核心核心制度应急专题预案.docx

一 护理行政及业务管理制度护理人员着装管理制度1、各类护理人员按工作岗位、区域不一样进行着装。2、护理人员着淡妆上岗，服装合体，整齐、舒适、端庄大方。3、护士帽保持平整，戴帽时长发需用发网，不可过肩，头发不易彩染。4、护士服分夏装、冬装。着夏装时穿肤色长统袜、白色护士鞋，内穿衬裙，裙摆、内衣领不应露出工作服外；着冬装需穿白色工作裤、白色护士鞋，白色或肤色袜子，长袖护士服腰带适中，内穿毛衣衣领不得翻在护士服领子外面。5、工作服如有污染、破损应立即更换。6、工作鞋应保持清洁洁净，无破损。7、工作时间不能佩戴戒指、耳环、手镯、脚链等。请示汇报制度凡有下列情况，必需立即向护理部、相关部门或院领导请示汇报：1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救患者时。2、收治有自杀迹象及包含法律、政治问题患者。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染和其它潜在严重影响患者安全问题。4、珍贵器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，和发觉成批药品、医疗用具质量问题等。5、请购较珍贵护理仪器、用具及侵入性护理用具；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接收很规来院进修、参观护理人员等。7、其它护理工作方面重大问题。病区药品、物品、器械管理制度1、通常制度（1）护士长全方面负责药品、物品、器械领取、保管及使用，并建立账目，分类汇报，定时检验，做到账物相符。（2）各类物资，护士长应指定专员管理，每七天查对，每个月清点，每六个月和相关部门总查对一次，如有不符，应查找原因。（3）凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械，应依据医院赔偿制度进行处理。（4）掌握各类物品性能，立即消毒，分别保管，注意保养维修，预防生锈、霉烂、虫蛀等，提升使用率。（5）借出物品必需有手续，经手人要签字。关键物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。（6）护士长工作调动，必需办理移交手续，交接双方共同清点并签字。2、被服管理制度（1）各病房依据床位，确定被服基数和机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。（2）患者入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。（3）患者出院时，值班护士立即将被服当面点清收回。（4）脏衣单放于指定地点，和被服站管理人员当面清点，以脏换净。3、器械管理制度（1）医疗器械由诊疗护士负责保管，定时检验，保持性能良好，每班要认真交接。（2）使用医疗器械必需了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。（3）精密、珍贵仪器必需有专员负责保管，应常常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检验性能是否完好。多种仪器，应按其不一样性质妥善保管。4、药品管理制度（1）各病房药柜药品，依据病种保留一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得私自取用。（2）依据药品种类和性质（针剂、内服、外用、危险等），分别定位存放（毒麻药根据毒麻药管理使用措施保管使用），做到标识明确，每日检验，确保随时应用，并有专员负责领取和保管。（3）定时清点、检验药品，预防积压、变质，发觉有沉淀、污染、变色、过期、瓶签和瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。（4）凡抢救药品，必需放在抢救车上，并保持一定基数，每日检验，定位存放，确保随时应用。（5）患者个人药品，应注明床号和姓名，单独存放。护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项质量标准制订，并对护理质量实施控制和管理。2、护理质量实施护理部、科室、病区三级控制和管理。（1）病区护理质量控制组（级）：由23人组成，病区护士长参与并负责。根据质量标准对护理质量实施全方面控制，立即发觉工作中存在问题和不足，对出现质量缺点进行分析，制订改善方法。检验结果要有登记、统计并立即反馈，每个月填写检验记录表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）科室护理质量控制组（级）：由35人组成，科护士长参与并负责。每个月有计划地或依据科室护理质量微弱步骤进行检验，填写检验记录表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检验中发觉问题立即研究分析，制订切实可行方法并落实。（3）护理部护理质量控制组（级）：由810人组成，护理部主任参与并负责。每个月按护理质量控制项目有计划、有目标、有针对性地对各病区护理工作进行检验评价，填写检验记录表及综合报表。立即研究、分析、处理检验中发觉问题。每个月在护士长会议上反馈检验结果，提出整改意见，限期整改。3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员负担负责全院护理文书质量检验。每个月对出院患者体温单、医嘱单、护理统计单、手术护理统计单等进行检验评价，不定时到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检验记录表上报护理部。4、对护理质量缺点进行跟踪监控，实现护理质量连续改善。