腹腔镜胃癌根治术.ppt

腹腔腹腔镜胃癌根治胃癌根治术相关知识相关知识胃癌（胃癌（Gastric cancer Gastric cancer）是消化系统最常见的恶性肿）是消化系统最常见的恶性肿瘤之一瘤之一 ，居全国恶性肿瘤之首。，居全国恶性肿瘤之首。1.1.发病原因不明，生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传以及长期发病原因不明，生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传以及长期幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)感染等有一定的关系感染等有一定的关系;2.2.发病有明显的地域性差别发病有明显的地域性差别;3.3.好发年龄在好发年龄在5050岁以上男女发病率之比为岁以上男女发病率之比为2 2：1;1;4.4.好发部位于胃窦及胃小弯侧好发部位于胃窦及胃小弯侧;胃的解剖胃的解剖胃的解剖胃的解剖淋淋巴巴结结分分布布1 1贲门右淋巴结贲门右淋巴结2 2贲门左淋巴结贲门左淋巴结3 3胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结4 4胃大弯淋巴结胃大弯淋巴结5 5幽门上淋巴结幽门上淋巴结6 6幽门下淋巴结幽门下淋巴结7 7胃左动脉周围淋巴结胃左动脉周围淋巴结8 8肝总动脉周围淋巴结肝总动脉周围淋巴结9 9腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结1010脾门淋巴结脾门淋巴结11.11.脾动脉利巴结脾动脉利巴结12.12.肝十二指肠韧带淋巴肝十二指肠韧带淋巴结结13.13.胰头后淋巴结胰头后淋巴结14.14.肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结15.15.结肠中动脉旁淋巴结结肠中动脉旁淋巴结16.16.腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹腔镜胃癌根治的优势腹腔镜胃癌根治的优势腹腔镜胃癌根治的优势腹腔镜胃癌根治的优势 1.1.腹腔镜具有良好的放大效果，能在腹腔镜下清晰的识腹腔镜具有良好的放大效果，能在腹腔镜下清晰的识别个解剖平面、神经等结构以及血管走形，有利于淋巴结别个解剖平面、神经等结构以及血管走形，有利于淋巴结的彻底清扫。的彻底清扫。2.2.术中娴熟的超声刀技术可获得良好的切割，止血效果，术中娴熟的超声刀技术可获得良好的切割，止血效果，并减少对周围组织的损伤。并减少对周围组织的损伤。3.3.腹腔镜下胃癌根治术具有微创优势，能够在手术治疗腹腔镜下胃癌根治术具有微创优势，能够在手术治疗中做到创伤小，术后患者可快速恢复，提高生活质量。中做到创伤小，术后患者可快速恢复，提高生活质量。4.4.腹腔镜手术可以避免对晚期胃癌患者毫无意义甚至有腹腔镜手术可以避免对晚期胃癌患者毫无意义甚至有害的探查。害的探查。腹腔镜手术的复杂性腹腔镜手术的复杂性 1.1.解剖层面复杂，由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区，解剖层面复杂，由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区，解剖上要跨越多个解剖层面。解剖上要跨越多个解剖层面。2.2.胃区域淋巴结沿胃周围血管，胰腺，胆管旁分布，这胃区域淋巴结沿胃周围血管，胰腺，胆管旁分布，这些结构都需要妥善保护，不得损伤。些结构都需要妥善保护，不得损伤。3.3.胃癌根治性切除后的消化道重建需要更为复杂的腔镜胃癌根治性切除后的消化道重建需要更为复杂的腔镜外科技术。外科技术。腹腔镜手术的方式腹腔镜手术的方式 1.1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腔镜下完成，腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腔镜下完成，技术要求很高，手术时间比较长。技术要求很高，手术时间比较长。2.2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离和淋巴结清扫在腔镜腹腔镜辅助胃手术：胃的游离和淋巴结清扫在腔镜下完成，胃的切除和吻合是通过小切口辅助完成，是目下完成，胃的切除和吻合是通过小切口辅助完成，是目前最多的手术方式。