T∕BIA 10-2022 骨科疾病诊疗数据集-严重肢体损伤.pdf

ICS 11.020 CCS C07 团体标准 T/BIA 102022 骨科疾病诊疗数据集-严重肢体损伤 Orthopaedic Disease Diagnosis and Treatment Dataset-Severe Limb Injury （报批稿）2022-12-30 发布 2022-12-30 实施 北京信息化协会 发 布 T/BIA 102022 I 目次 前言.II 引言.IV 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和缩略语.2 3.1 术语和定义.2 3.2 缩略语.2 4 数据元标识符编码规则.2 5 疾病概述.3 6 数据元属性.3 6.1 数据元构成.3 6.2 数据元目录.5 6.2.1 人口学信息子集.5 6.2.2 转运信息子集.7 6.2.3 就诊记录子集.9 6.2.4 病史子集.11 6.2.5 体格检查子集.17 6.2.6 专科检查子集.18 6.2.7 诊断子集.26 6.2.8 检验子集.28 6.2.9 检查子集.31 6.2.10 手术治疗子集.33 6.2.11 术后恢复与内科治疗.39 6.2.12 随访子集.46 6.2.13 不良事件子集.51 6.2.14 康复治疗子集.57 7 数据元值域.62 8 数据元索引.88 附 录A （资料性）评分表.97 参 考 文 献.101 T/BIA 102022 II 前言 本标准按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本标准由北京信息化协会提出。本标准由北京信息化协会归口。本标准负责起草单位：国家骨科与运动康复临床医学研究中心、中国人民解放军总医院、国家人口健康科学数据中心、中国医学科学院、中国标准化研究院、北京航空航天大学、常州海湖拓研科技有限公司、联勤保障部队第九二医院、山西医科大学第二医院、新疆医科大学第一附属医院、沈阳医学院附属中心医院、哈尔滨市第五医院、西安交大附属红会医院、大连大学附属中山医院、火箭军特色医疗中心、南宁市第二人民医院、宁波市第六医院、中南大学湘雅医院、山东省立医院、广西医科大学第一附属医院、中国医科大学附属第四医院、中山大学附属第一医院、北京积水潭医院、吉林大学中日联谊医院、河北医科大学第三医院、锦州医科大学附属第一医院、三亚市人民医院、台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院、北京大学首钢医院 北京朝阳医院、战略支援部队特色医学中心、吉林大学第二医院、上海艾莎医学科技有限公司、中日友好医院、北京宣武医院、西南医科大学附属中医医院、云医慧网络科技有限公司、贵州省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、西安市人民医院、复旦大学附属中山医院、山东大学齐鲁医院青岛院区、浙江大学医学院附属第二医院、华北医疗健康集团峰峰总医院、北京纳通医疗科技控股有限公司、河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）、北京大学第三医院、新疆四七四医院、厦门弘爱医院、中国人民解放军陆军特色医学中心、中国人民解放军总医院海南医院、沈阳市第一人民医院、黑龙江黑河市第一人民医院、泰州泰格捷通医药科技有限公司、常州华森医疗器械股份有限公司、梅州市人民医院、广东省英德市人民医院、北京大学深圳医院、深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）、阳江市人民医院、北海市人民医院、贵港市人民医院、广西壮族自治区南溪山医院、桂林市人民医院、河池市人民医院、广西来宾市人民医院、柳州市人民医院、广西壮族自治区人民医院、南宁市中医医院、广西骨伤医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、钦州市第二人民医院、钦州市第一人民医院、梧州市工人医院、梧州市红十字会医院、广西玉林市第一人民医院、贵州省黔东南州人民医院、铜仁市人民医院、沧州市人民医院、河北省沧州中西医结合医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八医院、濮阳市油田总医院、驻马店市中心医院、联勤保障部队第九九医院、驻马店市中医院、佳木斯大学附属第一医院、牡丹江第一人民医院、荆门市第二人民医院、湖北医药学院附属太和医院、湖南省常德市第一人民医院、南华大学附属南华医院、永州市中心医院、湖南省人民医院马王堆院区、吉林大学第一医院、解放军第九六四医院、南通市第三人民医院、南昌市第一医院、南昌大学第二附属医院、上饶市立医T/BIA 102022 III 院、抚顺市第二医院、盘锦市中心医院、沈阳市骨科医院、沈阳市第五人民医院、铁岭市中心医院、呼和浩特市蒙医中医医院（内蒙古医科大学第一附属蒙医中医医院）、宁夏医科大学总医院、青海省西宁市第二人民医院、滨州市中心医院、菏泽市立医院、临沂市中医医院、太钢总医院、北京大学第一医院太原医院、山西白求恩医院、太原市中心医院、陕西省安康市中心医院、宝鸡市人民医院、宝鸡市中心医院、汉中市中心医院、三二一医院、陕西省第四人民医院、咸阳市中心医院、咸阳市第一人民医院、陕西省延安市人民医院、延安市中医医院、佛山市顺德和平外科医院有限公司、成都市第二人民医院、四川省宜宾市第二人民医院、简阳市人民医院、江西嘉佑曙光骨科医院、广州和平骨科医院有限公司、安徽省阜阳市人民医院、安徽省阜南县人民医院、青岛大学附属青岛市第三人民医院、昌吉州人民医院、新疆喀什地区第二人民医院、新疆喀什地区第一人民医院、沙湾市人民医院、新疆医科大学第二附属医院、解放军第九二六医院、云南省第一人民医院、浙江省中医院、金华市中医医院、成都第一骨科医院。本标准主要起草人：唐佩福、孙天胜、张建政、赵建文、李绍光、张浩、周伟、李建涛、李明、张里程、刘婉姮、张冀聪、帅万钧、徐成峰、罗葳、杨千粟、赵威、徐永清、常文凯、梅晰凡、刘明丽、马玉环、艾合买提江玉素甫、战杰、刘勇、宋涛、刘保一、杨辉、林寿涵、李记天、马献忠、王萍、张树明、张波、王欣、唐举玉、王增涛、沙轲、朱庆棠、赵德伟、陈山林、崔树森、邵新中、赵广跃、王建华、周君琳、吴丹凯、陈瀛、刘利民、徐祖健、周雪峰、郑有卯、冯光、郝丽文、栗鹏程、邹永根、田永谦、聂广辰、陈雁西、刘涛、李伟栩、李金斌、张梦虎、李连亭、王斌、程磊、杨瑞祥、顾玮贞、师雨。