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儿科肺炎PBL病例1病史病史6 6岁岁 男孩男孩3 3天前右前臂被蜂叮咬后，出现局部红肿反应天前右前臂被蜂叮咬后，出现局部红肿反应第第2 2天出现胸痛，胸片检查阴性天出现胸痛，胸片检查阴性昨天出现发热和右前臂红肿加重，给予头孢菌素口服昨天出现发热和右前臂红肿加重，给予头孢菌素口服今天早晨出现腹痛，复查胸片提示轻度右下肺炎今天早晨出现腹痛，复查胸片提示轻度右下肺炎体检体检T 38.6T 38.6o oC(oral),P145,R44,BP140/89,SaOC(oral),P145,R44,BP140/89,SaO2 296%(room air)96%(room air)无明显气急紫绀，双肺呼吸音粗，基底部可听及少许细湿罗音无明显气急紫绀，双肺呼吸音粗，基底部可听及少许细湿罗音腹部稍紧张，无明显压痛及肌卫，右前臂局部红肿腹部稍紧张，无明显压痛及肌卫，右前臂局部红肿血常规血常规 HB13.1,WBC33.6,N63%,L29%,M2%,BPT310,000 HB13.1,WBC33.6,N63%,L29%,M2%,BPT310,000腹部超声腹部超声 阴性阴性胸腹部摄片及胸腹部摄片及CTCT病原学诊断 还需哪些资料或检查来明确诊断还需哪些资料或检查来明确诊断金黄色葡萄球菌性肺炎起病急、病情发展迅速，死亡率高起病急、病情发展迅速，死亡率高毒血症状明显，皮肤可出现腥红热样或荨麻疹样皮疹毒血症状明显，皮肤可出现腥红热样或荨麻疹样皮疹明显的咳嗽和呼吸困难，肺部较早出现中细湿锣音明显的咳嗽和呼吸困难，肺部较早出现中细湿锣音 可合并循环、神经及胃肠道功能障碍可合并循环、神经及胃肠道功能障碍X X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、脓胸、脓气胸、线常见肺浸润，多发性肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡等，易变性是金葡菌的肺大泡等，易变性是金葡菌的X X线特征线特征部分可散播成败血症和其他脏器的迁延性化脓性病灶部分可散播成败血症和其他脏器的迁延性化脓性病灶对抗生素耐药性强，病程较长，常在对抗生素耐药性强，病程较长，常在3 34 4周以上周以上呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 多见于多见于6 6个月内的婴儿，起病急，一般无发个月内的婴儿，起病急，一般无发 热或呈低热热或呈低热 咳喘较明显，可有明显喘鸣，并伴气促、呼咳喘较明显，可有明显喘鸣，并伴气促、呼 吸困难、发绀、但一般无明显中毒症状吸困难、发绀、但一般无明显中毒症状 肺部可闻及广泛哮鸣音及中细水泡音肺部可闻及广泛哮鸣音及中细水泡音 X X线显示支气管周围炎及明显的肺气肿线显示支气管周围炎及明显的肺气肿 病程较短，一般不超过病程较短，一般不超过2 2周周腺腺 病病 毒毒 肺肺 炎炎 多见于多见于6 6个月个月2 2岁小儿，岁小儿，骤起稽留高热，伴萎靡嗜睡、面色苍白骤起稽留高热，伴萎靡嗜睡、面色苍白 症状重：咳嗽重，严重喘憋、症状重：咳嗽重严重喘憋、发绀发绀 肺部体征较少或不明显肺部体征较少或不明显 易出现神经系统、心血管系统及消化系统等脏器易出现神经系统、心血管系统及消化系统等脏器 受损表现受损表现 X X肺部改变较早，可见二肺野大小不一的片状阴影肺部改变较早，可见二肺野大小不一的片状阴影 或融合成大病灶，肺气肿多见，常伴少量胸腔积液。或融合成大病灶，肺气肿多见，常伴少量胸腔积液。病灶吸收缓慢，病程可长达病灶吸收缓慢，病程可长达4 4周周支支 原原 体体 肺肺 炎炎 常见于常见于5 5岁以上儿童，好发年龄有提前趋势。