofol group（P group）.Anesthesia was induced with sufentanil 0.2 g/kg and penehyclidine hydrochloride 0.01 mg/kg.The patients in R group was given 0.5 mg/kg remimazolam and in P group was given 0.3 mg/kg propofol.The success rate of completing painless gastroscopy，heart rate，blood pressure，pulse oxygen saturation，sedation score，narcotrend index were recorded.The onset time,recovery time of orientation and adverse reactions were observed.Results The success rate of sedation in R group and P group was 82.8%and 90.8%respectively，with no statistically difference（P 0.05）.At the time of endoscopic insertion and the end of endoscopic operation，the narcotrend index value of R group was 84.7 10.8，86.4 4.3,respectively,which was significantly higher than that of P group（58.9 13.2 and 66.2 5.0）（P 0.05）.The postoperative recovery time of R group was（14.2 6.9）min，which was lower than that of P group（23.8 6.7）min（P 0.05）.The incidence of injection pain in R group and P group was respectively 10.9%and 52.3%，with statistically significant difference（P 0.05）.Conclusion Both remimazolam and propofol could be safely and effectively used gastroscopy for children,and remimazolam made patients wake up quickly with a lower incidence of injection pain.【Key words】remimazolam；propofol；children；painless gastroscopy药 物 与 临 床doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.19.020基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81901385），广州市科技项目（编号：2023B03J1388）通信作者：李碧莲 E-mail：2529实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19儿童行胃镜检查常需要实施全身麻醉1，足够的镇静深度对胃镜检查的质量及患儿的安全至关重要2-3。丙泊酚联合阿片类药物是目前儿童无痛胃镜检查常用的用药方案，但注射痛及剂量相关性的呼吸循环抑制影响了其在儿童静脉全麻中的临床应用4-5。甲苯磺酸瑞马唑仑（RMDZ）是一种具有起效快，苏醒时间可预测的新型超短效-氨基丁酸（GABA）受体激动剂 6-7，目前主要应用于成人无痛胃肠镜检查。RMDZ在成人无痛结肠镜检查的成功率为96.9%，与丙泊酚效果相当；但总体不良事件发生率（49.5%）显著低于丙泊酚（68.4%）8。在儿童群体，一项 46 例的随机对照研究证明在婴幼儿心脏超声检查中给予 RMDZ 0.3 mg/kg能够达到100%的镇静成功率9，但在儿童无痛胃镜检查仍缺乏相关研究。本研究将基于有效性和安全性两方面，比较 RMDZ 和丙泊酚在儿童无痛胃镜的可行性，为 RMDZ 在儿童群体的应用和推广提供科学依据。1资料与方法1.1研究对象选择广州市妇女儿童医疗中心2021年2-10月择期行无痛胃镜检查术患者132例。纳入标准：拟行无痛胃镜检查患者，年龄4 9岁，ASA分级-级，BMI 1830 kg/m2。排除标准：无严重肝肾功能异常，无困难气道，无阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，无苯二氮卓类药物、氟马西尼、阿片类药物、纳洛酮过敏史。