T/BIA 102022 IV 引言 骨科疾病诊疗数据集严重肢体损伤是我国骨科相关疾病档案基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为严重肢体损伤患者管理信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据元标准，以规范严重肢体损伤患者管理基本记录内容，实现管理信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证严重肢体损伤患者管理信息的有效交换、统计和共享，使用者无需采取本标准中全部字段内容，但相应的数据元使用应符合本标准规范要求。本标准以严重肢体损伤病例信息和病例随访情况中各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。包含14个模块，319个数据元。T/BIA 102022 1 骨科疾病诊疗数据集-严重肢体损伤 1 范围 本标准规定了严重肢体损伤医疗行为基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于严重肢体损伤诊疗过程中产生的相关科学研究、技术创新、流程优化、效果评价、数据库构建、数据共享、新产品及新器械研发等。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 143962016 疾病分类与代码 WS 2182002 卫生机构（组织）与分类代码 WS/T 3032009 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 3052009 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 3062009 卫生信息数据集分类与编码规则 WS 4452014 电子病历基本数据集 WS 445.12014 电子病历基本数据集 第1部分:病例概要 WS 445.22014 电子病历基本数据集 第2部分:门（急）诊病历 WS 445.42014 电子病历基本数据集 第4部分:检查检验记录 WS 445.52014 电子病历基本数据集 第5部分:一般治疗处置记录 WS 445.102014 电子病历基本数据集 第10部分:住院病案首页 WS 445.122014 电子病历基本数据集 第12部分:入院记录 WS 445.122014 电子病历基本数据集 第13部分:住院病程记录 WS 445.152014 电子病历基本数据集 第15部分:出院小结 WS 445.162014 电子病历基本数据集 第16部分:转诊（院）记录 WS 3632011 卫生信息数据元目录 WS 363.32011 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 WS 363.52011 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 WS 363.72011 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 T/BIA 102022 2 WS 363.82011 卫生信息数据元目录 第8部分:临床辅助检查 WS 363.92011 卫生信息数据元目录 第9部分:实验室检查 WS 363.122011 卫生信息数据元目录 第12部分:计划与干预 WS 363.132011 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 WS 3722012 疾病管理基本数据集 WS 372.32012 疾病管理基本数据集 第3部分:重性精神疾病患者管理 WS 3732012 医疗服务基本数据集 WS 373.22012 医疗服务基本数据集 第2部分:住院摘要 WS 3712012 基本信息数据集 个人信息 DB11/T 12382015 北京市地方标准-健康体检体征数据元规范 3 术语和缩略语 3.1 术语和定义 GB/T 143962016、WS 2182002、WS/T 3032009、WS/T 3052009、WS/T 3062009、WS 3632011、WS 3712012、WS 3722012、WS 4452014与DB11/T 12382015中界定的术语和定义适用于本文件。3.2 缩略语（首字母排列）数据元名称数据元名称 中文名称中文名称 英文名称英文名称 ADL 日常生活活动能力评定 Activities of Daily Living ASA 美国麻醉医师协会 American Society of Anesthesiologists CPM 连续被动运动 Continuous Passive Motion FRAX 骨折风险评估工具 Fracture Risk Assessment Tool ICD-9-CM-3 国际疾病分类第9版临床修订第3卷 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures ISS 损伤严重度评分 Injury Severity Score MESS 损毁肢体严重性评分 Mangled Extremity Severity Score NISSSA 神经损伤、缺血、软组织损伤、骨骼损伤、休克和患者年龄评分 Nerve Injury,Ischemia,Soft-Tissue Injury,Skeletal Injury,Shock and Age of Patient Score VAS 疼痛视觉模拟评分法 Visual Analogue Scale 4 数据元标识符编码规则 a)规范性引用文件中的数据元标识符编码规则适用于本文件对应数据元。T/BIA 102022 3 b)非引用类数据元标识符采用长度为 12 位的字母数字混合码，含 2 位“.”。按数据集首字母缩写、模块代码、类别代码、顺序号从左至右顺序排列。结构见图 1。图1 数据元标识符编码规则 图 1 中：数据集首字母缩写：用 3位大写英文字母表示。模块代码：用 2 位数字表示，数字大小无含义，从 01 开始顺序编码。类别代码：用 2 位数字表示，数字大小无含义，在模块内进行排序，从 01 开始顺序编码。模块代码与类别代码之间加“.”区分。顺序号：用 3 位数字表示，数字大小无含义，在模块内进行排序，从 001 开始顺序编码。类别代码与顺序号之间加“.”区分。5 疾病概述 严重肢体损伤是指同一肢体的软组织、血管、神经、骨骼四种主要组织有三种或三种以上的肢体损伤。6 数据元属性 6.1 数据元构成 严重肢体损伤数据集需要的基础信息包括数据元、编码规则及数据元多个维度的信息，按照穷举法时间序列排序，14 个模块包括：人口学信息、转运信息、就诊记录、病史、体格检查、专科检查、诊断、检验、检查、手术治疗、术后恢复与内科治疗、随访、不良事件和康复治疗。