幼年型、类风湿性关节炎诊治.ppt

幼年型、幼年型、类风湿性关湿性关节炎炎诊治治一一.开展史与流行病学开展史与流行病学1864年年Cornil：首次报告了：首次报告了1例例JRA12岁岁1890年年Diamentfenges：38例例JRA特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障碍，预后较好碍，预后较好2021/1/122021/1/122 218971897年年年年stillstill：JRAJRA可表现为急性、慢性两种形式，可表现为急性、慢性两种形式，可表现为急性、慢性两种形式，可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎特征是关节炎特征是关节炎特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等发热肝脾、淋巴结肿大、皮疹等发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等 19241924年：命名年：命名年：命名年：命名StillsStills，急性起病，全身型，急性起病，全身型，急性起病，全身型，急性起病，全身型19431943年年年年WissllerWissller：瑞士，提出变应性亚败血症：瑞士，提出变应性亚败血症：瑞士，提出变应性亚败血症：瑞士，提出变应性亚败血症特征：间歇高热，皮疹及关节病症为主特征：间歇高热，皮疹及关节病症为主特征：间歇高热，皮疹及关节病症为主特征：间歇高热，皮疹及关节病症为主病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染变态反响炎症变态反响炎症变态反响炎症变态反响炎症19731973年：变应性亚败血症正式命名为年：变应性亚败血症正式命名为年：变应性亚败血症正式命名为年：变应性亚败血症正式命名为StillsStills病病病病目前：国际上已取消变应性亚败血症目前：国际上已取消变应性亚败血症目前：国际上已取消变应性亚败血症目前：国际上已取消变应性亚败血症2021/1/122021/1/123 3发病率：发病率：美国美国12万人万人英国英国10/10万万芬兰芬兰万万瑞典瑞典12/10万人万人中国中国内无详细流行病学资料内无详细流行病学资料重庆医大儿童医院：占住院病例重庆医大儿童医院：占住院病例1015/10万万2021/1/122021/1/124 4二二.定义与分型定义与分型儿童关节炎：儿童关节炎：6周周2个月个月除外疾病除外疾病强直性脊柱炎强直性脊柱炎JAS不除外不除外JAS炎症性肠病关节炎和炎症性肠病关节炎和炎症性肠病关节炎和炎症性肠病关节炎和银屑病性关节炎银屑病性关节炎银屑病性关节炎银屑病性关节炎2021/1/122021/1/126 61997年国际风湿病学学会联盟年国际风湿病学学会联盟ILAR：幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎JuvenileIdiopathicArthritis，JIA16岁岁6周周1个关节炎个关节炎2021/1/122021/1/127 7七个亚型七个亚型系统型关节炎系统型关节炎肯定：肯定：1每日发热达每日发热达2周以上；周以上；2短暂的非固定的红斑疹，典短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与型的皮疹与发热同时出现，易消散，偶发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；为荨麻疹；3关节炎关节炎疑诊：无关节炎时，具有上述第疑诊：无关节炎时，具有上述第1项及第项及第2项标准，项标准，并有以下任何两项时：并有以下任何两项时：1全身淋巴结肿大；全身淋巴结肿大；2肝或脾肝或脾肿大；肿大；3浆膜炎浆膜炎需排除：需排除：1IgD增多症，药物过敏增多症，药物过敏2021/1/122021/1/128 8多关节型：类风湿因子阴性，患病最初6月内涉及5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小23岁的患儿易出现关节侵蚀。类风湿因子阳性，患病最初6月内涉及5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。该类型占全部多关节型JIA的10%，多见于青春期女性，多关节型JIA等同于JRA。2021/1/122021/1/129 9少关节炎1持续性病初6个月影响及14个关节2扩展性，病初6个月影响14个关节，6个月后扩展到5个以上关节积累数目少关节型JIA需排除银屑病关节炎、强直性脊柱炎，有全身病症者。2021/1/122021/1/121010银屑病关节炎1一个或更多的关节炎及银屑病或2关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑病史，有指趾炎或指趾甲不正常凹入或甲脱离，RF阴性。2021/1/122021/1/121111与附着点炎相关的关节炎与附着点炎相关的关节炎1关关节节炎炎合合并并附附着着点点炎炎或或2关关节节炎炎及及至至少伴有少伴有以下两项以下两项骶髂关节压痛骶髂关节压痛炎性脊柱或腰骶部痛炎性脊柱或腰骶部痛HLA-B27阳性阳性8岁以下发病的男孩岁以下发病的男孩有有下下述述家家族族史史一一或或二二级级亲亲属属中中至至少少有有以以下一项下一项A前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光B.