内科学课件类风湿性关节炎.ppt

内科学课件类内科学课件类风湿性关节炎风湿性关节炎类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的表现的异质性、系统性、自身免疫性异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质性疾病。异质性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。本病的基本病理改变是本病的基本病理改变是慢性滑膜炎慢性滑膜炎,侵及下层的软侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，骨和骨，造成关节破坏，最终关节畸形和功能丧失最终关节畸形和功能丧失。流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点地区性地区性全球范围全球范围患病率患病率国外国外0.51%，中国，中国0.320.36%，是，是导致丧失劳动力的主要疾病之一导致丧失劳动力的主要疾病之一性别性别女女男男年龄年龄各年龄段，各年龄段，3550岁发病高峰岁发病高峰病因病因尚不清楚、可能的三个因素尚不清楚、可能的三个因素一、感染因子一、感染因子感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。导致自身免疫性的产生。二、遗传倾向二、遗传倾向目前认为目前认为RA的发病与遗传因素密切相关。的发病与遗传因素密切相关。RA的遗传基础的遗传基础与与HLA-DR4相关。相关。因为感染因子的致病抗原与因为感染因子的致病抗原与HLA-DR4某些亚型的某些亚型的B链第三链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）定簇）三、免疫紊乱三、免疫紊乱该病的主要发病机制。该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应反应。【发病机制】【发病机制】1、发病机制示意图、发病机制示意图2、细胞因子、细胞因子3、细胞凋亡、细胞凋亡1、发病机制示意图、发病机制示意图T细胞活化细胞活化分泌大量致炎因子、细分泌大量致炎因子、细胞因子胞因子激活激活B细胞产生大量抗体细胞产生大量抗体（病原体）抗原（病原体）抗原被吞噬、消化、浓缩被吞噬、消化、浓缩（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）与与IIII类主要组织相容性复合物（类主要组织相容性复合物（MHC-IIMHC-II）结合）结合被其被其T T细胞的受体识别细胞的受体识别2、细胞因子滑膜中T细胞（CD4T细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如：TNF-：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。3、细胞凋亡滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。【病理】【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节1、滑膜炎：基本病理改变（1）急性期:滑膜表现为渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润；（2）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。2、血管炎可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。3、类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。前驱症状：乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛临床表现临床表现一、关节表现1、关节晨僵2、关节疼痛与压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、特殊关节受累6、关节功能障碍（一）关节晨僵：占95%以上。表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常1小时）。（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。（三）关节肿胀：原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。（四）关节畸形晚期表现，原因：1、滑膜炎的绒毛破坏作用2、关节周围的肌腱、韧带受损3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛常见关节畸形：(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形(3)天鹅颈样畸形常见(4)扣眼畸形(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。晚期严重的关节畸形以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。（五）特殊关节受累的表现1、颈椎常见：颈颈的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。2、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。3、颞颌关节：、颞颌关节：占占1/4患者。患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。（六）关节功能障碍1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转2、可对关节功能情况进行分级美国风湿病协会对美国风湿病协会对RA关节功能障碍分关节功能障碍分级级级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常生活和某种职业级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。工作，但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限。种职业工作或与其他项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限均受限二、关节外表现1、类风湿结节5、肾2、类风湿血管炎6、神经3、肺、心脏7、血液4、胃肠道8、继发干燥综合征二、关节外表现（一）类风湿结节特异表现，占20%30%。多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者，并提示病情活动。1、浅表结节：多见。好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。意义其存在提示病变活动类 风 湿 皮 下 结 节（二）类风湿血管炎主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性，补体常降低。（三）肺1、肺间质病变是最常见的肺病变，占30%。常无症状，部分有气促和肺功能不全。诊断：高分辨率CT肺的弥散功能检测经支气管肺活检如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。2、肺内类风湿结节肺内出现单个或多个结节。结节有时液化，咳出后形成空洞。3、胸膜炎：占10%。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水为渗出液，糖含量很低。（四）心脏心包炎：是最常见的心脏受累表现。约占30%，小量心包积液，多无症状。心内膜炎（五）胃肠道症状：上腹部不适、恶心、纳差疼痛、甚至黑便等原因：均与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药很少由类风湿关节炎本身引起。（六）肾脏很少累及肾脏，如有尿检异常应考虑以下原因：1、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等2、晚期并发肾脏淀粉样变（七）神经系统1、脊髓受压颈椎受累引起，如颈椎半脱位。表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。2、周围神经受压腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压腕管综合征：第1、2、3指及第4指的桡侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。（八）血液系统1、贫血轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾体抗炎药引起消化道出血所致2、Felty（费尔蒂）（费尔蒂）综合征RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。（九）继发性干燥综合征占30%40%是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。最后经唇粘膜活检、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体等检查，诊断为干燥综合征。