5、各级质控组每个月按时上报检验结果，科室及病区于每个月30日以前报护理部，护理部负责对全院检验结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检验评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制和管理情况，每三个月召开一次护理质量分析会，每十二个月进行护理质量控制和管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检验考评结果作为各级护理人员考评内容。护理文书管理制度1、护理部建立护理文书质量控制标准，定时对运行病历中护理文书进行检验督促。病案室设专职护理文书质控员，对归档病历中护理文书进行质控。2、护理部每十二个月对护理文书书写进行专题培训，培训内容为护理文书书写方法及书写过程中常见问题。3、临床护士应严格根据上级及医院标准书写护理文书，书写应该客观、真实、正确、立即、完整。4、护理文书是住院病历关键部分，值班护士应妥善保管，未经许可，患者及家眷不得翻阅，病历车应加锁。5、诊疗实施单不随病历归档，各病区要妥善保管，保管时间为36个月，根据时间次序放置，以利于查询。6、各护理单元可依据专科特点，提出修改护理文件书写格式要求，经过护理部同意后，方可在临床使用。病房管理制度1、在科主任领导下，病房管理由护士长负责，科主任主动帮助，全体医护人员参与。2、严格实施陪护制度，加强对陪护人员管理，主动开展卫生宣传教育和健康教育。3、立即向新入院患者介绍住院规则及医院规章制度，立即进行安全教育，签署住院患者通知书，教育患者共同参与病房管理。4、保持病房整齐、舒适、平静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。5、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。6、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间必需按要求着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。诊疗室、护士站不得存放私人物品。标准上，工作时间不接私人电话。7、住院期间，被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。8、护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专员管理，建立帐目，定时清点。如有遗失，立即查明原因，按要求处理，管理人员调动时，要办好交接手续。9、定时召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面意见，对患者反应问题要有处理意见及反馈，不停改善工作。10、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医师和护士立即清理非陪护人员，对可疑人员进行问询。严禁散发多种传单、广告及推销人员进入病房。11、注意节省水电，按时熄灯，洗涮后立即关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。12、保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少清扫两次，每七天大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。护理查房制度1、护理部主任查房（1）护理部主任每七天23次轮番巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制实施情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为关键内容，并统计查房结果。（2）每三个月进行专科护理大查房一次，有具体查房结果。（3）选择疑难、危重或特殊病种患者进行查房。事先通知病区查房内容，由病区护士长指定汇报病例护理人员进行准备，查房时要简单汇报病史、诊疗、护理问题、诊疗及护理方法等，查房完成后进行讨论，并立即修订护理计划。（4）每个月按护理工作要求进行分项查房，严格考评、评价，促进护理质量达标。2、科护士长查房（1）每日早晨巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制实施情况。（2）每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房要求。（3）定时抽查护理表格书写情况和多种表格登记情况。3、护士长查房（1）护士长随时巡视病房（最少上、下午各一次），查住院患者情况、各班护士职责实施情况、劳动纪律及无菌技术操作规程实施情况等。（2）每两周一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并做好查房统计。（3）有目标、有计划地组织教学查房，依据教学要求，查经典病例，事先通知实习生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。（4）参与医师查房。护士长或责任护士每七天参与主任或科室大查房，方便深入了解病情和护理工作质量。4、有条件医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。抢救工作制度1、定时对护理人员进行抢救知识培训，提升抢救意识和抢救水平。抢救患者时做到人员到位、动作灵敏、有条不紊、分秒必争。2、护理人员在抢救过程中，要明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日查对抢救物品，班班交接，做到账物相符。