中枢神经系统感染ppt培训课件.ppt

中枢神经中枢神经系统感染系统感染1.病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3.病毒性脑膜炎的诊断与治疗4.结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5.新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6.脑囊虫病的诊断、治疗本章内容2概述（自学）3病原微生物侵犯中枢神经系统n实质n被膜n血管引起急性慢性炎症(或非炎症)性疾病 中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System)概念4CNS病原体n 细菌n 病毒n 真菌n 寄生虫n 螺旋体n 立克次体n 朊蛋白n 脑膜n 脑实质n 脊髓n 脊髓膜n 血管概念5n 神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接染CNS感染途径6概念中枢神经系统感染分类急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 7中枢神经系统感染脑脊液特点1/22/3 2.54.48治疗方法1.病因治疗2.免疫治疗3.对症治疗 早期治疗是降低死亡率的关键9第一节 病毒感染性疾病10E 病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非 炎性改变-中枢神经系病毒感染EDNA病毒：单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，巨细胞病毒ERNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒概念概念11E 发热头痛&呕吐E 癫痫发作:全身或部分性发作E 精神症状:淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构E 智能障碍:定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失E 局灶神经组织损害症候:失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等E 颈强脑膜刺激征(+)严重者可有意识障碍,发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点12一、单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE)重点13一、熟悉脑炎的临床表现和分型目的要求二、掌握本病的处理原则14病例case 患患者者，女女，4545岁岁，“精精神神行行为为异异常常两两周周”入入院院。1414天天前前与与家家人人争争执执后后出出现现情情绪绪低低落落，少少言言，反反应应迟迟钝钝。有有时时突突发发恐恐惧惧感感，自自述述看看到到有有鬼鬼、已已过过世世的的亲亲人人。有有时时自自言言自自语语。1111天天前前出出现现言言语语增增多多，打打人人骂骂人人，傻傻笑笑，以以“精精神神障障碍碍原原因因待待诊诊”收收入入精精神神科科。头头颅颅CTCT检检查查未未见见异异常常。血血常常规规仅仅示示轻轻度度白白细细胞胞升升高高。予予抗抗精精神神病病药药物物治治疗疗，症症状状无无缓缓解解。3 3天天前前，患患者者突突发发呼呼之之不不应应，四四肢肢强强直直阵阵挛挛，口口吐吐白白沫沫，双双眼眼凝凝视视，1 1分分钟钟缓缓解。以解。以“脑炎脑炎”转入神经内科。转入神经内科。20 20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。15病例case 查体：T：38.5，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。161.任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期221 d(平均6d)前驱症状:发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月 临床表现172.临床常见症状:神经功能缺失：轻偏瘫偏盲失语共济失调多动（震颤舞蹈样动作）癫痫：1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状：突出(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉)人格改变&记忆丧失临床表现癫痫精神症状183.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷)重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高,脑疝形成而死亡临床表现19单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)(HSV)病因&发病机制20n n型疱疹病毒主要感染性器官（型疱疹病毒主要感染性器官（10%10%）n n型单纯疱疹病毒感染成人（型单纯疱疹病毒感染成人（90%90%）少数儿童少数儿童&青年为原发性感染青年为原发性感染n n HSV-HSV-嗜神经嗜神经 DNA DNA病毒病毒病因&发病机制21病因&发病机制22病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)23淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体病理24脑脊液 压力升高 细胞数增多,重症可见红细胞，蛋白轻中度增高Y 确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次)Y 早期快速诊断:HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分离出病毒 辅助检查25脑电图 弥漫性异常,以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期26n 局灶性低密度区n 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查CT50%异常异常最初最初4-5天可能正常天可能正常27额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查MRI：90%有改变有改变/一周内正常不能排除诊断一周内正常不能排除诊断辅助检查28金标准：脑活检辅助检查可发现非特异性炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。