1、血象2、血沉、C反应蛋白3、自身抗体4、免疫复合物和补体5、关节滑液检查6、关节X线检查【实验室和其他辅助检查】【实验室和其他辅助检查】一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常二、血沉（ESR）三、C反应蛋白（CRP）ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一四、自身抗体（一）类风湿因子（RF）是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF也可见于其他疾病，包括：（1）多种缔组织病：如SLE等；（2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；（3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；（4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；（5）高球蛋白血症（6）恶性肿瘤（7）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。（二）抗角蛋白抗体谱（1）抗核周因子（APF）抗体（2）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗 聚 角 蛋 白 微 丝 蛋 白 抗 体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白抗角蛋白抗体谱检测意义：（1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。（2）其敏感性虽不如RF，但对RF特异性较RF高，达90以上。五、免疫复合物和补体1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者六、关节滑液正常关节滑液3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达200075000106/L，以中性为主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖七、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。八、其他影像学检查CTCT：可以显示在：可以显示在X X线片上尚看不出线片上尚看不出的骨破坏的骨破坏 MRI MRI：可以显示关节软组织早期：可以显示关节软组织早期病变病变 ECT ECT：可显示全身骨骼及关节情：可显示全身骨骼及关节情况况九、类风湿结节的活检有助于诊断1、诊断标准（7条）1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程6周；(2)3个或3个以上的关节肿，病程6周；(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程6周；【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】(4)对称性关节炎，病程对称性关节炎，病程6周；周；(5)皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；(6)血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。(7)手手X线片表现（至少有骨质疏松和关节线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；间隙狭窄）；7项中有4项或以上者，可诊断为RA。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。2、鉴别诊断主要与下列疾病鉴别：一、强直性脊柱炎二、银屑病关节炎三、骨性关节炎四、系统性红斑狼疮五、风湿热的关节炎一、强直性脊柱炎（AS）多为青壮男性；如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；血清类风湿因子多为阴性；主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。二、银屑病关节炎30%50%的患者有对称性多关节炎，与RA很相似。但银屑病关节炎有以下特征：发生于银屑病若干年后；远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；血清RF阴性。三、骨性关节炎多见于50岁以上者。关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。ESR增快不明显或正常，RF阴性。关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。四、系统性红斑狼疮部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，但SLE有以下特点：SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。五、风湿热的关节炎风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其特点有：关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗O滴度增高，RF则阴性。治疗治疗由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施有效措施治疗本病的治疗本病的目的目的1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等2.控制疾病进展，防止或减少关节骨质控制疾病进展，防止或减少关节骨质的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能3.促进关节修复促进关节修复故强调早期诊断，早期治疗故强调早期诊断，早期治疗关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：1、一般性治疗2、药物治疗3、外科手术治疗其中药物治疗最重要一、一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）；（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；（3）糖皮质激素。（4）植物药（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：1、非选择性COX（环氧酶）抑制剂2、选择性COX-2抑制剂副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。表常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类分类半衰期半衰期（h）每日总剂量每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日丙酸衍生物丙酸衍生物布洛芬布洛芬21200320040060034奈普生奈普生1450010002505002恶丙嗪恶丙嗪50604004001洛索洛芬洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物双氯酚酸钠双氯酚酸钠275150255034吲哚酰酸类吲哚酰酸类吲哚美辛吲哚美辛31175253舒林酸舒林酸184002002阿西美辛阿西美辛39018030603吡喃羧酸类吡喃羧酸类依托度酸8.3400100040010001非酸性类非酸性类萘丁美酮2410002000100012息康类息康类炎痛喜康308620201烯醇酸类烯醇酸类美洛昔康20157.5151磺酰苯胺类磺酰苯胺类尼美舒利*254001002002昔布类昔布类塞来昔布*1120040010020012罗非昔布*1712.52512.5251*为COX2选择性抑制剂。（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：改善关节症状阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。药药物物起效时间起效时间(月月)常用剂量常用剂量给药途径给药途径较常使用的较常使用的DMARDs甲氨蝶呤甲氨蝶呤12月月7.515mgQw口服、肌口服、肌注、静注注、静注柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶12月月750mgBidTid口服口服羟基氯喹羟基氯喹14月月200mgBid口服口服氯喹氯喹14月月250mgQd口服口服来氟米特来氟米特12月月20mgQd口服口服Etanercept几天几天3个月个月25mgBiw皮下注射皮下注射Infliximab几天几天4个月个月310mg/8w静注静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs较少使用的较少使用的DMARDs硫唑嘌呤硫唑嘌呤23月月50150mgQd口服口服D-青霉胺青霉胺36月月250750mgQd口服口服金诺芬金诺芬46月月3mgQdBid口服口服（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：1、有关节外症状；2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。药物治疗需注意：个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。联合治疗：对受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。三、外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术关节融合术其他软组织手术1、自然病程10%在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。15%在12年内就有关节和骨的明显破坏。大多数患者呈缓解与发作交替的过程，并有轻重不等的关节畸形和功能破坏。【预后】【预后】