多种抢救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专员管理、定时消毒、灭菌，定时检验维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必需处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，确保在使用期内使用。4、参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救技术和抢救常规，确保抢救工作顺利进行。5、严密观察病情改变，正确、立即填写患者护理统计单，统计内容完整、正确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确实施医嘱。口头医嘱要求正确、清楚，护士实施前必需复述一遍，经医师确定无误后再实施；保留安瓿以备事后查对。立即统计护理统计单，来不及统计于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后，立即清理多种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理，预防和降低并发症发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。尸体料理制度1、经医师检验证实患者确已死亡，填写死亡患者登记卡，进行尸体料理。2、医师填写死亡通知单送住院部，如死者无家眷在场，由住院部通知死者家眷或单位。3、无家眷在场时，需有两人共同检验死者遗物。如：钱、票证、衣物等，待家眷或单位人员到来后立即转交；如交班前仍未见家眷，交护士长保留。4、值班护士要抚慰家眷。严厉、认真地进行尸体料理：用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗洁净，使两眼闭合。用大包单包裹，系上死亡卡片，将尸体送太平间。5、整理病床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头柜按常规处理。如系传染病患者，应按传染病制度消毒处理。6、整理病案，完成护理统计。分级护理制度1、确定患者护理等级，应该以患者病情和生活自理能力为依据，并依据患者情况改变进行动态调整。2、护士应该遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并依据患者护理等级和医师制订诊疗计划，根据护理程序开展护理工作。 3、护士实施护理工作包含：（1）亲密观察患者生命体征和病情改变；（2）正确实施诊疗、给药及护理方法，并观察、了解患者反应；（3）依据患者病情和生活自理能力提供照料和帮助；（4）提供护理相关健康指导。4、护士在工作中应该关心和珍惜患者，发觉患者病情改变，应该立即和医师沟通。5、尤其护理（1）含有以下情况之一患者，能够确定为特级护理:1) 病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；2) 重症监护患者；3) 多种复杂或大手术后患者；4) 严重创伤或大面积烧伤患者；5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；6) 实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；7) 其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。（2）护理关键点：1) 严密观察患者病情改变，监测生命体征；2) 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；3) 依据医嘱，正确测量出入量；4) 依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；5) 保持患者舒适和功效体位；6) 实施床旁交接班。6、一级护理（1）含有以下情况之一患者，能够确定为一级护理：1) 病情趋向稳定重症患者；2) 手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；3) 生活完全不能自理且病情不稳定患者；4) 生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。 （2）护理关键点：1) 每小时巡视患者，观察患者病情改变；2) 依据患者病情，测量生命体征；3) 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；4) 依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；5) 提供护理相关健康指导。7、二级护理（1）含有以下情况之一患者，能够确定为二级护理:1) 病情稳定，仍需卧床患者；2) 生活部分自理患者。（2）护理关键点：1) 每2小时巡视患者，观察患者病情改变；2) 依据患者病情，测量生命体征；3) 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；4) 依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法；5) 提供护理相关健康指导。8、三级护理（1）含有以下情况之一患者，能够确定为三级护理： 1) 生活完全自理且病情稳定患者；2) 生活完全自理且处于康复期患者。（2）护理关键点：1) 每3小时巡视患者，观察患者病情改变；2) 依据患者病情，测量生命体征；3) 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；4) 提供护理相关健康指导。护理交接班制度1、病房护士实施二十四小时三班轮番值班制，值班人员必需认真推行各班职责。2、天天晨会集体交接班，全体医护人员参与，通常不超出15分钟。