肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房.ppt

肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房1查房教案查房教案查房日期2016-4-26查房主题肝门胆管癌晚期主查人黄某主查老师职称主管护师学时数2学时查房对象15床某某某查房目标通过查房熟悉肝门胆管癌晚期病人的临床症状以及在护理过程中遇到的问题，以提高护士对该类病人的整体护理水平。查房难点如何做好消化道大出血的急救及护理？查房过程设计选病例分组讨论要解决的问题ppt病例介绍床边体格检查汇报护理问题、措施-讨论解决问题达成共识进展和参考资料孙雯.生大黄粉穴位贴敷治疗腹部手术患者术后便秘的临床观察 2020/11/321病史汇报病史汇报-基本信息基本信息p患者某某某，男性，66岁，退休职员，初中文化，已婚，育有2女。p既往有高血压病史，服用厄贝沙坦片1#qd，血压控制可；嗜烟，约20年，平均10支/日；家庭社会支持。2020/11/331病史汇报病史汇报入院经过入院经过p因因“肝门胆管癌胆道支架置入术后肝门胆管癌胆道支架置入术后10月余，反复发热伴尿黄月余，反复发热伴尿黄10月，呕血黑月，呕血黑便便10余天余天”入院。患者入院。患者10月余前腹部月余前腹部CT、MRCP提示提示“肝门胆管癌肝门胆管癌”，在外，在外院行院行“经十二指肠镜乳头切开经十二指肠镜乳头切开+胆管腔内射频胆管腔内射频+金属支架植入术金属支架植入术”及及“ERCP+胆道支架置换胆道支架置换”。2月余前出现发热，伴尿黄，皮肤眼白发黄，无明显腹月余前出现发热，伴尿黄，皮肤眼白发黄，无明显腹痛，无呕血黑便等不适，至浙一医院行导管引流术，恢复后出院。半月痛，无呕血黑便等不适，至浙一医院行导管引流术，恢复后出院。半月前再次出现该症状，浙一医院行肺部前再次出现该症状，浙一医院行肺部CT提示肺部感染，提示肺部感染，10余天前出现呕余天前出现呕血黑便，反复高热，血培养阳性，予抗感染止血等对症治疗后，为进一血黑便，反复高热，血培养阳性，予抗感染止血等对症治疗后，为进一步治疗入院。步治疗入院。2020/11/341病史汇报病史汇报入院查体入院查体pT 37.7，P 106次次/分，分，BP 116/69mmHg，R 22次次/分分p神志清，精神软弱，消瘦貌，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸神志清，精神软弱，消瘦貌，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，稍感胸闷气促，活动时明显，腹软，音粗，未闻及明显罗音，稍感胸闷气促，活动时明显，腹软，腹部膨隆，上腹轻压痛，无反跳痛，腹部膨隆，上腹轻压痛，无反跳痛，NRS评分评分0分，肝脾肋分，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次次/分，双下肢凹陷性分，双下肢凹陷性浮肿。尾骶部可见浮肿。尾骶部可见12cm痂皮，痂皮，0.51cm皮肤擦伤结痂，右皮肤擦伤结痂，右髂部髂部12cm皮肤发红。带入右上肢皮肤发红。带入右上肢picc管一根，穿刺点无红管一根，穿刺点无红肿，妥善固定。肿，妥善固定。2020/11/351p肝门胆管癌胆道支架置入术后，急性胆管炎，肝门胆管癌胆道支架置入术后，急性胆管炎，梗阻性黄疸，败血症，消化道出血，肺部感梗阻性黄疸，败血症，消化道出血，肺部感染，腹水染，腹水病史汇报病史汇报初步诊断初步诊断2020/11/361病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.04一级护理，低脂饮食，鼻塞吸氧，一级护理，低脂饮食，鼻塞吸氧，3升升/分，输液抗感染、分，输液抗感染、护肝退黄、抑酸止血治疗，口服利尿、补钾治疗，输血支持治疗，护肝退黄、抑酸止血治疗，口服利尿、补钾治疗，输血支持治疗，予予PICC护理，睡三马气垫床，完善各项检查化验。护理，睡三马气垫床，完善各项检查化验。3.05急诊行经十二指肠镜胆管内支架置换术，手术未成功。术急诊行经十二指肠镜胆管内支架置换术，手术未成功。术后医嘱予一级护理，鼻塞吸氧后医嘱予一级护理，鼻塞吸氧3升升/分，分，4小时后低脂饮食，输液抗炎小时后低脂饮食，输液抗炎护肝护胃止血、输血支持等对症治疗。护肝护胃止血、输血支持等对症治疗。17:43 测测T：39.2，P：130次次/分，分，R：21次次/分，予复方氨林巴比妥针分，予复方氨林巴比妥针2ml肌注，泰能针输液抗肌注，泰能针输液抗炎治疗，炎治疗，03-06 00:08 T：37.7。