确证的脊柱关节病确证的脊柱关节病C炎性肠病炎性肠病D强直性脊柱炎强直性脊柱炎RF阴性，阴性，ANA阴性阴性2021/1/122021/1/121212其它：所有发病在16岁以下，关节病症持续6周以上，但又不符合以上6个类型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。2021/1/122021/1/121313注意点：注意点：起病后病症至少起病后病症至少6周或周或6个月个月病情开展，病症转归病情开展，病症转归HLA与分型关系，明确易感人群与分型关系，明确易感人群难治性难治性JRA：对改变病情的反响不佳，炎症：对改变病情的反响不佳，炎症未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出现生长受抑，但又未能完全控制病情现生长受抑，但又未能完全控制病情2021/1/122021/1/121414三三.病因和发病机制病因和发病机制感染因素：感染因素：感染因素：感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类细小病毒细小病毒细小病毒细小病毒1919 人类细小病毒人类细小病毒人类细小病毒人类细小病毒1919：JRAJRA患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均找到病毒找到病毒找到病毒找到病毒DNADNA、抗体，补体下降、抗体，补体下降、抗体，补体下降、抗体，补体下降-参与、加重多关节型参与、加重多关节型参与、加重多关节型参与、加重多关节型JRAJRA的病情，成为难治性的病情，成为难治性的病情，成为难治性的病情，成为难治性JRAJRA-支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因 2021/1/122021/1/121515遗传因素：遗传因素：未完全明确未完全明确易感人群：易感人群：HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型与持续性少关节型DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性与多关节型类风湿因子阴性HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全与多关节型类风湿因子阳性和全身型身型2021/1/122021/1/121616免疫因素免疫因素外来抗原感染性微生物外来抗原感染性微生物抗原抗原内源抗原变性内源抗原变性IgG、胶原蛋白、胶原蛋白体液：少关节体液：少关节ANA+全身全身多关节型多关节型RF+异常免疫反响异常免疫反响细胞：细胞：T细胞细胞部分部分细胞及细胞因子细胞及细胞因子2021/1/122021/1/121717四四.临床表现临床表现一一StillS病病20%7%43%全身病症为主全身病症为主关节病症在后数周、月至年关节病症在后数周、月至年2/3起病起病5岁岁不规则发热，热型不定，自退又升，持续不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数日、数周甚至数年数周甚至数年，关节肿胀出现后转为低，关节肿胀出现后转为低热热可伴寒颤，无中毒病症可伴寒颤，无中毒病症皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大生长发育缓慢生长发育缓慢2021/1/122021/1/121818转归：转归：差异大平均病程差异大平均病程56年，年，50%持续多持续多年年至成人。至成人。1/3患儿出现进展性、破坏性关节患儿出现进展性、破坏性关节炎炎不良预后：不良预后：8岁岁髋、膝、踝多见髋、膝、踝多见HLA-27抗原阳性及阳性家族史抗原阳性及阳性家族史肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限2021/1/122021/1/122222国内早期国内早期JRS：下肢关节病变为主下肢关节病变为主HLA-27阳性阳性腰骶部疼痛腰骶部疼痛HLA-27阳性阳性家族史阳性阳性家族史无骶髋关节炎无骶髋关节炎2021/1/122021/1/122323五关节外表现五关节外表现类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受累白细胞累白细胞、血沉、血沉、Hb、RF+、铁、铁蛋白蛋白1、心脏：、心脏：心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显病症，超声心动图病症，超声心动图+2021/1/122021/1/1224242、类风湿血管炎、类风湿血管炎内脏型中最严重内脏型中最严重内脏型中最严重内脏型中最严重多见于类风湿结节、多见于类风湿结节、多见于类风湿结节、多见于类风湿结节、RFRF阳性、血沉持续增快、阳性、血沉持续增快、阳性、血沉持续增快、阳性、血沉持续增快、ANAANA阳性和补体降低的重病人阳性和补体降低的重病人阳性和补体降低的重病人阳性和补体降低的重病人轻度：类风湿性紫癜轻度：类风湿性紫癜轻度：类风湿性紫癜轻度：类风湿性紫癜重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、重度：牙龈出血、鼻衄内脏出血、DICDIC1/31/3出现肝掌，跖红斑，小腿下出现肝掌，跖红斑，小腿下出现肝掌，跖红斑，小腿下出现肝掌，跖红斑，小腿下1/31/3和踝部可出现和踝部可出现和踝部可出现和踝部可出现无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽网状青斑，雷诺现象网状青斑，雷诺现象网状青斑，雷诺现象网状青斑，雷诺现象2021/1/122021/1/122525血管炎的诊断标准：血管炎的诊断标准：1发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多寒颤、多汗、乏力，纳差、消瘦以致恶液质状态。