ICU常见病种的护理-医学课件.ppt

昏迷是人体高昏迷是人体高级神神经活活动过度抑制的一种表度抑制的一种表现。按程度分按程度分为：浅昏迷和深昏迷浅昏迷和深昏迷浅昏迷表浅昏迷表现为：意思：意思丧失，大小便失禁，常有躁失，大小便失禁，常有躁动，谵妄等。妄等。吞咽，咳嗽，吞咽，咳嗽，闭脸，瞳孔等反射尚存在，按，瞳孔等反射尚存在，按压眶上神眶上神经及及针刺刺皮肤可引起防御反皮肤可引起防御反应。深昏迷表现为：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反深昏迷表现为：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅快慢或不均匀。射消失，呼吸浅快慢或不均匀。一 昏迷病人护理常规一 昏迷病人护理常规 观察 要点1.严密观察生命体征，瞳孔大小，对光反应2.评估GLS意识障碍指数程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3.观察患者水电解质平衡，记录24小时出入水量，为指导补液提供依据。4.注意观察患者的粪便，观察有无潜在反应。1、绝对卧床休息，取侧卧位关偏向一侧。保持呼吸道通畅，、绝对卧床休息，取侧卧位关偏向一侧。保持呼吸道通畅，及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。2、保证患者足够的营养和水份。鼻饲高热量，高蛋白，高维、保证患者足够的营养和水份。鼻饲高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。3、保持肢体功能位。定期给予肢体被动活动和按摩，预防手、保持肢体功能位。定期给予肢体被动活动和按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。足挛缩、变形及神经麻痹。4、密切观察病情，专人守护。详细记录体温、脉搏、呼吸、密切观察病情，专人守护。详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救。抢救。一 昏迷病人护理常规护理措施5、做好皮肤护理，预防压疮。每、做好皮肤护理，预防压疮。每2小时翻身小时翻身1次，受压骨突处次，受压骨突处垫海绵、气圈，定时按摩，及时更换尿垫，尿布，保持床单位垫海绵、气圈，定时按摩，及时更换尿垫，尿布，保持床单位的整洁干净。的整洁干净。6、保持大小便通畅，、保持大小便通畅，3天无大便者告知医生给吃予灌肠及泻药。天无大便者告知医生给吃予灌肠及泻药。7、做好口腔护理。口唇涂以甘油防裂，活动牙齿尽早拔除，、做好口腔护理。口唇涂以甘油防裂，活动牙齿尽早拔除，以防脱落造成意外。以防脱落造成意外。8、保护眼睛，防止感染。眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。、保护眼睛，防止感染。眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。9、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌板（包纱布）将上下牙齿、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌板（包纱布）将上下牙齿隔开，以防舌咬伤。有躁动时，适当约束，防止坠床。隔开，以防舌咬伤。有躁动时，适当约束，防止坠床。10、详细记录出入量，防止水电解质紊乱，认真交接班，严格、详细记录出入量，防止水电解质紊乱，认真交接班，严格按要求做好各项工作。按要求做好各项工作。一 昏迷病人护理常规护理措施5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。便，保持大便通畅。6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。深静脉血栓形成。7、饮食护理：给予低蛋白、高维生素饮食，少量多餐，禁烟、饮食护理：给予低蛋白、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的习惯和嗜好。治疗的习惯和嗜好。二 心衰护理护理措施1、严密观察患者的心率、呼吸、严密观察患者的心率、呼吸、BP、神志等变化，尽早发现、神志等变化，尽早发现各类型的心律失常。各类型的心律失常。2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。、观察用药后的效果及有无副作用的发生。4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。