29口唇或生殖道疱疹史,发热精神症状&意识 障碍,癫痫发作&局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞,糖&氯化物正 常EEG:额颞为主的弥漫性异常CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断30 带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部等带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎:少见，免疫缺陷者，亚急性慢性 体液见巨细胞PCR：CSF病毒核酸 急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损 脑脓肿:初期难鉴别,可试验治疗活检鉴别诊断31治疗方法1.病因治疗2.免疫治疗3.对症治疗 早期治疗是降低死亡率的关键32 无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v 滴注,q8h,每次1h滴入,1421d,病情重可延 长疗程p 副作用:点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等治疗1.病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键33 更昔洛韦(gancilovir):510mg/(kg.d),滴注,q12h,每次1h滴入,1421d,疗程1421天。抗 HSV的 疗效是阿昔洛韦的25100倍，更强、更广谱抗HSVp副作用:肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），与剂量相关，停药后可恢复治疗1.病因治疗34肾上腺皮质激素，有争议，但能控制炎症反应和控制水肿，可酌情使用。地塞米松、甲泼尼龙、泼尼龙治疗2.免疫治疗35治疗3.对症支持治疗W 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静 脉高营养,必要时小量输血W 高热:物理降温抗惊厥&镇静等W 脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇W 加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道 感染等并发症W 恢复期康复治疗 36 目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降预后 致残率&死亡率较高,重症者预后差 及时抗病毒及时抗病毒治疗是影响预后的治疗是影响预后的关键关键。如果。如果及时、抗病毒药物足量、足疗程，多数可治愈。及时、抗病毒药物足量、足疗程，多数可治愈。否则死亡率否则死亡率60%-80%60%-80%。约。约10%10%遗留不同程度的后遗留不同程度的后遗症：智力障碍、癫痫、瘫痪等。遗症：智力障碍、癫痫、瘫痪等。Prognosis 37病例case 患患者者，女女，4545岁岁，“精精神神行行为为异异常常两两周周”入入院院。1414天天前前与与家家人人争争执执后后出出现现情情绪绪低低落落，少少言言，反反应应迟迟钝钝。有有时时突突发发恐恐惧惧感感，自自述述看看到到有有鬼鬼、已已过过世世的的亲亲人人。有有时时自自言言自自语语。1111天天前前出出现现言言语语增增多多，打打人人骂骂人人，傻傻笑笑，以以“精精神神障障碍碍原原因因待待诊诊”收收入入精精神神科科。头头颅颅CTCT检检查查未未见见异异常常。血血常常规规仅仅示示轻轻度度白白细细胞胞升升高高。予予抗抗精精神神病病药药物物治治疗疗，症症状状无无缓缓解解。3 3天天前前，患患者者突突发发呼呼之之不不应应，四四肢肢强强直直阵阵挛挛，口口吐吐白白沫沫，双双眼眼凝凝视视，1 1分分钟钟缓缓解。以解。以“脑炎脑炎”转入神经内科。转入神经内科。20 20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。38病例case 查体：T：38.5，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。39病例case 腰椎穿刺：脑脊液透明清亮，压力150mmH2O，细胞计数10106，淋巴细胞占80%；蛋白含量0.65g/L，糖、氯正常。脑电图示弥漫性中高幅慢波背景。头颅MRI示左侧颞叶底部呈长T1长T2片状信号影，边界模糊，伴邻近部分左侧岛叶灰质受累。40广泛弥漫中高幅幅慢波背景periodic high-voltage sharp waves4142病例分析 Case Study本病例特点本病例特点病前受凉感冒病史病情早期以精神症状和行为异常起病神经内科查体提示皮层及皮层下损害的征象脑脊液符合病毒性脑炎特点，MRI、脑电图提示脑皮质损害43病例分析 Case Study本病例诊断本病例诊断n n定位：左侧颞叶、岛叶n n定性：病毒感染n n初步诊断：病毒性脑炎44二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis)451.病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3.病毒性脑膜炎的诊断与治疗4.结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5.新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6.脑囊虫病的诊断、治疗本章内容46+病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征+表现发热头痛&脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)概念47软脑膜软脑膜(软膜软膜&蛛网膜蛛网膜)发热发热 头痛头痛&脑膜刺激征脑膜刺激征经粪经粪-口途径传播口途径传播病因&发病机制病毒感染弥漫性炎症弥漫性炎症48n 多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括:脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A&B 埃可病毒等n 主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统病因&发病机制491.