汗、乏力，纳差、消瘦以致恶液质状态。2广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静血栓性静脉炎、肢端皮肤溃疡、指趾垫栓塞和脉炎、肢端皮肤溃疡、指趾垫栓塞和坏疽、雷坏疽、雷诺症、肠堵塞和诺症、肠堵塞和DIC表现等。表现等。3浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、胸膜炎、肺炎，多发生神经炎等。肺炎，多发生神经炎等。4实验室指标异常如血小板减少、凝血和实验室指标异常如血小板减少、凝血和DIC指标改指标改变，变，Ig、RF、CRP、球蛋白、球蛋白、CIC、和、和ANA升升高，补体降低等。高，补体降低等。2021/1/122021/1/1226263、肺和呼吸道损害、肺和呼吸道损害上呼吸道及其它类风湿损害：部分血管上呼吸道及其它类风湿损害：部分血管炎炎和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨小骨关节炎、声带受累关节炎、声带受累病症：咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸病症：咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困困难、传导性耳聋、部分触痛难、传导性耳聋、部分触痛2021/1/122021/1/122727慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指趾，热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指趾，大多无病症。后期并发肺梗死、肺高压、支大多无病症。后期并发肺梗死、肺高压、支气气管扩张、肺气肿、肺硬化死亡管扩张、肺气肿、肺硬化死亡类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，渗出性或干类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，渗出性或干性无明显病症，性无明显病症，抗生素治疗无效，激素有效抗生素治疗无效，激素有效2021/1/122021/1/1228284、肾损害：、肾损害：局灶性、间质性、药物性青霉胺和金制局灶性、间质性、药物性青霉胺和金制剂肾炎或肾病、肾淀粉样变剂肾炎或肾病、肾淀粉样变细微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活细微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活动度一致，动度一致，转归：典型肾病，肾功能不全转归：典型肾病，肾功能不全肾淀粉样变用激素治疗可致恶化肾淀粉样变用激素治疗可致恶化2021/1/122021/1/1229295、关节淋巴结病关节淋巴结病6、Feltysyndrome类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢为主伴脾亢贫血、粒细胞减少贫血、粒细胞减少感染、口腔溃疡、气管炎感染、口腔溃疡、气管炎2021/1/122021/1/1230307、血液系统、血液系统高粘滞性：高粘滞性：手足冰冷、雷诺、青紫、网状青手足冰冷、雷诺、青紫、网状青斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳鸣、腹痛、心衰、血粘度鸣、腹痛、心衰、血粘度，CIC阳性，阳性，球蛋白球蛋白、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、补体降低补体降低贫血：贫血：血清铁蛋白正常或血清铁蛋白正常或，血清铁，血清铁，红，红细胞寿命缩短，激素治疗有效，细胞寿命缩短，激素治疗有效，DIC，溶血，溶血少见少见2021/1/122021/1/1231318、其它、其它植物神经功能紊乱：体温时高时低，血压不稳，植物神经功能紊乱：体温时高时低，血压不稳，汗多，毛发枯燥，胃肠功能紊乱，夜尿汗多，毛发枯燥，胃肠功能紊乱，夜尿内分泌系统紊乱：发育缓慢，身材矮小，眠差，内分泌系统紊乱：发育缓慢，身材矮小，眠差，情绪不稳、性格内向情绪不稳、性格内向眼部：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、眼部：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、结膜炎等结膜炎等继发性枯燥综合征：眼干涩，睑缘炎及口、鼻继发性枯燥综合征：眼干涩，睑缘炎及口、鼻腔、气管、皮肤等枯燥。腔、气管、皮肤等枯燥。2021/1/122021/1/123232五五.实验室检查实验室检查血沉血沉，C-反响蛋白反响蛋白，与疾病的严重性，与疾病的严重性平行平行RF+25-30%，ANA+3040%Hb，血清铁蛋白，血清铁蛋白，铁，铁，蛋白结合铁，蛋白结合铁正正常常关节腔液：多核白细胞关节腔液：多核白细胞，补体，补体，糖正，糖正常常MRI：诊断滑膜病变敏感：诊断滑膜病变敏感2021/1/122021/1/123333六六诊断诊断JRA诊断：诊断：16岁岁关节炎关节炎6周关节肿胀，活动周关节肿胀，活动6月内明确发作类型多关节型月内明确发作类型多关节型5个关节，个关节，受限、压痛、灼热感，少关节型受限、压痛、灼热感，少关节型5个个关关节，系统型伴发热节，系统型伴发热鉴别：鉴别：感染性风湿性、继发性关节炎感染性风湿性、继发性关节炎2021/1/122021/1/123434七七.