二 心衰护理观察要点1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、氧疗：持续吸氧、氧疗：持续吸氧3-4L/Min,急性左心衰时立即与鼻导管给氧急性左心衰时立即与鼻导管给氧（氧流量为（氧流量为6-8L/min）,病情特别严重可应用面罩呼吸机加压病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精或给予消泡的酒精或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要实行气管插管能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要实行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸或呼吸末正压呼吸。或气管切开，兼行间歇正压呼吸或呼吸末正压呼吸。3、严格控制输液量和补液速度，一般为、严格控制输液量和补液速度，一般为20-30滴滴/min,以防加以防加重心衰及诱发肺水肿的发生。重心衰及诱发肺水肿的发生。4、用药护理：遵医嘱给以利尿、强心剂和扩血管药物，并注、用药护理：遵医嘱给以利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，使用利尿剂者应注意低钠、低钾症状的出意药物的不良反应，使用利尿剂者应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应现，如全身无力反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压变化。变化。二 心衰护理护理措施COPD是一种可以是一种可以预防可以治防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流的疾病，以不完全可逆的气流受限受限为特点，特点，这种气流受限呈种气流受限呈进行性加重，且多与肺部行性加重，且多与肺部对有害有害的的颗粒和气体的异常炎症反粒和气体的异常炎症反应有关。有关。1、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。变化。2、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。3、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。4、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病的表现。等肺性脑病的表现。三 COPD护理观察要点、专科护理常规、专科护理常规 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和有清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的流通，家属禁止吸烟。内空气的流通，家属禁止吸烟。2、氧疗：患者给予持续低流量吸氧氧疗：患者给予持续低流量吸氧12L/min，以免抑制呼吸。，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。必要时行无创辅助通气及气管插管。鼻导管。必要时行无创辅助通气及气管插管。1）、密切观察患者气道反应。如机械通气时峰压高、咳嗽频）、密切观察患者气道反应。如机械通气时峰压高、咳嗽频繁，提示气道痉挛无改善。应立即通知医生配合医生做好相应繁，提示气道痉挛无改善。应立即通知医生配合医生做好相应的处理。的处理。2）、观察人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，）、观察人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，每日唤醒。每日唤醒。三 COPD护理护理措施、一般、一般护理常理常规 、环境：病室及居住境：病室及居住环境境应阳光充足，空气新阳光充足，空气新鲜，室内通，室内通风良好，温度保持在良好，温度保持在1822，相，相对湿度保持在湿度保持在55%60%。病。病室内空气消毒每日一次。室内空气消毒每日一次。、饮食：食：给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、高量、高维生素、易消化的低生素、易消化的低盐饮食，忌辛辣刺激性、食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多气性食物。