股骨颈骨折中医治疗专项方案.doc

股骨颈骨折中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断原则参照中华人民共和国中医药行业原则中医病证诊断疗效原则（ZY/T001.1-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，）中股骨颈骨折诊断原则。（1）有明显受伤史。（2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。（3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位状况。2.西医诊断原则参照外科学第8版（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，）。（1）有摔倒受伤史。（2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走患肢浮现外旋、短缩畸形。（3）X线片显示：股骨颈部浮现骨折线（如初期线片阴性，而临床怀疑骨折也许，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，23周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断）。（二）疾病分期及证候诊断参照全国中医药高等院校教材中医正骨学（黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，）。依照病程，可分为初期、中期、后期三期。1.骨折初期（血瘀气滞证）：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。2.骨折中期（营血不调证）：伤后24周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。3.骨折后期（肝肾气血亏虚证）：伤后4周以上髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。（三）分型1.按骨折线部位分型（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出营养血管支损伤，中断了股骨头血液供应，有供血量很少股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死机会很大。（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血局限性，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成动脉环提供血循环，对骨折部血液供应干扰较小，骨折容易愈合。2.按骨折移位限度分型（Garden分型法） Garden于1961年提出这一分型办法，是当前国内外学者惯用分型办法。 Garden按骨折移位限度分为四类I型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定限度后倾。型：完全骨折没有发生移位。型：完全骨折某些移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋二、治疗办法（一）骨折初期1.复位固定法（1）牵引复位对于有移位股骨颈骨折，临床常采用胫骨结节骨牵引37日，牵引重量维持在体重1/10左右即可。牵引23天后，要床边摄片，以观测牵引重量与否需要调节。骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦，常作为手术前常规治疗办法。亦可行皮肤牵引，以减轻患者痛苦。（2）牵引床迅速复位作为内固定前常规复位办法麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30，外旋15位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15。C形臂或G形臂X光机观测骨折复位状况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用 Garden指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁中心轴线与股骨干内侧皮质呈160170角，如果不大于160则表达有髋内翻，不不大于180则表达有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180角，正常指数变动应在20之内。多数骨折均可用此法达到满意复位。（3）手法复位合用于股骨颈基底部骨折伴有短缩外旋移位或牵引复位失败患者。患者仰卧，助手固定骨盆。术者一手握患踝，另一侧上肢屈肘置于患肢窝，使患肢缓缓屈曲膝、髋至90，逐渐用力向上拔伸牵引，纠正短缩畸形。再缓慢伸膝伸髋，同步内旋、外展髋关节，纠正外旋移位，使骨折面紧密接触。手掌实验可验证整复效果，如外旋畸形消失，则表白复位成功。（4）“丁字鞋”固定合用于手法复位成功者和稳定骨折者。患者仰卧于病床，患足穿一带有横木板“丁字鞋”，患肢放在外展30、膝关节略屈曲、足踝中立位如牵引复位固定者，可配合“丁字鞋”固定，普通固定68周。2.辨证论治血瘀气滞证治法：活血化瘀、消肿止痛推荐方药：方用桃红四物汤加减。药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。或具备同等功能中成药。（二）骨折中期辨证论治营血不调证治法：和营止痛、接骨续筋推荐方药：方用舒筋活血汤加减。药用羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。或具备同等功能中成药。（三）骨折后期辨证论治肝肾气血亏虚证治法：补益肝肾、强健筋骨推荐方药：方用壮筋养血汤加减。药用当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。或具备同等功能中成药。（四）手术疗法对于 Garden型以上，符合手术指征者，可采用手术疗法。1.闭合复位空心钉加压内固定。2.切开复位内固定。详细手术操作参照外科学第8版（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，）中关于股骨颈骨折切开复位内固定手术治疗操作流程。3.人工关节置换对全身状况尚好高龄病人股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选取单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。（五）康复疗法指引患者尽早活动足趾及踝关节，进行踝泵训练；尽量多做股四头肌、臀大肌等长收缩；在患者病情容许状况下，尽量活动上肢，增长上肢肌力；指引患者进行深呼吸、扩胸、拍背运动，有助于增长肺活量，减少呼吸道分泌物，防止感染及肺栓塞；逐渐采用按摩、关节松动训练、中药离子导入、红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等康复疗法。（六）西药治疗参照中华医学会骨科学分会于发布于中华骨科杂志中华人民共和国骨科大手术静脉血栓栓塞症防止指南，予以药物防止静脉血栓。（七）护理调摄要点心理护理：耐心向患者讲股骨颈骨折骨折愈合过程和治疗办法，使患者抛开顾虑，积极配合治疗。生活方式指引：饮食宜清淡，配合全身功能锻炼。三、疗效评价（一）评价原则采用由Nagi股骨颈骨折疗效评价原则（ON Nagi MS Dhillon，VG Gori Bone & Joint Journal，1998， 80（5）：798-804）。（二）评价办法根据Nagi股骨颈骨折疗效评价原则，由医生按照下表所列详细评价内容进行评价。临床放射分级疼痛缩短活动度步行能力缺血坏死不愈合髋内翻优无1cm正常正常无无无良无1-2cm旋转/屈曲受限15正常无或修复无10可间歇2-3cm旋转50%屈曲只能90不用辅助可走1km缺血坏死无塌陷征象无10-20差持续3cm明显受限不用辅助不能行走缺血坏死有塌陷有20