其中，人口学信息模块描述了患者的基本信息；转运信息模块描述了患者转诊等相关信息；就诊记录模块描述了患者的诊疗信息和卫生费用情况；病史、体格检查、专科检查、诊断、检验、检查和手术治疗七个模块详细记录了患者的诊疗过程；术后恢复与内科治疗、随访、不良事件和康复治疗四个模块包含了严重肢体损伤疾病特有的评估指标以及恢复治疗记录。具体框架见图 2。T/BIA 102022 4 图2 严重肢体损伤数据集的基础信息 T/BIA 102022 5 6.2 数据元目录 6.2.1 人口学信息子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.01.005.01 人口学信息 出生日期 Date of birth 个体出生当日的公元纪年日期 D8 D 1 卫生信息数据元目录第3部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.009.01 人口学信息 现住址省（自治区、直辖市）Current address-Province 患者来院前常住地址的省、自治区或直辖市名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE02.01.009.02 人口学信息 现住址市（地区、州）Current address-City 患者来院前常住地址的市、地区或州的名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE02.01.010.00 人口学信息 电话号码 Telephone number 患者本人的联系电话号码，包括国际、国内区号和分机号 AN.20 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE02.01.010.00 人口学信息 联系人电话号码 Contact phone Number 联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号 AN.20 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE02.01.015.00 人口学信息 国籍 Nationality 个体所属国籍在特定编码体系中的代码 AN3 GB/T 2659 S3 1 DE02.01.018.00 人口学信息 婚姻状况代码 Marital status code 个体当前婚姻状况代码 N2 GB/T 2261.2 S3 1 DE02.01.025.00 人口学信息 民族 Ethnicity 个体所属民族类别在特定编码体系中的代码 N2 GB/T 3304 S3 1 T/BIA 102022 6 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.01.030.00 人口学信息 身份证件号码 Patient ID number 个体的身份证件上的唯一法定标识符 AN.18 S1 1 卫生信息数据元目录第3部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.039.00 人口学信息 联系人姓名 Contact name 联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 A.50 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE02.01.039.00 人口学信息 姓名 Name 个体在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称 A.50 S1 1 卫生信息数据元目录第3部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.040.00 人口学信息 性别代码 Sex code 个体生理性别在特定编码体系中的代码 N1 GB/T 2261.1 S3 1 DE02.01.041.00 人口学信息 学历代码 Education background code 个体受教育最高程度的类别在特定编码体系中的代码 N2 GB/T 4658 S3 1 DE02.01.052.00 人口学信息 职业类别代码 Occupational category code 个体从事职业所属类别在特定编码体系中的代码 AN.3 GB/T 6565 S3 1 DE04.50.001.00 人口学信息 ABO血型代码 ABO blood type code 在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能明确地患者ABO血型类别在特定编码体系中的代码 N1 CV04.50.005 S3 1 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE04.50.010.00 人口学信息 Rh血型代码 Rh blood type code 在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能明确地患者Rh血型类别代码 N1 CV04.50.020 S3 1 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 T/BIA 102022 7 6.2.2 转运信息子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.01.039.00 会诊记录 会诊医师签名 Signature of consulting physician 会诊医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 DE06.00.018.00 会诊记录 会诊意见 Consultation opinion 由会诊医生填写患者会诊时的主要处置、指导意见的详细描述 AN.2000 S1 N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 DE06.00.039.00 会诊记录 会诊原因 Consultation reason 由会诊医师填写患者需会诊的主要情况的详细描述 AN.200 S1 N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 DE06.00.319.00 会诊记录 会诊类型 Consultation type 申请会诊的类型描述，如：院内会诊、院外会诊、多学科会诊等 