2020/11/371病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.06患者反复发热，腹胀明显，大便隐血：陽性患者反复发热，腹胀明显，大便隐血：陽性(+)，医嘱，医嘱予记予记24小时尿量，继续输液抗感染止血，输血支持治疗。小时尿量，继续输液抗感染止血，输血支持治疗。3.07局麻下行腹腔穿刺引流，放置腹腔穿刺引流管局麻下行腹腔穿刺引流，放置腹腔穿刺引流管1根。根。3.08局麻下行左肝胆汁瘤穿刺引流术，放置局麻下行左肝胆汁瘤穿刺引流术，放置PTCD管一根。术后管一根。术后患者无胸闷气促，腹隆，无腹痛，感腹胀稍好转，局部穿刺点敷料患者无胸闷气促，腹隆，无腹痛，感腹胀稍好转，局部穿刺点敷料干燥。干燥。2020/11/381病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.10 PTCD术后两天患者体温波动术后两天患者体温波动之间，呈下降趋势，精之间，呈下降趋势，精神较前好转，稍感胸闷气促，活动时明显，巩膜重度黄染，腹软，神较前好转，稍感胸闷气促，活动时明显，巩膜重度黄染，腹软，膨隆，腹胀较前好转，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢浮肿减退。膨隆，腹胀较前好转，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢浮肿减退。腹腔引流管引流出腹腔引流管引流出400ml淡黄色液体，淡黄色液体，PTCD管引流出管引流出350ml墨绿色墨绿色胆汁，胆汁，24小时尿量小时尿量3050ml。3.12改二级护理，停记改二级护理，停记24小时尿量，予小时尿量，予PICC管维护，已停腹管维护，已停腹腔引流管。胆汁培养：革兰阴性杆菌生长。腔引流管。胆汁培养：革兰阴性杆菌生长。3.16患者呼吸平稳，停鼻塞吸氧。患者呼吸平稳，停鼻塞吸氧。2020/11/391病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.17 患者诉稍有干咳，偶有气促，活动后明显，予复方甲氧那患者诉稍有干咳，偶有气促，活动后明显，予复方甲氧那明胶囊口服止咳平喘治疗。明胶囊口服止咳平喘治疗。17:25患者起床活动时突发一过性晕厥，患者起床活动时突发一过性晕厥，呼之不应，约一分钟后缓解，醒后自诉无头晕、头痛等不适。测即刻呼之不应，约一分钟后缓解，醒后自诉无头晕、头痛等不适。测即刻血糖示：血糖示：13.6mmol/L，P 125次次/分，分，BP 136/86mmHg，R 20次次/分，予分，予鼻塞吸氧鼻塞吸氧3L/min，安慰患者，再次宣教防跌知识。，安慰患者，再次宣教防跌知识。3.18精神软弱，贫血貌，感恶心，呕吐精神软弱，贫血貌，感恶心，呕吐1次，为褐色液体，稍感次，为褐色液体，稍感腹痛，偶有胸闷气促，腹痛，偶有胸闷气促，P 141次次/分，分，BP 114/77mmHg，R 24次次/分，查：分，查：RBC 1.98 1012/L，HB 61 g/l，DD 2.9 g/ml，主管医生考虑消化道，主管医生考虑消化道大出血，予一级护理，病危通知，禁食，鼻塞吸氧，心电监护，血氧大出血，予一级护理，病危通知，禁食，鼻塞吸氧，心电监护，血氧饱和度测定，记饱和度测定，记24小时尿量，予甲氧氯普胺针肌注止吐，输红细胞纠小时尿量，予甲氧氯普胺针肌注止吐，输红细胞纠正贫血，输液抑酸止血补液，醋酸奥曲肽针微泵静推降门脉压止血治正贫血，输液抑酸止血补液，醋酸奥曲肽针微泵静推降门脉压止血治疗。心电监护：窦性心动过速。经积极处理后，患者腹痛及恶心呕吐疗。心电监护：窦性心动过速。经积极处理后，患者腹痛及恶心呕吐情况缓解，但仍解血便，情况缓解，但仍解血便，9小时尿量总结：小时尿量总结：1600ml。2020/11/3101病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.22无呕血黑便，黄疸明显消退，病情稳定，停病危通知。无呕血黑便，黄疸明显消退，病情稳定，停病危通知。3.23停心电监护，进低脂半流质。停心电监护，进低脂半流质。3.24精神稍软弱，面色较前红润，皮肤巩膜轻度黄染，腹部精神稍软弱，面色较前红润，皮肤巩膜轻度黄染，腹部膨隆，稍感腹胀，上腹轻压痛，无反跳痛，无恶心、呕血，无黑膨隆，稍感腹胀，上腹轻压痛，无反跳痛，无恶心、呕血，无黑便。便。PTCD管通畅，妥善固定，双下肢轻度浮肿。改二级护理，停管通畅，妥善固定，双下肢轻度浮肿。改二级护理，停记记24小时尿量，进低盐低脂软食。小时尿量，进低盐低脂软食。