鼓励患者多饮水，每日水，每日饮水量在水量在1500ml以上。以上。、休息：急性、休息：急性发作期伴有喘息作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和和协助患者助患者进行咳行咳嗽嗽训练。、心理、心理护理理 由于病程由于病程长，反复，反复发作，患者易作，患者易长生焦生焦虑、烦躁不安情躁不安情绪，护士士应主主动与患者沟通，耐心与患者沟通，耐心倾听，及听，及时了解患了解患者的心理者的心理变化。共同制定和化。共同制定和实施施护理理计划，增划，增强长期治期治疗的信的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生生时，陪伴并安慰，陪伴并安慰患者，做好心理患者，做好心理护理，同理，同时做好家人及做好家人及亲友工作，指友工作，指导他他们及及时给予患者精神安慰，并介予患者精神安慰，并介绍同同类疾病治疾病治疗成功的病例，以取成功的病例，以取得配合。得配合。三 COPD护理护理措施3）、氧疗指征：）、氧疗指征：PaO255-60mmHg或或SaO288%,有或没有高碳有或没有高碳酸血症；酸血症；PaO255-60mmHg或或SaO20.55）。）。4）、氧疗有效的指标：）、氧疗有效的指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。慢，活动耐力增加。PaO260mmHg3、呼吸功能、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后：患者急性症状控制后应尽早尽早进行行呼吸功能呼吸功能锻炼（腹式呼吸、（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。唇呼吸法）。三 COPD护理观察要点腹式呼吸：腹式呼吸：第一，呼吸要深第一，呼吸要深长而而缓慢。慢。第二，用鼻吸气用口呼吸。第二，用鼻吸气用口呼吸。第三，一呼一吸掌握在第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）3-5秒，屏息秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩肚子）秒，然后慢呼气（回缩肚子）3-5秒，屏息秒，屏息1秒。秒。第四，每次第四，每次5-15分钟。做分钟。做30分钟最好。分钟最好。第五，身体好的人，屏息时间的延长，呼吸节奏尽量放慢加深。第五，身体好的人，屏息时间的延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。缩唇呼吸：缩唇呼吸：4、用用药护理。遵医嘱理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，物，观察察疗效和不良反效和不良反应 三 COPD护理观察要点多多发伤是指在同一是指在同一伤因的打因的打击下下,人体同人体同时或相或相继有两个或两有两个或两个以上解剖部位的个以上解剖部位的组织或器官受到或器官受到严重重创伤,其中之一即使其中之一即使单独存在也可能危及生命。独存在也可能危及生命。（1）颅脑外外伤评估估 主要是主要是伤员的意的意识水平水平,瞳孔大小及瞳孔大小及对光反光反射射,各种神各种神经反射等。反射等。（2）呼吸）呼吸评估估 评估病人估病人有无呼吸。有无呼吸。呼吸道是否通呼吸道是否通畅。是否存在呼吸困是否存在呼吸困难。胸廓运胸廓运动度如何有无反常呼吸。度如何有无反常呼吸。呼吸呼吸困困难与中枢与中枢损伤有无关系。有无关系。实验检查：血气分析：血气分析,胸部胸部X线检查等。等。（3）循）循环评估估 通常通通常通过血血压,脉搏脉搏,皮肤色皮肤色泽及湿及湿润度度,末梢循末梢循环,颈静脉充盈情况等并静脉充盈情况等并结合其他合其他检查资料如心料如心电图、中心静、中心静脉脉压等来等来进行行评估。估。（4）休克）休克评估估 评估休克程度的指估休克程度的指标有血有血压、心率、末梢灌流、心率、末梢灌流状况、尿量、意状况、尿量、意识状状态、休克指数等。、休克指数等。四 多发伤护理常规观察要点（1）一般措施）一般措施 立即立即给氧，迅速建立静脉氧，迅速建立静脉输液通路、采取血液通路、采取血标本等送本等送检，监测生命体征等并做好生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，于昏迷病人，应立即留置立即留置导尿管并尿管并记录尿量、尿量、颜色。色。（2）呼吸异常救）呼吸异常救护 采取吸痰采取吸痰,或置口咽通气或置口咽通气导管以管以畅通气道通气道,血胸气胸血胸气胸进行减行减压处理理,封封闭开放性胸壁开放性胸壁伤口等措施口等措施处理呼吸理呼吸异常。