中医医院临床路径管理新规制度.doc

中医医院
临床路径管理工作制度

第一章 制度总则

第一条 为提升医疗质量，确保医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制订本制度。
第二条 各临床科室、相关科室应该参考本指导标准实施临床路径管理工作。

第二章 临床路径组织管理制度

第三条 我院成立临床路径管理委员会，委员会下设领导小组、临床路径指导评价小组（以下分别简称“领导小组”和“指导评价小组”）。
第四条 领导小组由院长和副院长分别担任正、副组长，相关职能部门责任人和临床教授任组员。委员会推行以下职责：
（一）制订我院临床路径开发和实施工作方案和相关制度；
（二）协调临床路径开发和实施过程中碰到问题；
（三）确定实施临床路径病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关培训工作；
（六）审核临床路径评价结果和改善方法。
第五条 指导评价小组由分管医疗工作副院长和相关职能部门责任人分别担任正、副组长，各科室主任、护士长、质控人员任组员。指导评价小组推行以下职责：
（一）对临床路径开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径评价指标和评价程序；
（三）对临床路径实施效果进行评价和分析；
（四）依据评价分析结果提出临床路径管理改善方法。
第六条 各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室医务人员任组员。临床路径实施小组推行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料搜集、统计和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择提议，并同药剂、检验及财务等部门共同制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本修订提议；
（四）参与临床路径实施效果评价和分析，并依据临床路径实施实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条 实施小组设置个案管理员，由临床科室医师担任。个案管理员推行以下职责：
（一）负责实施小组和委员会、指导评价小组日常联络；
（二）牵头临床路径文本起草，分析病人变异情况；
（三）指导每日临床路径诊疗项目标实施，加强和患者沟通；
（四）依据临床路径实施情况，定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订提议，并向实施小组汇报。

第三章 临床路径开发和制订管理制度

第八条 我院应按以下条件选择实施临床路径病种：
（一）常见病、多发病；
（二）诊疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制订临床路径推荐参考文本病种。
第九条 临床路径诊疗项目包含医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类医疗服务项目应遵照循证医学标准，同时参考卫生部公布，和组织相关学会（协会）和临床标准组织制订疾病诊疗常规和技术操作规范，包含饮食、护理、检验、检验、处理、用药、手术等。
非医嘱类服务项目包含健康教育指导和心理支持等项目。
第十条 临床路径文本包含医师版临床路径表、患者版临床路径通知单和临床路径变异统计单。
（一）医师版临床路径表
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴表格，将临床路径确定诊疗任务依时间次序以表格清单形式罗列出来。
（二）患者版临床路径通知单
患者版临床路径通知单是用于向患者通知其需要接收诊疗服务过程表单。
（三）临床路径变异统计单
变异统计单是用于统计和分析临床路径实施过程中变异情况表单。

第四章 临床路径实施应用管理制度

第十一条 实施临床路径应含有以下前提条件：
（一）含有以病人为中心服务标准；
（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好步骤管理文本和训练；
（四）关键步骤含有质控保障；
（五）紧急情况处理和警告值汇报制度能力评定。
第十二条 临床路径实施前应该进行相关培训，培训内容应包含：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径关键内容和实施方法。
第十三条 临床路径通常应按以下步骤实施（步骤图见附件）：
（一）经治医师完成患者检诊工作，科室个案管理员和科室临床教授对住院患者进行临床路径准入评定。
（二）符合准入标准，根据临床路径确定诊疗步骤实施诊疗，依据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务计划，并将评定结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其具体介绍其住院期间诊疗计划（术前注意事项）和需要给配合内容；
（四）经治医师会同个案管理员依据当日诊疗服务完成情况及病情改变，对当日变异情况进行分析、处理，并做好统计；
（五）医师版临床路径中服务项目完成后，实施（负责）人应在对应署名栏署名。
第十四条 进入临床路径患者应满足以下条件：诊疗明确、没有严重合并症、能够按临床路径设计步骤和估计时间完成诊疗项目标患者。
第十五条 出现以下情况时，患者应该退出临床路径：
（一）在实施临床路径过程中，患者出现了严重并发症，需要转入其它科室实施诊疗；
（二）在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变诊疗方法而需退出临床路径；
（三）发觉患者因诊疗有误而进入临床路径；
（四）患者出现严重医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径。
第十六条 设置紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径诊疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应快速给患者有效干预方法和诊疗。
第十七条 临床路径变异是指病人在接收诊疗服务过程中，出现偏离临床路径程序或在依据临床路径接收诊疗过程中出现偏差现象。变异处理遵照以下步骤：
（一）统计
医务人员应立即将变异情况统计在变异统计单内；统计应该真实、正确、简明；经治医师应和个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理方法。
（二）汇报
经治医师应立即向实施小组汇报变异原因和处理方法，并和科室相关人员交换意见，并提出处理或修正变异方法。
（三）讨论
对于较一般变异，能够组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也能够经过讨论、查阅相关文件资料探索处理或修正变异方法。对于临床路径中出现复杂而特殊变异，应组织相关教授进行关键讨论。
第五章 临床路径评价和改善制度
第十八条 实施小组每个月常规统计病种评价相关指标数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每三个月对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改善提议。临床路径实施小组依据质量改善提议制订质量改善方案并立即上报指导评价小组。
第十九条 开展临床路径实施过程评价。评价内容包含相关制度制订、临床路径文本制订、临床路径实施统计、变异和处理统计、临床路径表填写、病人退出临床路径统计等。
领导小组对临床路径实施效果进行评定。
（一）手术病人评价应包含以下内容：
预防性抗菌药品应用类型、预防性抗菌药品应用天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
（二）非手术病人评价应包含以下内容：
实施病情严重程度评定、关键药品选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
第二十条 加强临床路径管理和我院信息系统开发衔接。

附件： 临床路径实施步骤图

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