2020/11/3111病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.26 13:04患者感畏寒，寒战明显，患者感畏寒，寒战明显，13:35寒战停止，体温升高，寒战停止，体温升高，最高达最高达39.5，医嘱予鼻塞吸氧，医嘱予鼻塞吸氧3L/min，地塞米松磷酸钠针，地塞米松磷酸钠针5mg静推，静推，温水擦浴物理降温，后体温逐渐下降，温水擦浴物理降温，后体温逐渐下降，18:00 T：37.8。20:30解暗解暗红色血便一次，量约红色血便一次，量约400g，测：，测：P 148次次/分，分，BP 98/72mmHg，R 20次次/分，分，SPO2 99%，四肢温暖，无头晕，无恶心呕吐。医嘱予改一级，四肢温暖，无头晕，无恶心呕吐。医嘱予改一级护理，禁食，心电监护，经皮氧饱和度监测，生长抑素针微泵静推护理，禁食，心电监护，经皮氧饱和度监测，生长抑素针微泵静推降门脉压力止血，输液制酸止血，输血支持治疗。降门脉压力止血，输液制酸止血，输血支持治疗。3.27-4.03患者反复血便、黑便，量不多，患者反复血便、黑便，量不多，PTCD管穿刺处有管穿刺处有黄绿色液体渗出，生命体征基本平稳，偶有发热症状，予对症处理。黄绿色液体渗出，生命体征基本平稳，偶有发热症状，予对症处理。2020/11/3121病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗3.31停心电监护。停心电监护。4.04改二级护理，进流质后无不适。停鼻塞吸氧。改二级护理，进流质后无不适。停鼻塞吸氧。患者仍反复发热、黑便情况。患者仍反复发热、黑便情况。4-07复查大便隐血：陽性复查大便隐血：陽性(+)。4.08解暗红色血便一次，量约解暗红色血便一次，量约200g，查：，查：RBC 2.921012/L，Hb 104g/l，Plt 110109/L。医嘱予再次改一级护理、禁食、醋酸。医嘱予再次改一级护理、禁食、醋酸奥曲肽针静推降门脉压力止血，输液抑酸止血补液治疗。查胃镜示：奥曲肽针静推降门脉压力止血，输液抑酸止血补液治疗。查胃镜示：慢性浅表性胃窦炎，十二指肠球部多发溃疡。慢性浅表性胃窦炎，十二指肠球部多发溃疡。2020/11/3131病史汇报病史汇报病情变化及治疗病情变化及治疗4.10无腹痛腹胀，无呕血黑便，无头晕等不适。改二级护无腹痛腹胀，无呕血黑便，无头晕等不适。改二级护理，进低脂流质。理，进低脂流质。4.11进低脂半流质，予泡服愈素进低脂半流质，予泡服愈素型营养支持，达喜片嚼型营养支持，达喜片嚼服抗消化道溃疡，口服利尿消肿，静滴白蛋白针支持治疗。服抗消化道溃疡，口服利尿消肿，静滴白蛋白针支持治疗。4.12患者排便不畅，予开塞露塞肛，大黄穴位贴敷通便治患者排便不畅，予开塞露塞肛，大黄穴位贴敷通便治疗。疗。4.14解黑褐色大便一次，查大便隐血：陽性解黑褐色大便一次，查大便隐血：陽性(+)。4.17黄褐色成形便一次，量少，查大便隐血：陽性黄褐色成形便一次，量少，查大便隐血：陽性(+)。4.22进低盐低脂软食。进低盐低脂软食。2020/11/3141病史汇报病史汇报体温变化体温变化2020/11/315病史汇报病史汇报各项出量各项出量日期日期PTCD管管(ml)腹腔引流腹腔引流(ml)尿量尿量(ml)出血情况出血情况3.071000红褐色红褐色2650大便隐血（大便隐血（+）3.08350草绿色草绿色650褐色褐色30503.09220草绿色草绿色750褐色褐色34003.10400草绿色草绿色少量褐色少量褐色37503.11500草绿色草绿色25003.18670草绿色草绿色1600(9h)呕吐一次褐色液体呕吐一次褐色液体3.19200草绿色草绿色2850黑便黑便2次，共次，共60g3.2080 草绿色草绿色26003.21170草绿色草绿色18003.26130草绿色草绿色暗红色血便暗红色血便400g2020/11/316病史汇报病史汇报各项出量各项出量日期日期PTCD管管(ml)腹腔引流腹腔引流(ml)尿量尿量(ml)出血情况出血情况3.27150草绿色草绿色3.29230草绿色草绿色血便血便2次，共次，共100g3.31150草绿色草绿色黑便黑便3次，共次，共300g4.06200墨绿色墨绿色黑便黑便1次，量次，量50g4.0780 墨绿色墨绿色黑便黑便1次，大便隐血次，大便隐血(+)4.0880 墨绿色墨绿色暗红色便暗红色便1次，量次，量200g4.12200墨绿色墨绿色黑褐色大便黑褐色大便2次次4.14115墨绿色墨绿色黑褐色大便黑褐色大便1次，大便次，大便隐血（隐血（+）4.17230深黄色深黄色黄褐色成形便黄褐色成形便4.23100深黄色深黄色大便隐血大便隐血(+)2020/11/3171病史汇报病史汇报实验室检查实验室检查凝血谱DD 