如果呼吸功能异常。如果呼吸功能严重障碍不能重障碍不能维持生命持生命,则应考考虑行气管行气管插管或切开插管或切开,辅以人工通气以人工通气辅助呼吸。助呼吸。（3）休克救）休克救护 迅速安置病人迅速安置病人,保持仰卧中凹位。保持仰卧中凹位。有有针对性性地去除休克地去除休克诱因。因。迅速迅速补充血容量，但充血容量，但应防止循防止循环负荷荷过重。重。遵嘱遵嘱应用血管活性用血管活性药物，物，进行循行循环系系统监测。纠正酸碱失正酸碱失衡。衡。对于内于内脏实质性器官破裂出血者性器官破裂出血者紧急作好急作好术前准前准备。四 多发伤护理常规护理措施（4）颅脑外外伤救救护 在在维持持较好的呼吸好的呼吸,循循环功能的前提下立即功能的前提下立即进行行检查,如条件如条件许可可应立即行立即行CT检查，正确，正确处理不同程度的理不同程度的伤员。（5）心）心脏外外伤救救护 心心脏创伤危及生命主要危及生命主要见于心包填塞和心于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。液。（6）颈部外部外伤救救护 大出血大出血时止血治止血治疗,出出现呼吸困呼吸困难进行行环甲甲膜穿刺以膜穿刺以暂时缓解症状解症状,必要必要时行气管切开。如不能肯定行气管切开。如不能肯定颈椎椎有无有无损伤时最好不要最好不要轻易搬易搬动头部。部。（7）腹部外）腹部外伤实质性器官性器官损伤救救护 实质性器官破裂可性器官破裂可发生两生两种情况种情况,即全即全层破裂腹腔破裂腹腔积血和包膜下血血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿。前者可用腹腔穿刺、刺、B超超检查确确诊,急救急救处理是理是紧急手急手术。后者。后者应根据情况卧床根据情况卧床密切密切观察察,可用可用B超超检查监测血血肿的大小的大小变化化,必要必要时手手术探探查。四 多发伤护理常规护理措施（8）骨盆骨折救）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折定性骨折,可可卧床休息卧床休息,4-6周后即可离床活周后即可离床活动;对于不于不稳定性骨折需定性骨折需进行特殊行特殊固定和手固定和手术治治疗。2营养支持养支持 多多发伤伤员损伤严重，失血、失液重，失血、失液较多，多，进食量食量不足。根据病情不足。根据病情选用静脉和胃用静脉和胃肠道道营养支持，同养支持，同时进行行营养养监测。3感染防治感染防治 严格格执行无菌操作原行无菌操作原则和各和各项护理常理常规，及，及时有有效地清除感染源，鼓励病人早期运效地清除感染源，鼓励病人早期运动，促，促进血液循血液循环，防止感，防止感染。染。4、心理护理、心理护理四 多发伤护理常规护理措施心肺复心肺复苏成功后，必成功后，必须在在ICU停留停留24小小时以上，以上，进行全面（呼行全面（呼吸、循吸、循环、肾功能、功能、电解解质及酸碱平衡等）及酸碱平衡等）监护和治和治疗，维持持颅外器官功能外器官功能稳定，保定，保证脑和其他重要器官灌注。和其他重要器官灌注。1维持有效循持有效循环（1）纠正低血正低血压和和维持心排血量。持心排血量。对于低心排血量或休克的于低心排血量或休克的病人，病人，应进行血流行血流动力学力学监测，并根据，并根据监测结果指果指导治治疗。（2）防治心律失常，复）防治心律失常，复苏后后对病人病人进行行连续心心电监测，及，及时发现心律失常。心律失常。2维持有效通气持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管行气管插管和机械和机械辅助通气，助通气，维持持PaO2在在80100mmHg、PaCO22530mmHg。五 心肺复苏后护理常规护理措施3维持持肾脏及代及代谢功能功能 放置放置导尿管尿管监测尿量，保持出入液量尿量，保持出入液量平衡和体重平衡和体重稳定。及定。及时纠正正电解解质、酸碱失衡和低蛋白血症。、酸碱失衡和低蛋白血症。4维护胃胃肠及血液功能及血液功能 应用硫糖用硫糖铝或抗酸或抗酸药物防治物防治应激性激性溃疡和消化道出血，和消化道出血，监测胃液胃液PH。缺血、缺氧及大量。缺血、缺氧及大量输血后常血后常出出现凝血功能异常，凝血功能异常，应予予纠正。正。5进行行脑复复苏 维持持脑灌注，减灌注，减轻脑水水肿，并尽早采用有效降，并尽早采用有效降温措施，有条件行高温措施，有条件行高压氧治氧治疗。6防治防治继发感染感染 复复苏过程中程中严格无菌操作，加格无菌操作，加强支持治支持治疗和和护理。理。对已已发生感染者，根据生感染者，根据细菌培养和菌培养和药敏敏试验，合理，合理选用用抗生素。抗生素。五 心肺复苏后护理常规护理措施