样本量的计算：根据本课题组的预实验结果，使用 RMDZ 0.5 mg/kg 在儿童无痛胃镜的镇静成功率为 70%。参数设定检验水准 为 0.05，检验效能（1-）为0.8 的情况下，则每组样本量为60例，考虑到患者在临床研究中10%的实验退出率，故本研究每组需纳入 66 例患者。本研究已获医院医学伦理委员会批准（批准号：2020 第60800号），术前已向患儿监护人解释研究内容、目的、意义以及可能发生的风险并签署知情同意书。1.2方法本研究为随机对照试验，采用随机数字表法将纳入患者分为2组：RMDZ组（R组）与丙泊酚组（P组）。所有患者术前常规禁食8 h、禁饮2 h。入室后测量患者安静状态下的心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（BP）、呼吸（RR），用麻醉/脑电意识深度监测系统 Narcotrend（Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany）测 定Narcotrend 指数（Narcotrend Index，NI）和密歇根大学镇静量表（University of Michigan Sedation Scale，UMSS）评估镇静深度。开放静脉通路并滴注 5%葡萄糖氯化钠注射液 10 mL/（kg h），行非气管插管静脉麻醉。麻醉诱导使用舒芬太尼0.2 g/kg10和盐酸戊乙奎醚 0.01 mg/kg。根据前期预实验结果，RMDZ在儿童无痛胃镜的ED95为0.546 mg/kg，结合 RMDZ 成人胃镜剂量11，因此本实验 R 组给予RMDZ 0.5 mg/kg 为首剂量（商品名：瑞倍宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20190034，规格：36 mg）；丙泊酚组（P 组）给予丙泊酚 3 mg/kg（商品名：竟安，北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：HJ20160089，规格：20 mL：0.2 g）。术中鼻导管吸氧3 L/min。待患者UMSS 2时开始行胃镜检查。若给药后，患者UMSS 2或由于体动导致胃镜操作不能顺利进行，则给予补救药物。R 组给予 RMDZ 补充剂量 0.25 mg/kg，补救次数至多2次，若第3次失败则补救药物为丙泊酚2 mg/kg；P组给予丙泊酚补充剂量1.5 mg/kg，补救次数至多2次，若第3次失败则补救药物为丙泊酚2 mg/kg。术中出现呼吸抑制血氧不能维持，必要时改行气管插管全麻。记录给予补充剂量的时间和药物总剂量。1.3观察指标（1）不同时刻生命体征指标：麻醉诱导前（T0）、胃镜入镜时（T1）、退镜结束（T2）、苏醒（T3）时的HR、SpO2、BP、RR、NI、UMSS值；（2）记录入睡时间（从诱导给药到UMSS 2）、苏醒时间（UMSS 1）；（3）统计首次给药后胃镜成功率、呼吸抑制发生率（定义为呼吸频率 8次/min或血氧饱和度 93%的发生率）、低血压、高血压、心动过缓、心动过速、注射痛等不良反应的发生率及处理措施。胃镜成功率定义为首次诱导给药后患者UMSS 2 并成功完成胃镜检查的百分比。低血压、心动过缓定义为收缩压（SBP）或HR降低超过相应年龄段正常值限值的20%。高血压和心动过速定义为 SBP 或 HR 超过相应年龄段正常值限值的20%12。注射痛定义为推注药物时满足以下三项中任意一项：（1）主诉疼痛；（2）推注时引起哭闹；（3）推注时手臂的逃避反应。本研究使用UMSS和NI评价镇静效果13。UMSS量表以0-4分表示，0 分表示完全清醒或警觉；1 分表示轻度镇静，疲倦或困倦，对交谈或声音有应答；2 分表示中度镇静，嗜睡的或睡着的，对轻微的触觉刺激有反应；3 分表示深度镇静，深睡眠，仅对强烈的身体刺激有反应；4分表示不能唤醒。Narcotrend 麻醉深度以6个阶段15个级别作为量化指标，NI用0 100的形式表示。阶段A（NI=95 100）表示清醒状态；B（NI=80 94）表示轻度镇静状态；C（NI=65 79）表示深度镇静状态；D（NI=37 64）表示常规麻醉状态；E（NI=13 36）表示深度麻醉状态；F（NI=0 12）表示过度麻醉（爆发抑制）。2530实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.191.4统计学方法应用 SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数标准差表示，计量资料组间差异比较采用t检验，计数资料组间比较采用 检验，有序分类变量采用秩和检验。以 P 0.05）。见表1。2.2患者主要观察指标的比较R组和P组患者的胃镜首次用药后成功率分别为82.8%和90.8%，两组差异无统计学意义（P 0.05）；R组有7例给予1次补救药物，4例追加2次药物后顺利完成检查；P组有5例给予1次补救药物，1例给予2次补救药物后成功完成检查。