甲状腺结节的诊疗操作作业规程.docx

甲状腺结节诊疗操作规程

1、 目标
建立甲状腺结节临床操作规程，确保诊疗行为规范性和可行性。
2、 范围
适适用于全部甲状腺结节诊疗。
3、 责任人
专业组责任人。
4、 依据
《甲状腺结节临床诊疗指南（）》
5、 定义
甲状腺结节是指在甲状腺内肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见病症，可由多个病因引发。
6、 内容
6.1序言
临床上有多个甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、本身免疫和新生物等全部能够表现为结节。甲状腺结节能够单发，也能够多发，多发结节比单发结节发病率高，但单发结节甲状腺癌发生率较高。
6.2 辅助检验
6.21甲状腺超声及其它影像学检验
①甲状腺超声检验适用范围
甲状腺恶性肿瘤高危人群（表 1）和有可触及甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变患者。
不推荐超声检验作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群筛查手段

表 1 造成甲状腺结节恶性风险增加原因
6.2.2甲状腺超声图像描述
超声汇报应侧重结节恶性风险分级情况。
描述内容包含：位置，大小，形状，回声，内容，边界和血供。
对多发性甲状腺结节，具体描述可疑恶性结节而非最大结节。
对可疑恶变淋巴结，具体说明其颈部位置，数量，形状，大小，边界，内容，回声和血供。
6.2.3甲状腺结节超声恶性风险分级
低风险结节超声特征（恶性风险约为 1%）：①甲状腺囊肿；②大部分囊性结节伴「彗星尾」征；③等回声海绵状结节
中等风险结节超声特征（恶性风险约为 5%-15%）：轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征① 中央血管生成；②弹性成像硬度增加；③伴粗大钙化或边缘连续性钙化；④ 伴不明强回声灶
高风险结节超声特征（恶性风险约为 50%-90%）：结节最少出现以下 1 个特征①显著低回声（相对于周围肌肉组织）；②微小钙化灶；③不规则边缘；④ 纵横比 >1；⑤囊外生长；⑥ 局部淋巴结可疑病变
6.3超声引导下细针穿刺（以下简称 FNA）
6.3.1 FNA 指征