2.77ug/ml；PT 16.5S;TT 18.9SDD 2.17ug/ml；PT 18.1S;TT 17.79S DD 2.9ug/ml；PT 18.4S;TT 18.9SDD 2.01ug/ml；PT 21S;TT 21SDD 2.22ug/ml；PT 15S;TT 18.6SDD 2.29ug/ml；PT 13.7S;TT 20.2S2020/11/3181病史汇报病史汇报实验室检查实验室检查血常规WBC 22.071012/L，NE 93%RBC 2.751012/L，Hb 85 g/l，Plt 177109/LWBC 14.221012/L，NE 80.1%RBC 1.981012/L，Hb 61 g/l，Plt 133109/LWBC 16.371012/L，NE 91.6%RBC 2.421012/L，Hb 82 g/l，Plt 59109/LWBC 7.721012/L，NE 78.8%RBC 2.881012/L，Hb 107g/l，Plt 119109/LWBC 18.521012/L，NE 90.19%RBC 2.431012/L，Hb 74.3 g/l，Plt 144.1109/L4.14WBC 8.081012/L，NE 80.8%RBC 3.081012/L，Hb 104g/l，Plt 173109/L2020/11/319血红蛋白变化图2020/11/3201病史汇报病史汇报实验室检查实验室检查生化ALT 266.2 U/L，AST 482.U/L，ALP 1792 U/L，GGT 1414.2 U/L，TBIL 466.9umol/LALT 147.8 U/L，AST 66.3 U/L，ALP 1240.2U/L，GGT 774.1 U/L，TBIL 422.6 umol/LALT 44 U/L，AST 35.9 U/L，ALP 296.6U/L，GGT 227.4 U/L，TBIL 132.6 umol/LALT 31.3 U/L，AST 29.3 U/L，ALP 257.6U/L，GGT 380.2 U/L，TBIL 126.3umol/LALT 119.9 U/L，AST 129.1 U/L，ALP 1164.6U/L，GGT 1124.3 U/L，TBIL 446.8umol/L6-196-196-194.11ALT 31.9 U/L，AST 31.1 U/L，ALP 563U/L，GGT 721.2 U/L，TBIL 95.3umol/L2020/11/321肝功能对比图表2020/11/322蛋白类指标对比图2020/11/3231病史汇报病史汇报辅助检查辅助检查l浙一医院肺部浙一医院肺部CT：提示两肺感染性病变，右上肺多发结节，提示两肺感染性病变，右上肺多发结节，右下肺团片影，性质待定。右下肺团片影，性质待定。l腹部腹部B超：超：肝门胆管占位，肝内多发转移灶，淤胆肝门胆管占位，肝内多发转移灶，淤胆，脾肿大，脾肿大，多量腹水。多量腹水。l心超示心超示：心包积液。心包积液。l腹部腹部CT:1、肝门胆管癌，经十二指肠镜乳头切开加胆管、肝门胆管癌，经十二指肠镜乳头切开加胆管 腔内腔内射频加金属支架植入术后，胆管内支架存留，肝内胆管扩张，射频加金属支架植入术后，胆管内支架存留，肝内胆管扩张，局部少量积气。局部少量积气。2、肝内多发低密度灶，多发胆汁瘤考虑。、肝内多发低密度灶，多发胆汁瘤考虑。3、胆囊炎、胆囊内积气。胆囊炎、胆囊内积气。4、腹腔大量积液。右下肺节段性实变。、腹腔大量积液。右下肺节段性实变。l胸腔胸腔B超：超：双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。2020/11/3241病史汇报病史汇报目前病情目前病情p患者精神明显好转，皮肤巩膜轻度黄染，腹部稍膨隆，无腹患者精神明显好转，皮肤巩膜轻度黄染，腹部稍膨隆，无腹痛，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，排便顺畅，痛，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，排便顺畅，偶有低热，偶有咳嗽，无咳痰，双下肢无浮肿。偶有低热，偶有咳嗽，无咳痰，双下肢无浮肿。PTCD管穿刺管穿刺处敷料干燥，管道通畅，处敷料干燥，管道通畅，picc管点滴通畅，局部无红肿，全管点滴通畅，局部无红肿，全身皮肤完整，未见出血点，尾骶部、右髂部等骨突处皮肤发身皮肤完整，未见出血点，尾骶部、右髂部等骨突处皮肤发红，予睡气垫床，床边活动。