前最多的手术方式。3.3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。病例资料病例资料患者，武永，男，患者，武永，男，5353岁，已婚，住院号岁，已婚，住院号568930,568930,病史：患者病史：患者2 2年前无明显诱因下反复出现上腹部不适，发作无年前无明显诱因下反复出现上腹部不适，发作无规律、程度轻，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无黄疸症状，无进行性规律、程度轻，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无黄疸症状，无进行性消瘦。于当地医院查胃镜示消瘦。于当地医院查胃镜示“胃溃疡胃溃疡”，未予治疗及重视，近一月，未予治疗及重视，近一月上腹痛加剧，发作频繁，至我院查胃镜示上腹痛加剧，发作频繁，至我院查胃镜示“胃角腺癌胃角腺癌”。病程中患。病程中患者无腹胀，腹泻，呕血，便血，无进行性消瘦，门诊拟者无腹胀，腹泻，呕血，便血，无进行性消瘦，门诊拟“胃胃ca”ca”收收住入院。住入院。既往史：继往体检，无高血压，糖尿病史，无传染病史，无药既往史：继往体检，无高血压，糖尿病史，无传染病史，无药物过敏，家人体健物过敏，家人体健家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史主要辅助检查：肝肾功能，凝血酶原时间，输血前筛查等主要辅助检查：肝肾功能，凝血酶原时间，输血前筛查等胃镜：胃角溃疡大小约胃镜：胃角溃疡大小约5cm5cm，病理示，病理示“腺癌腺癌”腹腔镜胃癌手术的用物准备腹腔镜胃癌手术的用物准备 普通用物普通用物特殊用物特殊用物一次性用物一次性用物剖腹包剖腹包 中单中单2 2四件包手术衣四件包手术衣1 1碗碗1 1 器械包器械包1 1 胃胃肠切器械肠切器械1 1 留置针留置针一套一套 石蜡油石蜡油 小小纱布纱布 油碘伏油碘伏腹腔镜特殊器械腹腔镜特殊器械无损伤肠钳无损伤肠钳2-32-3H-em-lockH-em-lock钳钳 钛夹钛夹钳钳 分离钳分离钳 持针器持针器 超声刀一套超声刀一套 镜头镜头光源线光源线 气腹管气腹管 电电凝线、勾、棒凝线、勾、棒 金金属曲卡属曲卡10mm10mm、5mm 5mm 佳奇曲卡佳奇曲卡10mm10mm、5mm5mm、泰科、泰科15 mm15 mm曲曲卡、卡、H-em-lockH-em-lock、钛夹、钛夹、可吸收夹、可吸收夹、强生或泰科腔镜切强生或泰科腔镜切割闭合器及闭合钉、割闭合器及闭合钉、根据各主任习惯准根据各主任习惯准备不同吻合器及各备不同吻合器及各种耗材种耗材腹腔镜胃癌手术过程腹腔镜胃癌手术过程麻醉：气管插管全身麻醉麻醉：气管插管全身麻醉腹腔镜胃癌手术过程腹腔镜胃癌手术过程体位：体位：“人人”字体位字体位 臀部下移至床与腿板交界处，双下肢分开约臀部下移至床与腿板交界处，双下肢分开约30-4530-45，以，以两腿之间能站一人为宜，腿部以中单包裹保暖双手紧贴身体两腿之间能站一人为宜，腿部以中单包裹保暖双手紧贴身体两侧，呈两侧，呈“人人”字形。字形。腹腔镜胃癌手术过程腹腔镜胃癌手术过程洗手护士配合洗手护士配合 洗手护士提前洗手护士提前3030分钟洗手，与巡回护士共同清点台上所分钟洗手，与巡回护士共同清点台上所有无菌物品有无菌物品;检查腹腔镜器械性能是否完好并按使用先后顺序检查腹腔镜器械性能是否完好并按使用先后顺序摆放，安装调试超声刀，协助医生铺单，有序固定各种导线，摆放，安装调试超声刀，协助医生铺单，有序固定各种导线，防止扭曲，打折防止扭曲，打折;观察手术步骤，及时传递所需器械和物品，观察手术步骤，及时传递所需器械和物品，妥善保管锐器，防伤人，伤物。术中严格执行无瘤技术，妥妥善保管锐器，防伤人，伤物。术中严格执行无瘤技术，妥善管理标本，手术结束后与巡回护士严格清点各物品，确保善管理标本，手术结束后与巡回护士严格清点各物品，确保无误。术后按规范处理器械。无误。术后按规范处理器械。腹腔镜胃癌手术过程腹腔镜胃癌手术过程整齐整齐有序有序实用实用巡回护士配合巡回护士配合 1.1.严格查对病人和术前医嘱执行，建立静脉通道，协助麻醉，全麻严格查对病人和术前医嘱执行，建立静脉通道，协助麻醉，全麻后放置尿管；和医生共同摆放手术体位，注意身体各部位防受压和保暖；后放置尿管；和医生共同摆放手术体位，注意身体各部位防受压和保暖；合理摆放显示器、腔镜设备、超声刀、器械台等的位置。