超声图像和 FNA 推荐强度关系见上图。
直径＜5 mm 低风险结节，应进行超声监测而非活检。
直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择 FNA 活检或严密监测。
符合下列描述甲状腺结节，推荐进行 FNA（BEL 2， 等级 A）：①囊下或气管旁病变；②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；③有甲状腺癌个人或家族史；④伴有并发症（如发声困难）；⑤结高风险节且直径＞10 mm；⑥中等风险结节且直径＞20 mm；⑦低风险结节直径＞20 mm 且结节不停长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或射频融诊疗。
闪烁扫描示有功效结节不推荐 FNA 活检。
6.3.2多个可疑结节和淋巴结 FNA
当多于 2 个结节时，依据上述诊疗标准，不提议进行 FNA。
若进行同位素核素扫描，不提议对热结节进行活检。
当发觉可疑颈部淋巴结病变时，提议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检。
提议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平。
6.3.3混合性结节 FNA
提议 FNA 取实性成份进行活检。
优先对有血管生成区域进行取样。
对 FNA 取出样本和液性成份均进行细胞学检测。
6.3.4甲状腺偶发瘤 FNA
依据前文结节诊疗标准管理甲状腺偶发瘤。
由 CT 或 MRI 发觉偶发瘤，需进行超声评定后再决定是否实施 FNA 活检。
由 18FDG PET 显像发觉偶发瘤（尤其是局灶性摄取）含有高恶性风险，所以需要同时进行超声评定和 FNA 活检。
6.3.5其它诊疗性影像学检验
CT 和 MRI：不推荐作为甲状腺结节常规评定手段，但可作为评定结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围和超声未探测到颈部淋巴结病变方法。
PET/CT：只作为术前对含有侵袭性特征恶性结节评定手段，不推荐作为常规评定手段，但对细胞学检验结果不明确结节，能够作为辅助手段对结节恶性风险做深入评定。
6.3.6其它超声技术
弹性成像：可检测结节硬度，当超声和细胞学检验不能明确诊疗时，可作为补充检验手段，但不可完全替换 B 超，当弹性成像显示结节硬度增加时，应进行 FNA 活检
超声造影：不推荐用于诊疗甲状腺结节，只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域评定。
6.4甲状腺活检
①细胞学分型：（1）不能确诊（诊疗证据不足或不充足）；（2）良性；（3）不确定（意义不明滤泡性病变或非经典病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）；（4）可疑恶性；（5）恶性。
②降低 FNA 活检假阴性率方法（BEL 3， 等级 B）：
提议使用超声指导下细针穿刺活检
多结节位点穿刺
多结节患者，依据超声结果决定活检优先次序
对囊性结节实性区域行 FNA，并检测其囊液
由经验丰富细胞病理学家阅片评定
对良性结节患者进行随访
超声或临床有可疑恶性发觉患者，提议反复 FNA 检验
对体积较大结节，取样时应尽可能取结节外围和实性区域，避开液性成份和坏死区域。
6.5试验室检验
①甲状腺激素
TSH 为必测项目；若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb。
当疑似慢性淋巴性甲状腺炎患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体。
不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊疗甲状腺结节。
甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平。
提议只在疑似 Grave’s 病患者 TSH 低于正常范围情况下才检测 TRAb。
②降钙素
有下列情况时提议检测降钙素水平：①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性；②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）和有上述两种疾病家族史患者
不推荐进行五肽促胃酸激素刺激试验。
③PTH
怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时提议检测 PTH。
6.6放射性核素扫描
甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者 TSH 低于正常范围，和疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描。
在缺碘地域，当患者 TSH 水平低时，应该进行此项检验以排除自主功效性甲状腺结节。
单纯 TSH 升高，不管是否存在碘缺乏，全部提议进行闪烁扫描以评定是否适合放射性碘诊疗。
6.7管理和治理
6.7.1 FNA 活检细胞学分型——不能诊疗
首次 FNA 活检不能诊疗实性结节，提议反复 FNA 检验，若反复后仍没有足够诊疗依据，考虑进行超声引导下 CNB。
若一直无法获取足够诊疗依据，提议实施手术。通常情况下，实性结节不提议随访观察，除非有很明确临床和超声证据支持。
临床和超声未有可疑发觉囊性或囊实性（囊性＞50%）结节，提议随访观察。
6.7.2 FNA 活检细胞学分型——良性
6.7.2.a随访
若无临床症状，长久随访即可（BEL 2， 等级 A），提议每十二个月进行一次超声检验和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第十二个月超声检验显示结节无改变，那么能够两年后再进行超声检验（BEL 3， 等级 C）。
若数次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发觉无症状性结节，可不随访（BEL 3， 等级 D）。
以下情况提议反复 FNA：
- 临床或超声有可疑发觉
- 结节体积增加＞50% 或出现临床症状
6.7.2.b药品诊疗
不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制诊疗。
碘缺乏地域,TSH 处于正常高值年轻患者，能够补充碘剂或非 TSH 抑制性 LT4 诊疗。
亚临床甲减或本身免疫性甲状腺炎年轻患者，推荐 LT4 替换诊疗。
甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来预防复发。
6.7.2.c手术
当因结节造成局部压迫，或超声发觉可疑恶性特征时，考虑手术诊疗。
单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，MNG 则首先甲状腺全切术。
6.7.2.d经皮无水酒精注射（PEI）
以下情况推荐使用 PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成份居多）结节；②复发良性囊性结节（作为一线诊疗方法）
混合性结节需在诊疗前对实性成份取样。
以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状热结节，只有在无其它诊疗方法可用时，方可行此方法。
6.7.2.e热消融术
进行性增加或有症状实性 / 混合性结节可进行激光或射频消融诊疗（BEL 2， 等级 C）。
在诊疗前应反复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）。
6.7.2.f放射性碘诊疗
适应证：
高功效 / 有症状甲状腺肿，尤其是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术患者。
非毒性 MNG 伴冷结节时，诊疗前应进行 FNA 检验。
诊疗前避免使用碘造影剂或含碘药品。
若情况许可，诊疗前 4-7 天停用抗甲状腺药品，诊疗后一周恢复使用。
禁忌证：
妊娠和哺乳期妇女。
育龄期妇女，诊疗前应进行妊娠试验。
诊疗后随访：
提议长久监测甲状腺功效。
若诊疗后 3-6 个月结节未显著减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘诊疗。
6.8FNA 活检细胞学分型——不确定
低风险：
在综合考虑多种临床指标情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守诊疗。
反复 FNA 并请有经验细胞病理学家对结节做深入评定。
不推荐将 CNB 作为常规评定手段。
分子标识物检对这类病变意义尚没有定论，所以不予评价。
高风险：
对大部分这类患者，推荐手术诊疗。
推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人意愿等考虑是否进行甲状腺全切术。
通常不需要冰冻切片。
多学科会诊讨论患者诊疗方法后，结合临床情况和超声特征，少数患者需要亲密随访。
6.9 FNA 活检细胞学分型——可疑恶性
推荐手术诊疗。
标本细胞数不足或需要获取愈加好细胞学特征时，提议反复 FNA。
可进行术中冰冻切片。
6.10 FNA 活检细胞学分型——恶性
610.1临床管理
对于分化型甲状腺癌，推荐手术诊疗。
对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤，在手术诊疗前需深入确诊。
6.10.2术前评定
查看患者超声及细胞学结果，讨论诊疗方案并请内分泌外科教授会。
推荐术前检验：颈部超声检验，任何可疑结节或淋巴结 FNA 活检，喉镜声带检验。
超声怀疑恶性结节，提议对 FNA 洗脱液进行 Tg 和降钙素检测，可证实是否有淋巴结恶性转移。
对部分有侵袭性探针结节可进行 MRI、CT 或 18FDG PET/CT 检验。
6.11妊娠期和儿童甲状腺结节
6.11.1妊娠期甲状腺结节
① 临床路径
妊娠期甲状腺结节管理和非妊娠患者相同。
临床或超声怀疑恶性时提议进行 FNA 活检。
诊疗和诊疗中，避免使用放射性试剂。
妊娠晚期发觉 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。
妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性诊疗。
在碘缺乏地域妊娠期患者应补充碘剂。
若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定时随访进行超声检验，必需时可进行 FNA 活检。
若 FNA 细胞学分型为不能确定，提议超声监测，并在分娩后进行手术诊疗。
② 妊娠期恶性结节管理
若在怀孕前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。
临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第 4-6 个月时进行手术诊疗。
若没有证据显示甲状腺癌含有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。提议进行临床和超声监测。
若在妊娠晚期确诊为恶性，不管肿瘤是否有侵袭性，手术诊疗应推迟至产后立即诊疗。
可疑恶性或恶性结节患者，若手术诊疗推迟至分娩后，提议将 TSH 控制在较低水平（如 0.5-1.0mIU/L）
6.11.2儿童甲状腺结节
儿童甲状腺结节评定和管理和成人相同。
鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，提议不管冷热结节均手术诊疗。
7、附件
无。