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 DE06.00.343.00 会诊记录 会诊日期时间 Consultation date and time 会诊结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 DE06.10.013.00 会诊记录 会诊申请医疗机构名称 Name of the medical institution applying for consultation 申请会诊医疗机构的名称 AN.70 S1 N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 DE08.10.013.00 会诊记录 会诊医师所在医疗机构名称 Name of the consulting physicians medical institution 会诊医师所在医疗机构名称 AN.70 S1 N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 T/BIA 102022 8 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE08.10.026.00 会诊记录 会诊科室名称 Name of consulting department 会诊科室名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第13部分:住院病程记录 DE04.10.082.00 体格检查 呼吸频率(次/min)Respiratory rate 受检者单位时间内呼吸的次数，计量单位为次/min N.3 N 次/min N 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 DE04.10.118.00 体格检查 脉率(次/min)Pulse rate 每分钟脉搏的次数测量值，计量单位为次/min N2.3 N 次/min N 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 DE04.10.174.00 体格检查 收缩压(mmHg)Systolic pressure 收缩压的测量值，计量单位为mmHg N2.3 N mmHg N 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 DE04.10.176.00 体格检查 舒张压(mmHg)Diastolic pressure 舒张压的测量值，计量单位为mmHg N2.3 N mmHg N 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 DE04.10.186.00 体格检查 体温()Temperature 体温的测量值，计量单位为 N4,1 N N 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 DE04.30.009.00 转运信息 辅助检查结果 Auxiliary examination results 患者辅助检查结果的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 DE06.00.176.00 转运信息 转诊（院）日期 Referral(hospital)date 患者转诊（院）当日的公元纪年日期的完整描述 D8 D N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 DE06.00.177.00 转运信息 转诊原因 Referral reason 对患者转诊原因的简要描述 AN.100 S1 N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 DE06.00.308.00 转运信息 主要治疗措施 Main treatment measures 出现症状采取的主要措施，包含中医及民族医相关治疗措施 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第16部分：转诊（院）记录 DE08.10.026.00 转运信息 转出医疗机构科室名称 Transfer the department name of 患者转出的医疗机构所属科室名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 T/BIA 102022 9 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 the medical institution DE08.10.052.00 转运信息 转出医疗机构代码 Transfer out of the medical facility code 患者转出的医疗机构经医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码 AN10 WS 2182002 S3 N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 6.2.3 就诊记录子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE07.00.001.00 卫生费用 个人承担费用（元）Individual expense 因疾病治疗个人承担的费用，计量单位为人民币元 N.10,2 N 元 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.002.00 卫生费用 门诊费用分类代码 Outpatient cost classification code 就诊者发生的门诊费用种类在特定编码体系中的代码 N2 CV07.10.001 S3 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.003.00 卫生费用 门诊费用分类名称 Outpatient cost classification name 就诊者就诊所发生的费用名称 A.20 S1 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.004.00 卫生费用 门诊费用金额（元）Outpatient cost 患者门诊就诊所发生的费用金额，计量单位为人民币元 N.8,2 N 元 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.007.00 