岁以上儿童，好发年龄有提前趋势。以刺激性为突出表现而肺部体征常不明显，常伴有发烧以刺激性为突出表现而肺部体征常不明显，常伴有发烧可伴有肺外多系统损害，心、肾、肝、血液、神经系统可伴有肺外多系统损害，心、肾、肝、血液、神经系统 和皮肤均可累及。和皮肤均可累及。X X线：线：1)1)肺门影增浓肺门影增浓,2),2)支气管肺炎支气管肺炎,3),3)间质性肺炎间质性肺炎,4),4)均均 一的实变影一的实变影诊断：支原体培养、血清抗体检测、冷凝集试验诊断：支原体培养、血清抗体检测、冷凝集试验治疗：选用大环脂类抗生素治疗：选用大环脂类抗生素确定肺部感染的可能病原确定肺部感染的可能病原1.患儿的年龄患儿的年龄2.社区感染或院内感染社区感染或院内感染 以及本地区以及本地区/本医院常见的病原资料本医院常见的病原资料3.是否存在基础疾病是否存在基础疾病4.肺炎的特殊临床表现和影像学特征肺炎的特殊临床表现和影像学特征5.病原学检测病原学检测不同年龄儿童社区获得性肺炎常见病原不同年龄儿童社区获得性肺炎常见病原医院获得性肺炎病原体医院获得性肺炎病原体核心病原体（核心病原体（core organism)core organism)肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌其它病原体（其它病原体（其它病原体（其它病原体（other organism)other organism)other organism)other organism)：厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌糖不发酵菌：糖不发酵菌：糖不发酵菌：糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属MRSA MRSA MRSA MRSA 真菌真菌真菌真菌 随 访13小时后复查胸片胸腔穿刺与胸水检查RBC 50000，WBC29000,N70%,L18%蛋白：5.4 g/dl,糖：8mg/dlGram 染色：Gram 阳性球菌培养：金黄色葡萄球菌诊 断金黄色葡萄球菌肺炎 脓胸 右上臂蜂窝织炎治 疗抗感染局部引流：胸腔引流保持呼吸道通畅营养及支持葡萄球菌葡萄球菌PEN-SPEN-S，OXA-S:OXA-S:青霉素类、头孢菌类均敏感青霉素类、头孢菌类均敏感 首选首选:青霉素青霉素 备选备选:第一第一,二代二代头孢菌类头孢菌类PEN-RPEN-R，OXA-S:OXA-S:不耐酶的不耐酶的青霉素类耐药青霉素类耐药 主要是细菌产生主要是细菌产生 内酰胺酶内酰胺酶 首选首选:苯唑西林和氯唑西林苯唑西林和氯唑西林 备选备选:第一第一,二代二代头孢菌类头孢菌类PEN-RPEN-R，OXA-R:OXA-R:对所有对所有 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素耐药耐药 主要是细菌主要是细菌PBP2aPBP2a变异所致变异所致 首选首选:万古霉素万古霉素 备选备选:利福平利福平常见的肺部阴影Case ACase BCase JCase LCase MCase N病例210月 男孩喘息、咳嗽1天，无发热、呕吐、腹泻以往曾因咳嗽、喘息于1、3、4月龄住院治疗轻度呼吸急促，双肺可闻喘鸣音和细湿罗音给予沙丁胺醇喷雾吸入后，喘息症状明显缓解主要信息：主要信息：假设假设：10月 男孩 支气管哮喘反复咳喘4次 毛细支气管炎沙丁胺醇喷雾吸入有效 先天性心脏病伴心衰 异物吸入进一步信息：进一步信息：病史病史 体检体检 影像学检查影像学检查医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