红，予睡气垫床，床边活动。p复查：凝血功能：复查：凝血功能：DD 3.64ug/ml，PT 15.3S，TT 17.6S；血常；血常规：规：WBC 8.891012/L，NE 75.6%，RBC 2.681012/L，Hb 72 g/l，Plt 214109/L；生化全套：；生化全套：ALT 21.2U/L，AST 22.3U/L，ALP 542.5U/L，GGT 710.3 U/L，TBIL 64.2umol/L，TP 70.8g/l，ALB 32 g/l。粪常规：大便隐血。粪常规：大便隐血(+)。2020/11/3251体格检查体格检查 床边护理体格检查2020/11/3261该患者主要护理问题：该患者主要护理问题：l焦虑与恐惧l组织灌流量改变l体液过多l体温升高l排便异常l活动无耐力l营养失调：低于机体需要量l知识缺乏l有皮肤完整性受损的危险l有管道脱出、管道引流不畅的危险l潜在并发症2020/11/3271护理问题护理问题焦虑与恐惧焦虑与恐惧l相关因素：与病情反复，担心疾病愈后有关与病情反复，担心疾病愈后有关l措施：1 1、提供安静舒适的环境。、提供安静舒适的环境。2 2、加强沟通，帮助患者了解疾病知识，满足病人生理、加强沟通，帮助患者了解疾病知识，满足病人生理、心理需求，让病人产生信任感。心理需求，让病人产生信任感。3 3、及时提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的、及时提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。信心。l效果评价：患者情绪稳定患者情绪稳定。2020/11/3281护理问题护理问题组织灌流量改变l相关因素：与消化道大出血有关与消化道大出血有关l措施：1.1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰。卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰。2.2.建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度。适当加快输液速度。3.3.遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应。遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应。4.4.观察并记录病人呕血及黑便的量，性质。观察并记录病人呕血及黑便的量，性质。5.5.密切观察病人的面色、皮肤的温湿度、生命体征及密切观察病人的面色、皮肤的温湿度、生命体征及2424小时出入小时出入量，并随时测量记录量，并随时测量记录。l效果评价：组织灌流量得到改善。组织灌流量得到改善。2020/11/3291护理问题护理问题体液过多体液过多l相关因素：与肝脏功能异常引起的调节机制失调有关与肝脏功能异常引起的调节机制失调有关l措施：1.1.水肿皮肤注意保护，避免受伤和感染。水肿皮肤注意保护，避免受伤和感染。2.2.遵医嘱使用血浆、白蛋白及利尿剂，并观察疗效和副作用。遵医嘱使用血浆、白蛋白及利尿剂，并观察疗效和副作用。3.3.抬高水肿肢体，禁止两腿交叉，定时变换体位抬高水肿肢体，禁止两腿交叉，定时变换体位 。4.4.避免在水肿肢体部位进行注射或静脉输液。避免在水肿肢体部位进行注射或静脉输液。5.5.准确记录准确记录24h24h尿量，定时测量腹围和称重。尿量，定时测量腹围和称重。l效果评价：患者水肿减退患者水肿减退。2020/11/3301护理问题护理问题体温升高体温升高l相关因素：与胆道梗阻导致胆管炎症有关与胆道梗阻导致胆管炎症有关l措施：1.1.物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，如出汗较多，及物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，如出汗较多，及时擦干汗液，更换衣裤。时擦干汗液，更换衣裤。2.2.药物降温：根据病情遵医嘱注射或其他途径给予药物降温。药物降温：根据病情遵医嘱注射或其他途径给予药物降温。3.3.控制感染：遵医嘱应用抗生素，保持穿刺处伤口清洁干燥，及控制感染：遵医嘱应用抗生素，保持穿刺处伤口清洁干燥，及时观察换药，严格无菌操作。时观察换药，严格无菌操作。4.4.病因治疗：保持病因治疗：保持PTCDPTCD管引流通畅，予生理盐水冲管管引流通畅，予生理盐水冲管BidBid。l效果评价：患者体温基本恢复正常。患者体温基本恢复正常。