卫生费用 医疗费用支付方式代码 Medical payment method code 住院或门诊患者对其所发生的医疗费用支付/付款的方式在特定编码体系中的代码 N1 CV07.10.003 S3 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 T/BIA 102022 10 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE07.00.008.00 卫生费用 住院费用分类代码 Inpatient cost classification code 住院者住院所发生的收费项目的类别在特定编码体系中的代码 N2 S3 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.009.00 卫生费用 住院费用分类名称 Inpatient cost classification name 住院者住院所发生的收费项目类别 A.20 S1 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.010.00 卫生费用 住院费用金额(元)Total inpatient cost 患者在住院期间所有项目的费用之和，计量单位为人民币元 N.10,2 N N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE01.00.010.00 诊疗信息 门（急）诊号 Outpatient/Emergency number 按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第1部分:病历概要 DE01.00.014.00 诊疗信息 住院号 Admission number 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE02.10.090.00 诊疗信息 住院次数 Admission number 即第几次住院，指患者在本医疗机构住院治疗的次数 N.2 N N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE04.01.018.00 诊疗信息 发病日期时间 Date of onset time 疾病发病症状的首次出现当日的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 医疗服务基本数据集第2部分:住院摘要 DE06.00.016.00 诊疗信息 末次出院日期 Final discharge date 患者最后一次住院实际办理出院手续当日的公元纪年日期 D8 D N 疾病管理基本数据集第3部分:重性精神疾病患者管理 DE06.00.062.00 诊疗信息 就诊日期时间 Date and time of visit 患者在门（急）诊就诊结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 T/BIA 102022 11 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE06.00.092.00 诊疗信息 入院日期时间 Admission date and time 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE08.10.013.00 诊疗信息 医疗机构名称 Name of medical institution 患者在住院诊疗所在的医疗机构名称 AN.70 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 ODE03.01.002 诊疗信息 总手术次数 Total number of operations 本次就诊期间的手术次数 N.2 N N ODE03.01.003 诊疗信息 受伤出院总输血量 Injury.-Discharge total blood transfusion 患者住院期间输血总量 N.4 N mL N 6.2.4 病史子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.10.008.00 传染病史 传染病史 Infection history 患者既往所患急性或慢性传染病疾病名称的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE03.00.031.00 个人史 戒酒年龄 Age of abstinence 饮酒者戒酒成功时的周岁年龄，计量单位为岁 N.2 N 岁 N 卫生信息元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.053.00 个人史 日吸烟量 Daily smoking volume 最近1个月内个体平均每天的吸烟量，计量单位为支 N.3 N 支 N 卫生信息元目录 第5部分:健康危险因素 T/BIA 102022 12 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE03.00.054.00 个人史 日饮酒量 Daily alcohol consumption 个体平均每天的饮酒量相当于白酒量，计量单位为两 N.3 N 两 N 卫生信息元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.065.00 个人史 停止吸烟时长 Duration of smoking cessation 本人停止吸烟的时间长度，计量单位为d N.5 N d N 卫生信息元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.072.00 个人史 吸烟时长 Duration of smoking 个体吸烟的累积时间长度，计量单位为年 N.2 N 年 N 卫生信息元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.073.00 个人史 吸烟状况代码 Smoking status code 个体过去和现在的吸烟情况在特定分类中的代码 N1 1.从不吸烟；2.过去吸，已戒烟；3.吸烟 S2 N 卫生信息元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.075.00 个人史 饮酒史 Drinking history 既往饮酒情况 N1 0.