由夜班护士具体汇报重危及新入院患者病情、诊疗及护理等相关事项。护士长依据汇报作必需总结，扼要地部署当日工作。3、交班后，由护士长率领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者和有特殊情况患者进行床头交接班。4、对要求交接班毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5、除天天集体交班外，各班护士均需按时进行交接班。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班汇报和护理统计单。交班者应向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者和新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现问题由接班者负责。6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持诊疗室、护士站清洁，并为下一班做好必需准备。7、交班内容:患者心理情况、病情改变、当日或次日手术患者及特殊检验患者准备工作及注意事项。当日患者总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）患者数和抢救药品器械、特殊诊疗和特殊标本留取等。8、交班方法（1）文字交接：每班书写护理统计单、交接班汇报，进行交班。（2）床头交接：和接班者共同巡视病房，关键交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理情况患者。（3）口头交接：通常患者采取口头交接。查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必需认真查对患者床号、姓名，实施医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，天天总查对。每七天大查对一次，护士长要参与并署名。每次查对后进行登记，参与查对者署名。2、实施医嘱及各项处理时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号，姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。3、通常情况下不实施口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士实施时必需复诵一遍，确定无误后实施，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后立即补开医嘱（不超出6小时）。4、输血：（1）取血时，应和血库发血者进行“三查、八对”，确定无误后方可取回。三查：查血使用期、质量及输血装置是否完好。八对：对姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。（2）输血前，由两人按上述项目再次查对一遍。（3）输血完成后，应保留血袋12二十四小时，以备必需时查对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。5、使用药品前，要检验瓶签上药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再实施。6、抽取多种血标本注入容器前，应再次查对标签上各项内容，确保无误。7、手术查对制度（1）六查、十二对：六查：（1）到病房接患者时查；（2）患者入手术间时查；（3）麻醉前查；（4）消毒皮肤前查；（5）开刀时查；（6）关闭体腔前后查。十二对：对科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品和药品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。（2）手术取下标本，巡回护士和手术者查对无误后，方可和病理检验单一并送检。（3）手术标本送检过程中各步骤严格交接查对，并双方签字。8、供给室查对制度（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。（2）清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。（3）包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（7）随时抽查供给室备用多种诊疗包是否在使用期内，保留条件是否符合要求。（8）一次性使用无菌物品：要批批查对检验汇报单，并进行抽样检验。（9）立即对护理缺点进行分析，查找原因并改善。给药制度1、护士必需严格依据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目实施。2、了解患者病情及诊疗目标，熟悉多种常见药品性能、使用方法、用量及作用、副作用，向患者进行药品知识介绍。3、严格实施三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号，姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、时间。4、做诊疗前，护士要洗手，戴口罩、帽子，严格遵守操作规程。5、给药前要问询患者有没有药品过敏史（需要时做过敏试验）。并向患者解释以取得合作。用药后注意观察药品反应及诊疗效果，如有不良反应立即汇报医师，并统计于护理统计单，填写药品不良反应登记本。6、用药时要检验药品使用期及有没有变质。静脉输液时要检验瓶盖有没有松动、瓶口有没有裂缝、液体有没有沉淀及絮状物等。多个药品联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药品要做到现配现用，避免久置引发药品污染或药效降低。