R组和P组，两组的起效时间差异无统计学意义（P 0.05）。与R组相比，P组患者的苏醒时间显著高于R组，两组差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。2.3患者不同时刻血流动力学和麻醉深度的比较R组患者在T1和T2的NI分别是（84.7 10.8）和（86.4 4.3），显著高于P组的（58.9 13.2）和（66.2 5.0），两组之间差异有统计学意义（P 0.05）。见表3。2.4患者不良反应的比较不良反应呼吸抑制、低血压、高血压、心动过缓、心动过速的发生率，两组差异均无统计学意义（P 0.05）；R组和P组的注射痛发生率分别为10.9%和52.3%，差异有统计学意义（P 0.05）；见表3。R组有2例发生呼吸抑制：1例面罩加压给氧后自行缓解；另外1例加大氧流量至6 L/min后缓解。P组有4例发生呼吸抑制：1 例面罩加压通气缓解，3 例加大氧流量后缓解。所有不良反应均无需药物特殊处理。见表4。3讨论小儿胃肠镜检查主要用于消化道疾病的诊断和治疗，不合作、焦虑恐惧的儿童需要在麻醉状态下才能完成1。苯二氮卓类药物RMDZ具有良好的镇静作用，起效迅速，作用时间短，且对呼吸循环无明显抑制，适宜在胃肠镜检查中应用14-15。丙泊酚和舒芬太尼是目前胃镜检查常用的复合麻醉用药，因此我们设计了 RMDZ 复合舒芬太尼与丙泊酚复合舒芬太尼两组的随机对照研究，对比两种药物在儿童无痛胃镜检查中的疗效。本研究比较新型超短效的 GABAa 受体激动剂RMDZ和传统短效GABA受体激动剂丙泊酚在儿童无痛胃镜检查的有效性，结果显示 RMDZ 与丙泊酚在儿童无痛胃镜检查的成功率均达到80%以上，两组差异无统计学意义。说明RMDZ可有效地抑制检查中应激反应，且可维持血流动力学稳定。一项461例的期临床试验16比较了RMDZ、咪达唑仑和安慰剂在成人肠镜检查中的有效性和安全性，发现给予 10 mg RMDZ 达到成功率为91.3%。PASTIS等17在一项成人随机对照试验中表1两组患者人口学和一般资料比较Tab.1Comparison of demographic data and clinical characteristics between the two groups组别R组P组t/2值P值例数6465ASA分级（例）级4853级1612性别（例）男37330.6440.422女2732年龄（x s，岁）7.1 1.67.0 1.50.4370.332体质量（x s，kg）23.4 5.422.2 4.71.3530.089手术时间（x s，min）4.88 0.934.75 0.960.7800.218表2两组患者胃镜成功率、入睡时间和苏醒时间比较Tab.2Comparison of the success rate of completing gastroscopy，onset time and recovery time between the two groups 例（%）组别R组P组t/2值P值例数6465胃镜成功53（82.8）59（90.8）1.7840.182补救11（17.2）6（9.2）1.7840.182第1次补救成功7（63.6）5（83.3）第2次补救成功4（100）1（100）入睡时间（x s，s）20.9 6.219.3 5.71.4980.068苏醒时间（x s，min）14.2 6.923.8 6.7 8.031 0.0012531实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19证明RMDZ 5 mg复合芬太尼在支气管镜检查的镇静成功率为80.6%，其结果与本研究中R组的首次置入胃镜的成功率相近，证实 RMDZ 能有效应用于气道或消化道检查等侵入性操作麻醉中。同时本试验对两组患儿镇静深度进行对比发现R组和P组各时间段UMSS镇静评分基本一致，但在T1时刻中R组NI显著高于P组，推测这种差异可能与两种药物不同的作用机制相关18-19。本研究详细比较了 RMDZ 和丙泊酚在儿童胃镜中的不良反应，发现 R 组呼吸抑制的发生率低于 P 组（3.1%vs.6.2%）。另一项期多中心随机对照临床试验8结果也显示RMDZ在成人无痛肠镜的呼吸抑制发生率低于丙泊酚（3.09%vs.16.84%）。由此可见 RMDZ 用于无痛内镜检查更安全。本研究中两组起效时间无明显差异，但苏醒时间却有显著不同。R 组苏醒时间短于 P 组（14.2 6.9）min vs.（23.8 6.7）min，更快从镇静中恢复过来。而成人无痛肠镜研究8发现RMDZ与丙泊酚的苏醒时间相近，这可能与不同年龄段药物表观分布容积和清除率的差异相关20。