夏秋季高发,儿童多见,多急性起病v 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻&全身乏力)v 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征)v 病程:患儿常1w,成年可持续2w临床表现502.幼儿可出现发热呕吐&皮疹等,颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹临床表现51n CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白可轻度,糖正常 咽拭子粪便可分离肠道病毒 PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性辅助检查52 急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊:CSF病原学检查 诊断53本病呈自限性 病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状 对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手 治疗54 第二节 结核性脑膜炎(Tuberculous Meningitis,TBM)551.病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3.病毒性脑膜炎的诊断与治疗4.结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5.新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6.脑囊虫病的诊断、治疗本章内容56结核分枝杆菌结核分枝杆菌经经血传播血传播软脑膜软脑膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊髓膜脊髓膜TBMTBM最常见的神经系统结核病最常见的神经系统结核病病因57rr单核细胞渗出单核细胞渗出-颅底脑膜颅底脑膜rr结核结节结核结节-脑膜脑膜&脑表面脑表面rr脑室扩张脑室扩张-脑积水脑积水rr渗出或肉芽肿渗出或肉芽肿-室管膜室管膜病理581.1.多隐匿，急性多隐匿，急性 亚急性亚急性 慢性慢性,常缺乏结核接触史常缺乏结核接触史结核中毒症状：发热结核中毒症状：发热 头痛头痛 呕吐呕吐&体重减轻体重减轻脑实质损害：早期不及时治疗，脑实质损害：早期不及时治疗，4-84-8周出现周出现+淡漠淡漠 谵妄谵妄 昏睡昏睡 意识模糊意识模糊+癫痫发作癫痫发作 癫痫持续状态癫痫持续状态+肢体瘫痪肢体瘫痪临床表现592.2.合并症合并症早期颅内压增高早期颅内压增高/晚期脑积水晚期脑积水脑神经损害，动眼、外展、面、视神经脑神经损害，动眼、外展、面、视神经严重时去脑强直发作严重时去脑强直发作 去皮质状态去皮质状态临床表现3.3.老年人症状不典型老年人症状不典型头痛头痛 呕吐较轻呕吐较轻,颅内压增高症状不明显颅内压增高症状不明显约半数患者约半数患者CSFCSF改变不典型改变不典型易合并结核性动脉内膜炎，进而脑梗死易合并结核性动脉内膜炎，进而脑梗死 60活动性或陈旧性结核感染证据活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素皮肤结核菌素 胸部胸部X X线平片线平片CSF:CSF:压力压力 外观外观微黄微黄,静置后可有静置后可有薄膜薄膜形成形成 细胞数显著增多常为细胞数显著增多常为50500106/L50500106/L 蛋白蛋白,糖糖&氯化物氯化物 抗酸涂片抗酸涂片 结核分枝杆菌培养结核分枝杆菌培养PCRPCRCT:CT:基基底底池池&皮皮层层脑脑膜膜脑脑实实质质多多灶灶对对比比增增强强 脑脑积水积水辅助检查61CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查62结核病史结核病史 结触史结触史出现头痛出现头痛 呕吐呕吐&脑膜刺激征脑膜刺激征CSFCSF淋巴细胞淋巴细胞,糖含量糖含量 CSFCSF抗酸涂片抗酸涂片 结核分枝杆菌培养结核分枝杆菌培养PCRPCR 诊断&鉴别诊断1.诊断63结核性脑膜炎国际专家共识（结核性脑膜炎国际专家共识（2009年）年）各 种 标 准诊断评分临床标准临床标准最大分值最大分值=6=6症状持续时间症状持续时间55天天4 4有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽22周周2 2过去过去1 1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或阳性或-干扰素释放试验阳性（仅干扰素释放试验阳性（仅1050%)(50%)1 1蛋白质蛋白质 1g/L 1g/L1 1脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例50%50%或脑脊或脑脊液葡萄糖液葡萄糖21g/d,1g/d,成人总量成人总量300mg/kg,300mg/kg,病情重者加量宜缓病情重者加量宜缓阿苯哒唑阿苯哒唑(albendazole):(albendazole):广谱抗寄生虫药用法广谱抗寄生虫药用法&成人总剂量与吡喹酮相同成人总剂量与吡喹酮相同109治疗1.1.病因治疗：病因治疗：注意事项注意事项n n用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应 脑水肿脑水肿&颅内压急骤增高颅内压急骤增高,可导致脑疝可导致脑疝,须须严密监测严密监测,应给予脱水剂应给予脱水剂&皮质类固醇皮质类固醇1102.2.对症治疗对症治疗qq 单个病灶单个病灶(尤其脑室内尤其脑室内)-)-手术摘除手术摘除qq 脑积水脑积水-CSF-CSF分流术分流术qq 癫痫癫痫-抗癫痫药抗癫痫药治疗111qq 脘蛋白病脘蛋白病qq 神经梅毒神经梅毒qq 艾滋病所致神经系统损害艾滋病所致神经系统损害自自 学学112113