8、诊疗后所用多种物品进行初步清洗后，由中心供给室回收处理。口服药杯定时清洗消毒备用。9、如发觉给药错误，应立即汇报、处理，主动采取补救方法。向患者做好解释工作。患者健康教育制度1、护理人员对住院及门诊就诊患者必需进行卫生知识宣传教育及健康教育。2、健康教育方法（1）个体指导：内容包含通常卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病防病知识；抢救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者依据作息时间而定。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。3、对患者卫生宣传教育要贯穿患者就医全过程。（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个步骤均应有对应卫生知识宣传。（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识宣传教育。住院患者宣传教育要统计在健康教育记录表中，并立即进行效果评价，责任护士及患者或家眷署名。护理会诊制度1、凡属复杂、疑难、跨科室或专业护理问题和护理技术操作，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应立即完成），并书写会诊统计。3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集相关人员参与，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4、参与会诊人员标准上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员负担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者病情，并认真统计会诊意见。病房通常消毒隔离管理制度1、病房内收住患者，应按感染和非感染性疾病分别收治，如为感染性疾病，则在患者一览表卡片上做出标识。2、医务人员进入感染患者房间，应严格实施对应疾病消毒隔离及防护方法，必需时穿隔离衣、戴手套等。3、通常情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必需时进行空气消毒。发觉明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者衣服、被单每七天更换一次。被血液、体液污染时立即更换，在要求地点清点更换下衣物及床单元用具。5、医护人员在诊治护理不一样患者前后，应洗手或使用快速手消毒剂擦洗。6、多种诊疗护理用具用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染患者采取一次性用具，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专员负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必需时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者餐具、便器固定使用，特殊感染患者排泄物及剩下饭菜，按相关要求进行处理。9、多种医疗废物按要求搜集、包装、专员回收。10、病房及卫生间拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、患者床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、关键部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入诊疗室、内镜室、口腔科、透析室等实施对应部门消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求实施。护理安全管理制度1、严格实施各项规章制度及操作规程，确保诊疗、护理工作正常进行，护理部定时检验考评。2、严格实施查对制度，坚持医嘱班班查对，天天大查对，护士长每七天总查对一次并登记、署名。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专员管理，专柜保管并加锁，每班交接并登记。保持固定基数，用后督促医师立即开处方补齐。4、内服、外用药品分开放置，瓶签清楚。5、多种抢救器材保持清洁，性能良好；抢救药品符合要求，用后立即补齐，专员管理，每七天清点两次并登记；无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内。6、供给室供给多种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生护理不良事件，科室应立即组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理情况患者要加强监护及交接班，预防意外事故发生。9、病房水、电及其它固定设施出现故障时，立即报修。10、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置多种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。11、制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。护理不良事件汇报制度1、在护理活动中违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规、护理服务职业道德造成除事故以外不良事件，均为护理不良事件。