2020/11/3311护理问题护理问题排便异常排便异常l相关因素：前期与消化道出血有关，后期与患者长期卧床，饮食结前期与消化道出血有关，后期与患者长期卧床，饮食结构改变有关构改变有关l措施：1 1、观察粪便的量、性状、排便次数。、观察粪便的量、性状、排便次数。2 2、保持肛周皮肤卫生。、保持肛周皮肤卫生。3 3、根据患者出血情况指导患者合理饮食。、根据患者出血情况指导患者合理饮食。4 4、指导患者排便，防止用力过度或屏气。、指导患者排便，防止用力过度或屏气。5 5、尽可能帮助患者创造相对舒适的排便环境。、尽可能帮助患者创造相对舒适的排便环境。6 6、必要时遵医嘱用药：开塞露、大黄穴位贴敷等。、必要时遵医嘱用药：开塞露、大黄穴位贴敷等。7 7、手工协助。、手工协助。l效果评价：患者排便正常。患者排便正常。2020/11/3321护理问题护理问题活动无耐力活动无耐力l相关因素：与反复发热、出血导致体弱虚弱有关。与反复发热、出血导致体弱虚弱有关。l措施：1 1、创造安静、舒适、整洁的病房环境，利于休息。、创造安静、舒适、整洁的病房环境，利于休息。2 2、落实基础护理，促进康复，卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如、落实基础护理，促进康复，卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、梳头、更衣、口腔护理等。洗脸、梳头、更衣、口腔护理等。3 3、以病人耐受程度，制定相应的活动计划，循序渐进。、以病人耐受程度，制定相应的活动计划，循序渐进。l效果评价：患者现活动不受限制，形象管理可。患者现活动不受限制，形象管理可。2020/11/3331护理问题护理问题营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l相关因素：与禁食及反复发热、肿瘤消耗有关。与禁食及反复发热、肿瘤消耗有关。l措施：1 1、合理安排饮食，进食后予高热量、高维生素、优质蛋白、易消化饮、合理安排饮食，进食后予高热量、高维生素、优质蛋白、易消化饮食，如特殊膳食、愈素食，如特殊膳食、愈素型等，少量多餐。型等，少量多餐。2 2、加强口腔护理，保持口腔清洁，以增进食欲。、加强口腔护理，保持口腔清洁，以增进食欲。3 3、补液支持治疗，输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸等肠外营养。、补液支持治疗，输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸等肠外营养。l效果评价：患者营养状况好转患者营养状况好转。2020/11/3341该患者存在的护理问题该患者存在的护理问题知识缺乏知识缺乏l相关因素：患者对疾病认知有限相关患者对疾病认知有限相关l措施：1 1、入科时进行健康宣教。、入科时进行健康宣教。2 2、提供健康宣传纸。、提供健康宣传纸。3 3、责任护士多与患者进行沟通，讲解疾病相关知识。、责任护士多与患者进行沟通，讲解疾病相关知识。l效果评价：患者对疾病知识有所了解，积极参与治疗及患者对疾病知识有所了解，积极参与治疗及护理。护理。2020/11/3351护理问题护理问题有管道脱出、管道引流不畅的危险有管道脱出、管道引流不畅的危险l相关因素：与管道固定不妥，患者行为不当有关。与管道固定不妥，患者行为不当有关。l措施：1.1.正确、妥善固定管道。正确、妥善固定管道。2.2.定时挤压管道。定时挤压管道。3.3.严密观察引流液的颜色、性状、量。严密观察引流液的颜色、性状、量。4.4.严格交接班。严格交接班。5.5.积极与患者做好沟通宣教。积极与患者做好沟通宣教。l效果评价：各管道固定妥善，引流通畅。各管道固定妥善，引流通畅。2020/11/3361护理问题护理问题有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：l相关因素：与患者营养状况差，长期卧床有关与患者营养状况差，长期卧床有关l措施:1.1.保持床单位清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服、床单。保持床单位清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服、床单。2.2.协助患者翻身，避免推、拉、拽等动作。协助患者翻身，避免推、拉、拽等动作。3.3.加强交接班，观察受压皮肤，在皮肤易损处予保护膜。加强交接班，观察受压皮肤，在皮肤易损处予保护膜。4.4.根据病情提供足够的营养。根据病情提供足够的营养。5.5.