治疗治疗目目的：的：抑制炎症抑制炎症减少疼痛减少疼痛保持功能保持功能防止残废防止残废处理关节外表现处理关节外表现2021/1/122021/1/123535“金字塔方案金字塔方案糖皮质激素糖皮质激素经历性治疗经历性治疗硫唑喋呤硫唑喋呤环磷酰胺环磷酰胺氨甲喋呤氨甲喋呤肌注金、青霉胺肌注金、青霉胺羟氯喹羟氯喹金诺芬，柳氮磺胺吡啶金诺芬，柳氮磺胺吡啶NSAIDS，根底方案，根底方案2021/1/122021/1/1236361、NSAIDAspirin7090mg/Kg/dTidorqidNaproxen(萘普生萘普生)1520mg/Kg/dBidTolmetin2530mg/Kg/dTidIbuprofen布洛芬布洛芬3545mg/Kg/dqidIndomethacin消炎痛消炎痛12mg/Kg/dTidorqidDiclofenac扶他林扶他林23mg/Kg/dqidPiroxicam炎痛喜康炎痛喜康2021/1/122021/1/1237372、改善疾病药、改善疾病药DMARDS抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡胺吡啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素抗疟药：皮疹，服抗疟药：皮疹，服5天停天停2天，查视力、天，查视力、视视野，肾病忌服，服用野，肾病忌服，服用6月病情未控制停月病情未控制停药药2021/1/122021/1/123838金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金肌注。金诺芬瑞得口服，对肌注。金诺芬瑞得口服，对JRA长期长期效好效好不良反响：皮疹、血、尿常规改变，骨髓不良反响：皮疹、血、尿常规改变，骨髓抑制抑制2021/1/122021/1/123939MTX：疗效肯定，副反响少，每周：疗效肯定，副反响少，每周1次，口次，口服、肌注均可，服、肌注均可，46周起效。不良反响周起效。不良反响为为白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损柳氮磺胺吡啶：柳氮磺胺吡啶：JRA，强脊有效。不良反，强脊有效。不良反应为胃不适和血像改变。应为胃不适和血像改变。青霉胺：初小剂量使用，以后每隔青霉胺：初小剂量使用，以后每隔1月增加月增加一次剂量，一次剂量，3月起效，病症控制减量维持，月起效，病症控制减量维持，可服多年。不良反响有肾损、皮疹、血可服多年。不良反响有肾损、皮疹、血像像改变。改变。2021/1/122021/1/124040羟氯喹羟氯喹6mg/Kg/d400mg/d/M6mg/Kg/d400mg/d/M2 2qdorBidqdorBid餐服餐服餐服餐服柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶50mg/Kg/d2g/d/M50mg/Kg/d2g/d/M2 2BidBid餐服餐服餐服餐服金诺芬金诺芬2 2qdorBidqdorBid餐服餐服餐服餐服青霉胺青霉胺5 510mg/Kg/d750mg/d/M10mg/Kg/d750mg/d/M2 2qdorBidqdorBid餐前餐前餐前餐前2 2小时小时小时小时2021/1/122021/1/1241413、糖皮质激素、糖皮质激素不作首选，过渡药，待病症减轻后不作首选，过渡药，待病症减轻后减量减量和停用。常用方式：和停用。常用方式：急性、重症病人早期，小剂量应用以控急性、重症病人早期，小剂量应用以控制制炎症，减轻肿痛，待炎症，减轻肿痛，待DMARDS发挥作发挥作用减用减量和停药。量和停药。肿痛明显的大关节可关节腔内部分注射。肿痛明显的大关节可关节腔内部分注射。有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、溶血等可大剂量使用。溶血等可大剂量使用。2021/1/122021/1/1242424、免疫抑制剂、免疫抑制剂指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有有潜在生长发育受阻、致残、致死的难治潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性性JRA药物：环磷酰胺、环胞霉素药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫、骁悉、硫唑喋唑喋啶、爱诺华等啶、爱诺华等4例难治性例难治性JRA1CTX5001000mg/M2/日日+甲强龙甲强龙30mg/Kg.iv.gtt12202环胞霉平日环胞霉平日17例例2021/1/122021/1/1243435、其它、其它细胞因子：抗细胞因子：抗IL-2、抗、抗TNF、-干扰素干扰素物理疗法：水疗、腊疗物理疗法：水疗、腊疗滑膜切除术：标准结合治疗滑膜切除术：标准结合治疗69个月，个月，关关节病症仍很明显者节病症仍很明显者外科矫正术：晚期病例外科矫正术：晚期病例2021/1/122021/1/124444多科合作多科合作 专业化治疗专业化治疗谢谢 谢！谢！2021/1/122021/1/124545医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