2、护理不良事件汇报遵照非处罚性、激励性标准。有意隐瞒不报者，按情节轻重给处理。3、各护理单元建立护理不良事件登记本，据实登记。4、发生护理不良事件后，要采取主动补救方法，最大程度降低或消除不良后果。护士长应立即进行调查，组织科室相关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并做出具体统计。5、发生护理不良事件，相关统计、标本、化验结果及造成护理不良事件药品、器械、设施妥善保管，不得私自涂改销毁。6、发生护理不良事件汇报程序：当事人立即汇报护士长，护士长依据情况二十四小时内逐层上报。上报时认真填写护理不良事件汇报表，实施无记名上报制度。7、护理部应定时组织护士长分析护理不良事件发生原因，并提出防范方法。护理不良事件及事故防范制度1、护理人员应不停更新专业知识、努力提升专业技术水平。l2、工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，坚守岗位，不得随意脱岗。3、进行各项护理操作要严格按医疗护理常规进行。严格推行查对制度，通知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性等操作之前需覆行签字手续。4、按护理等级要求巡视患者，认真观察患者病情改变，按要求规范书写特护统计及通常护理统计。5、进行无菌技术操作时，严格实施无菌技术操作规范。6、输血操作，从抽血、做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同查对、操作并签字；只有一位护士值班时，必需请值班医师帮助。7、采集血标本或进行输血操作时，每次只能携带一位患者用物。8、静脉给药时要严密观察，保持静脉穿刺处清洁干燥，特殊药品做好过敏试验，皮试结果要由两人确定；血管活性药使用时注意滴速；化疗等刺激性药品注射前给患者做好解释工作，预防外渗。9、用氧时必需做好防火、防油、防震工作。10、新入院患者应作好护理体检，如发觉皮肤压疮等破损应立即上报，立即处理并统计；对小儿、老年、活动障碍、意识障碍患者做好压疮、跌倒、坠床、烫伤风险评定和预防。11、严格实施医嘱，不私自改变医嘱，不盲目实施医嘱，做到医师无署名不实施；可疑医嘱核实后再实施；除抢救外不实施口头医嘱。12、夜班不许可干和本岗位无关事，不得脱岗、睡觉等。13、不许可私自销售药品及其它食品。l14、不许可让非护理人员代行使护士职责。15、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。患者当日用药只能当日领，不得存留；节假日按要求领取；需要时立即办理手续。16、出现护理差错或护理投诉时，按要求程序立即上报科室领导及护理部。17、护理用具、抢救仪器要定时检验，确保处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握多种抢救仪器使用方法。18、认真交接班，危重患者、新入院患者、年老体弱、手术、行特殊检验及忽然发生病情改变等患者要床头交接班。19、按规范使用一次性物品，并定时检验有否过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。20、按要求处理医用垃圾，预防再次污染及医院感染，给患者带来伤害。21、病房设施定时检验，发觉隐患立即维修，确保患者安全，预防多种意外发生。22、对开展新项目及新技术应立即培训，制订护理常规，以使护理人员能够遵照实施。压疮防范和汇报管理制度1、对可能发生压疮高危患者实施评定，制订预防压疮护理计划，并给预防方法。2、对已发生压疮，责任护士及护士长依据“压疮评定标准”进行评定。3、发觉压疮，不管是院内还是院外发生，均要填写压疮汇报单，在二十四小时内上报护理部。护理部接到上报，应在二十四小时内到病房实地查看，提出意见。4、主动采取诊疗护理方法，亲密观察皮肤改变，立即、正确做好护理统计。5、院内、院外发生压疮如隐瞒不报，一经发觉，和科室质控考评成绩挂钩。6、患者出院、转科、死亡时，应立即向护理部汇报压疮转归情况。跌倒防范和汇报管理制度1、对可能发生跌倒或坠床高危患者实施评定，给标识，并制订有效防护方法。2、立即发觉并处理多种环境隐患问题，发明安全环境。新入院患者应引导其立即熟悉环境，危险环境加以警告。3、对练习行走患者，应予正确指导，并做好功效锻炼计划，循序渐进，预防忽然进行过量运动。4、有意识障碍者使用床栏，必需时使用保护性约束，使用保护性约束时要作好解释，取得谅解和合作。对使用降糖、降压、抗抑郁、镇静药者，通知相关注意事项。5、落实安全规程，接送目标人群手术、外出检验、诊疗或转科时，必需使用轮椅、平车并派专员护送。6、建立病区安全管理关键小组并督促检验，每七天检验评价呼叫系统。7、病区可经过宣传栏、健康教育资料，介绍预防跌倒、坠床方法。8、定时组织护士学习相关法律、法规及多种安全管理制度、风险预案并抽查。9、护理人员要掌握跌倒、坠床应急预案及护理程序。住院患者发生坠床或跌倒时，应主动采取方法，亲密观察病情改变并立即正确统计。10、发生坠床或跌倒后，应立即填写患者跌倒记录表，二十四小时内通知上报护理部。11、患者转科时，将记录表或统计交由所转科室继续填写。当患者出院或死亡后，将此表立即交回护理部。12、如隐瞒不报，一经发觉和科室质控成绩挂钩。患者身份识别制度1、在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必需严格实施查对制度，应最少同时使用二种患者身份识别方法，即使用床号和姓名查对患者或家眷说出患者姓名来查对患者（严禁仅以房间或床号作为识别依据）。2、重症监护病房患者、急诊抢救室患者、手术患者、新生儿及儿童、昏迷、神志不清、无自主能力重症患者在诊疗活动中必需使用“腕带标识。3、在手术患者转运交接中有识别患者身份具体方法。