胆汁的腐蚀性可使周围皮肤腐烂、渗出、感染，应及时换药，周围胆汁的腐蚀性可使周围皮肤腐烂、渗出、感染，应及时换药，周围皮肤每天以聚维酮碘消毒。皮肤每天以聚维酮碘消毒。6.6.指导病人修剪指甲，不可用手抓伤皮肤，防止破损。指导病人修剪指甲，不可用手抓伤皮肤，防止破损。l效果评价：患者皮肤完整无破损。患者皮肤完整无破损。2020/11/3371护理问题护理问题潜在并发症潜在并发症l窒息l肝性脑病l多脏器功能衰竭lDIC2020/11/3381潜在并发症潜在并发症肝性脑病肝性脑病l概念：严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，表现为意识障碍、行为失常和昏迷。失调的综合病症，表现为意识障碍、行为失常和昏迷。l临床症状：性格改变：最早出现性格改变：最早出现行为改变行为改变睡眠习惯改变睡眠习惯改变扑翼样震颤：特征性，有早期诊断意义扑翼样震颤：特征性，有早期诊断意义视力障碍：不常见视力障碍：不常见智能障碍智能障碍意识障碍意识障碍2020/11/3391思考题思考题l1、如何诊断消化道出血？l2、消化道大出血的急救及护理？l3、大黄粉穴位贴敷治便秘的原理及注意事项？2020/11/3401诊断诊断临床症状临床症状l 呕血、黑便l 失血性周围循环衰竭l 氮质血症l 发热l 血象1 1、上消化道出血的特征性表现、上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血、均有黑粪，但不一定有呕血,取取决于出血部位、量及速度决于出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块大可为鲜红色或伴血凝块1 1、是上消化道大出血最重要的临床表、是上消化道大出血最重要的临床表现现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休克状态以下，严重者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、出血后数小时血尿素氮开始上升，、出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。2 2、在补足血容量的情况下，如血尿素氮、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，持续升高，提示有继续出血或出血未停提示有继续出血或出血未停止。止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现小时内常出现低热，一般不超过低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天。天。2 2、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，天以上，应应考虑有并发症存在考虑有并发症存在。1 1、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。2 2、出血、出血2424小时内网织红细胞即升高，如小时内网织红细胞即升高，如持续升高，持续升高，提示出血未停止。提示出血未停止。3 3、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达1010201020109 9/L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常。天恢复正常。2020/11/3411诊断诊断出血部位出血部位鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病肝多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或胆疾患病史或有呕血史有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血及排便异常病史或便血史史.出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼痛或绞痛疼痛或绞痛,呕心、呕心、反胃反胃 中、下腹不适下坠中、下腹不适下坠,欲排欲排大便大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或成形稠或成形,无血块无血块 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀多不成形稀多不成形,大量出血时可有血块大量出血时可有血块 2020/11/3421诊断诊断辅助检查辅助检查l实验室检查：血象变化有助于估计出血量及动态观察血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。