同时表3两组患者不同时刻血流动力学和麻醉深度（UMSS、NI）的比较Tab.3Comparison of hemodynamics and depth of anesthesia between the two groupsx s组别HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）UMSSNI时间T0T1T2T3T0T1T2T3T0T1T2T3T0T1T2T3T0T1T2T3T0T1T2T3R组（n=64）101.72 10.8698.91 10.397.11 8.1795.28 8.95102.13 8.2590.98 7.5589.77 8.4490.08 6.0864.61 7.2852.31 7.3149.83 6.9049.05 8.1999.67 0.5699.89 0.3698.39 1.8098.72 1.0503.63 0.522.78 0.550.59 0.5098.73 0.6284.72 10.8086.39 4.3096.88 1.80P组（n=65）100.75 8.5998.06 7.7194.25 8.8295.83 9.20100.75 7.3688.12 7.1286.95 7.9791.88 7.6763.89 7.7450.71 6.8849.52 9.4250.49 8.6599.52 0.7399.82 0.4698.02 2.2898.34 1.4703.75 0.432.88 0.410.72 0.4598.83 0.3858.94 13.2266.20 5.0497.09 2.07t/Z值0.5650.5301.9100.3441.0032.2131.9511.4760.5441.2300.2140.971-0.968-1.038-0.627-1.334/-1.317-1.079-0.073-0.746-9.125-9.821-0.788P值0.2860.2990.0290.3650.1590.0140.0270.0710.2940.1010.4160.1670.3330.2990.5310.182/0.1880.2810.9420.456 0.001 0.0010.431表4两组患者不良反应发生率比较Tab.4Comparison of the adverse reactionsbetween the two groups例（%）组别R组P组2值P值例数6465呼吸抑制2（3.1）4（6.2）0.1590.690低血压3（4.7）9（13.9）0.0730.073高血压2（3.1）1（1.5）0.00020.989心动过缓5（7.8）11（16.9）2.4640.117心动过速8（12.5）3（4.6）2.5700.109注射痛7（10.9）34（52.3）25.456 0.0012532实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19R组患儿注射痛的发生率明显低于P组，与成人研究一致，提示 RMDZ 能够为儿科患者提供良好的就医体验。不足之处，本研究证实瑞马唑仑在儿童胃镜中镇静效果满意，并不能代表在其他手术中的效果，今后将扩大应用领域进行更深入的探讨。另外，本研究发现瑞马唑仑与丙泊酚在镇静深度上有差异，但未做相关机制研究，这些将是未来进一步研究的方向。综上所述，RMDZ 应用于小儿无痛胃镜检查中，能够起到不劣于丙泊酚的镇静效果，且注射痛发生率低、苏醒时间短，更有利于儿童群体的短时胃镜手术。进一步将探讨RMDZ药效学和药代动力学的关系，为实现儿童个体化用药提供科学依据。【Author contributions】BAI Xue performed the experiments and wrote the article.LUO Hao and HUANG Yayin performed the experiments.HUANG Junxiang collated and analyzed the statistics.TAN Yonghong and SONG Xingrong revised the article.LI Bilian designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 王思聪，陈芳，林函，等.浙江省218家医院儿科麻醉现状调查 J.浙江医学，2022，44（22）：2452-2455，2460.2 LEE Y M，KANG B，KIM Y B，et al.Procedural Sedation for Pediatric Upper Gastrointestinal Endoscopy in KoreaJ.J Korean Med Sci，2021，36（20）：e136.3 MAHONEY L B，LIGHTDALE J R.The Evolution of Sedation for Pediatric Gastrointestinal Endoscopy J.Gastrointest Endosc Clin N 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