手术患者进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，由手术室护士进行查对；患者回病房麻醉清醒后，由病房护士查对。查对时必需使用两种以上识别患者方法，即床号和姓名查对、“腕带”标识识别、患者及家眷沟通方法最终确定手段。4、急诊和病房，急诊和手术室，急诊和ICU，手术室和ICU，产房和病房之间参考手术室和病房交接规范对患者进行识别和交接。 5、检验、放射、CT、MRI、超生波、理疗等直接和患者当面接触科室或部门应按查对制度对患者进行识别。预防导管脱落管理制度1、患者各类留置导管应妥善固定，固定时保持一定活动度，以防患者活动时牵拉、脱出。2、对各类留置导管患者，护士应加强巡视和观察，保持管道通畅，预防扭曲、受压、折叠和牵拉，发觉问题立即妥善处理。3、护士应主动满足患者需求，帮助患者翻身、下床、进食、大小便等，以免患者活动时造成导管脱落。4、加强壮康教育，通知留置导管关键性及怎样保护导管预防意外脱落，使患者配合。5、对精神异常或烦躁患者，应有家眷在旁，病情需要时专员守护；遵医嘱使用镇静药品或给保护性约束，预防导管意外脱落。6、如发生导管意外脱落，立即开启导管脱落紧急风险预案。住院患者安全转运制度一、出、入院患者护送1、住院服务中心应派专员陪送新入院患者到科室，对行动不便或病情较重患者，使用安全方法，如轮椅、车床等送至病房。2、急诊科病情危重患者经抢救后需住院时，应提前通知住院服务中心和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家眷或医护人员补办。3、患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。二、手术患者运输1、凡手术患者由医护人员负责接送。不能行走及给麻醉前用药手术患者，应用平车接送。重危患者须有经（主）治医师陪送。2、接送患者出入时应注意保护患者，预防碰伤，移动患者到手术台或平车，须锁住刹车或有些人扶住车身预防滑动，搬动患者时应轻巧稳妥。3、患者（尤其是小儿）卧在手术台上等候手术或手术完成等候送回病房时，巡回护士应在旁照料，预防坠床摔伤。4、手术完成，患者由经（主）管麻醉医师及手术室护士护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。5、手术室常常检验平车、担架有没有损坏，预防接送时摔伤患者。三、检验、诊疗及转科患者运输1、住院患者在院内做多种检验或诊疗时，护士应正确评定患者病情及活动自理能力，选择安全运输方法。通常情况下通知工人护送，病情不稳定或重危患者须由医生或护士陪送。一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运输。2、转科患者，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患者前往转入科室。3、护送患者接收外院检验和诊疗时，一律用医院派车运输，必需时由医务人员陪同，并备好抢救药品及氧气。患者通知制度1、患者有权接收按其所能明白方法提供诊疗、护理信息，也有权拒绝诊疗。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊诊疗前，应先向患者及家眷进行具体讲解和解释，以使其明白诊疗过程，潜在危险、副作用和预期后果，并进行对应配合。3、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先通知患者或家眷，经患者或家眷署名同意后，才能进行操作，必需时在医生指导下进行。4、操作中注意动作轻柔、语言文明、行为规范，尽可能减轻由操作带来不适及痛苦。不管何种原因造成操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。5、通知要在患者（家眷）完全了解情况下进行，应使用合适方法及通俗语言交代相关事项，尽可能避免使用专业术语，对语言表示不佳者可使用文字资料和图示等。6、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和/或陪护人员提供健康教育，应包含潜在并发症预防方法和应急方法。7、患者在病情不稳定情况下，坚持外出时，应通知患者外出后可能造成后果及注意事项，使患者了解，并办理好相关手续。8、患者入院后应对患者进行安全通知，如热水袋安全使用、电插座使用要求、防火安全、防盗安全、热水器使用、安全警示、防跌倒警示等。9、应用保护性约束时，应通知患者家眷（患者清醒时通知患者）约束目标，经家眷/患者同意并署名后方可进行约束，护士应认真做好护理统计。10、因病情危重致患者不易翻身或家眷果断拒绝翻动患者时，应通知患者及家眷后果，并做好护理统计。11、各专科要依据本专科操作特点，制订具专科特色通知制度。护患沟通制度1、门诊设置导诊岗位。导诊岗位护士要主动迎接患者，热情给帮助。依据患者病情和需要，简明介绍医院医疗、检验、服务项目，并依据病情、病种将患者分诊后指导到就诊医师处，同时向前来咨询者做出合适解释，并向她们宣传预防保健知识，发放相关宣传资料。2、新住院患者：病区护士应依据病情选择合适时间作入院宣传教育，关键介绍病区人员情况（科主任、护士长、主管医师、护士、病友等）和环境，技术水平、诊疗设备及医院规章制度等。病区护士长必需在二十四小时内（节假日除外）和新住院患者进行沟通。3、在实施诊疗护理过程中，护士应依据需要主动通知患者及家眷检验、诊疗、护理目标、方法、注意事项以取得她们配合。4、手术患者：手术室护士需对手术患者作术前访视，向患者介绍环境、术中配合事宜，术后护送患者回病房。病区护士应做好术后支持工作。5、患者出院前责任护士应做出院指导。6、重视沟通技巧，尊重对方，耐心倾听对方倾诉，同情患者病情，做到以下几点：（1）一个技巧：多听患者及家眷说几句，尽可能让患者和家眷宣泄和倾诉，对患者疑问尽可能地做出满意地解释。（2）二个掌握：