有无活动性出血，判断治疗效果。l内镜检查：首选、确诊方法，应尽早在出血后首选、确诊方法，应尽早在出血后24-48h24-48h内进行急诊内镜检查。内进行急诊内镜检查。lX线钡剂造影检查：在出血停止且病情基本稳定数天后在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。进行为宜。2020/11/3431诊断诊断失血量估计失血量估计2020/11/3441诊断诊断失血量与症状失血量与症状2020/11/3451诊断诊断出血是否停止出血是否停止l反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色l黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进进l外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定l红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高计数持续升高l在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高l门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止2020/11/3461治疗要点治疗要点l一般急救措施l补充血容量l止血l治疗并发症l治疗原发病2020/11/3471治疗要点治疗要点l一般急救措施1 1、心理护理、心理护理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。6 6、饮食护理、饮食护理7 7、宣教、宣教2020/11/3481治疗要点治疗要点l补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速立即配血，快速输液，必要时紧急输血。输液，必要时紧急输血。l 紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。2020/11/3491治疗要点治疗要点l止血1 1、药物治疗、药物治疗2 2、内镜直视下治疗、内镜直视下治疗3 3、手术及介入治疗、手术及介入治疗4 4、三腔气囊管压迫止血：痛苦、并发症多、早期再出血、三腔气囊管压迫止血：痛苦、并发症多、早期再出血率高，不作为首选率高，不作为首选22。经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张食管静脉曲张TIPS治疗，其价值治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在分流量个体化等优点，因此现在有人提出了有人提出了“急诊急诊TIPS”的概念。的概念。2020/11/3501大黄粉穴位贴敷大黄粉穴位贴敷原理：脐部为神阙穴所在，此处表皮角质层薄，皮下无脂脐部为神阙穴所在，此处表皮角质层薄，皮下无脂肪组织，皮肤和筋膜、腹膜直接相通，血管丰富，渗透性强，肪组织，皮肤和筋膜、腹膜直接相通，血管丰富，渗透性强，药物易于被吸收。大黄味苦，性寒，能刺激大肠壁，促使肠药物易于被吸收。大黄味苦，性寒，能刺激大肠壁，促使肠道收缩、分泌增加，使大肠内容物容易排出，达到泻下通便道收缩、分泌增加，使大肠内容物容易排出，达到泻下通便作用作用1。因此，大黄粉贴敷脐部，可获得药物局部吸收和穴。因此，大黄粉贴敷脐部，可获得药物局部吸收和穴位刺激的双重作用。位刺激的双重作用。注意点：取下敷贴用清水洗净局部皮肤，观察皮肤有无取下敷贴用清水洗净局部皮肤，观察皮肤有无红肿、瘙痒、溃疡等过敏现象。红肿、瘙痒、溃疡等过敏现象。2020/11/3511参考文献参考文献1孙雯孙雯.生大黄粉穴位贴敷治疗腹部手术患者术后生大黄粉穴位贴敷治疗腹部手术患者术后便秘的临床观察便秘的临床观察 .中国中医药咨询，中国中医药咨询，2011,6（3）：）：2102徐巧兰，龙腾等徐巧兰，龙腾等.晚期肝硬化合并上消化道大出晚期肝硬化合并上消化道大出血血55例抢救时的细节护理例抢救时的细节护理J.中国护理杂志，中国护理杂志，2008,43(1):30-31.2020/11/352医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