无；1.有；2.未调查 S2 N 健康体检体征数据元规范 DE03.00.077.00 个人史 饮酒时长 Duration of drinking 个体饮酒的累积时间长度，计量单位为a N.2 N a N 卫生信息元目录 第5部分:健康危险因素 ODE04.03.001 个人史 Barthel Index评分 The Barthel index score 患者自理能力评分 N1 表2 S3 N 张安仁，冯晓东著.临床康复学 第9版M.北京：人民卫生出版社，2018.07 DE02.10.022.00 过敏史 过敏史 Allergy records 患者既往发生过敏情况的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 DE05.01.022.00 过敏史 过敏源 Allergens 诱发卫生服务对象过敏性疾病的物质代码 N.3 CV05.01.038 S3 N 基本信息数据集:个人信息 ODE04.01.001 疾病史（含外伤）心血管系统 Cardiovascular system 心血管系统由心脏、血液和调节体液循环的神经体液组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N ODE04.01.002 疾病史（含外伤）呼吸系统 Respiratory system 呼吸系统疾病主要分为以下三类：气流限性肺疾AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N T/BIA 102022 13 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 病；限制性通气功能障碍性肺疾病；肺血管疾病 感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统，导致各种病理变化；这些疾病进展可以导致呼吸衰竭 ODE04.01.003 疾病史（含外伤）消化道系统 Digestive system 消化系统由：由口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠、肛门、肝胆囊 胆道及胰腺组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N ODE04.01.004 疾病史（含外伤）泌尿系统 Urinary system 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及神经等组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N ODE04.01.005 疾病史（含外伤）内分泌系统 Endocrine system 内分泌系统主要由内分泌腺（包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、性腺等）和分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）的内分泌组织和细胞组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N ODE04.01.007 疾病史（含外伤）血液系统 Hematologic system 血液系统主要由造血组织和血液组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N T/BIA 102022 14 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 ODE04.01.008 疾病史（含外伤）神经系统 Neurological system 神经系统包括大脑、脊髓、感觉器官以及连接这些器官和其他部位的神经 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N ODE04.01.009 疾病史（含外伤）精神疾病 Mental illness 精神疾病指在各种生物学，心理学以及社会环境因素的影响下，大脑功能失调，导致认知，情感，意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N ODE04.01.010 疾病史（含外伤）外周血管系统 Peripheral vascular system 外周血管系统是循环系统的一部分，它由手臂、手、腿和脚等不在胸部或腹部的静脉和动脉组成。外周动脉向身体提供含氧血液，外周静脉将四肢毛细血管中的脱氧血液引导回心脏 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N T/BIA 102022 15 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 ODE04.01.011 疾病史（含外伤）隐性感染 Silent infection 隐性感染又称亚临床感染。是指病原体侵入人体后，仅引起机体产生特异性的免疫应答，不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波，徐永建著.内科学 第9版M.北京：人民卫生出版社,2018.07 DE02.10.061.00 手术史 手术史 Surgery history 患者既往接受手术/操作经历的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 ODE04.02.001 手术史 既往手术名称 Previous surgery name 患者既往做过的手术名称 AN.1000 S1 N ICD-9-CM-3 国际疾病分类 第9版 临床修订 第3卷 DE06.00.106.00 输血史 输血史标识代码 Transfusion history identification code 既往有无输血经历的分类代码 N1 1.有；2.无；3.未说明 S2 N 电子病历基本数据集第5部分:一般治疗处置记录 DE06.00.264.00 输血史 输血反应标志 Transfusion reaction signs 标识患者术中输血后是否发生了输血反应的标志 T/F L N 电子病历基本数据集第5部分:一般治疗处置记录 DE08.50.040.00 输血史 输血品种代码 Transfusion type code 输入全血或血液成分类别在特定编码体系中的代码 N.2 CV04.50.021 S3 N 电子病历基本数据集第5部分:一般治疗处置记录 ODE04.04.001 现病史 受伤部位