手术开始时配合理摆放显示器、腔镜设备、超声刀、器械台等的位置。手术开始时配合医生连接各腔镜设备，调节气腹压力（合医生连接各腔镜设备，调节气腹压力（12-15mmhg)12-15mmhg)、流量，光源，电、流量，光源，电凝（凝（3030）。）。2.2.与洗手护士严格清点台上各无菌物品，并做好记录；关注手术进程与洗手护士严格清点台上各无菌物品，并做好记录；关注手术进程及时供应各无菌物品；观察病人生命体征及输液情况；手术结束前和洗及时供应各无菌物品；观察病人生命体征及输液情况；手术结束前和洗手护士按清点制度清点用物，确保无误并做好记录；结束后与苏醒室护手护士按清点制度清点用物，确保无误并做好记录；结束后与苏醒室护士做好交接工作；整理打扫房间卫生，所用设备归位，及时添加房间物士做好交接工作；整理打扫房间卫生，所用设备归位，及时添加房间物品。品。手术步骤手术步骤1.1.腔镜腔镜-游离组织、结扎血管、清扫淋巴结游离组织、结扎血管、清扫淋巴结2.2.小开腹小开腹-取出标本、重建消化道取出标本、重建消化道3.3.腔镜腔镜-冲洗并探查腹腔冲洗并探查腹腔4.4.关腹关腹-手术结束手术结束手术过程手术过程a a：观察孔：观察孔 脐下脐下1cm1cm置入置入10-10-12mm trocar12mm trocarb b：主操作孔：主操作孔 左侧腋前线肋缘左侧腋前线肋缘下约下约2cm2cm置入置入10-12mm trocar10-12mm trocarc c：操作孔：操作孔 前前2 2孔连线中点上方孔连线中点上方两横指置入两横指置入5mm trocar5mm trocard d、e e：助手操作孔：助手操作孔 定位与定位与b b、c c对应分别置入两个对应分别置入两个5mm 5mm trocar腔镜阶段腔镜阶段血管处理血管处理远端胃切除远端胃切除胃网膜左血管胃网膜左血管胃网膜右血管胃网膜右血管胃左血管胃左血管胃右血管胃右血管1近端胃切除近端胃切除胃网膜左血管胃网膜左血管胃左血管胃左血管脾门清扫脾门清扫胃后及胃短血管胃后及胃短血管2全胃切除全胃切除远端远端+近端近端全部范围全部范围3小开腹阶段小开腹阶段-消化道重建消化道重建远端胃癌根治术远端胃癌根治术近端胃癌根治术近端胃癌根治术全胃根治术全胃根治术LADGLADG手术图片手术图片LADGLADG手术图片手术图片LADGLADG手术图片手术图片离断胃网膜右血管及清扫周围淋巴结离断胃网膜右血管及清扫周围淋巴结LADGLADG手术图片手术图片离断胃网膜左血管及清扫周围淋巴结离断胃网膜左血管及清扫周围淋巴结LADGLADG手术图片手术图片胃左动、静脉骨骼化及腹腔干淋巴结清扫胃左动、静脉骨骼化及腹腔干淋巴结清扫LADGLADG手术图片手术图片 离断胃左动、静脉离断胃左动、静脉LADGLADG手术图片手术图片游离胃底、体大弯侧胃壁游离胃底、体大弯侧胃壁LADGLADG手术图片手术图片切除胃完整标本及淋巴结切除胃完整标本及淋巴结淋淋巴巴结结肿瘤部位肿瘤部位小小 结结 1.1.腹腔镜胃癌根治术难度大，增大手术难度和风险，仪器多，腹腔镜胃癌根治术难度大，增大手术难度和风险，仪器多，器械多，洗手护士要有高度的责任心，能熟练掌握各器械的功能和器械多，洗手护士要有高度的责任心，能熟练掌握各器械的功能和使用，确保配合的准确，及时，以缩短手术时间。术中严格无菌技使用，确保配合的准确，及时，以缩短手术时间。术中严格无菌技术。术。2.2.巡回护士要掌握各仪器的操作和常规维护，确保仪器设备的巡回护士要掌握各仪器的操作和常规维护，确保仪器设备的使用完好性。术中根据手术需要及时调整各参数，及时调整手术所使用完好性。术中根据手术需要及时调整各参数，及时调整手术所需体位的角度，密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。需体位的角度，密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。讨讨 论论1.1.腹腔镜胃癌根治的手术体位是什么？腹腔镜胃癌根治的手术体位是什么？2.2.器械准备有什么特殊的用物？器械准备有什么特殊的用物？3.3.一般气腹压力是多少？一般气腹压力是多少？4.4.姚主任的腹腔镜胃肠手术的一把抓钳是什么样子的？姚主任的腹腔镜胃肠手术的一把抓钳是什么样子的？THANKS!