卫生院医疗质量管理核心制度.doc

卫生院医疗质量管理制度

医疗质量是医院发展之本，为切实加强医疗质量管理，提升医疗技术服务水平，确保医疗安全，促进医院不停发展，特此制订全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施规范化医疗质量管理，使医院医疗质量管理工作达成规范化，提升工作质量及效率。
一、指导思想
（一）、实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。
（三）、强化多种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和临床教授、科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设办事机构。其职责分述以下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。确保医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况．立即制订方法，不停提升医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。
（5）、定时向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内相关医疗管理体制变动，质量标准修定进行讨论，提出提议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接收主管院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定时组织会议搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院步骤质量，提出干预方法并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）搜集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量统计结果，分析、确定后，通报对应科室人员并提出整改意见。
（5）、每三个月向医院提出全程医疗质量量化考评结果，方便和绩效工资挂钩。
（6）、定时编辑医疗质量简报和不良医疗文件公告栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者。科室质控小组职责以下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。
（3）、定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参与医疗质控办公室会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求分述以下：
1．门诊医师
（1）严格实施首诊医师负责制。
（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。
（3）门诊病历书写完整、规范、正确。
（4）合理检验，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a. 提议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需推行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。
（3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。
（6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。
（7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。
（8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。
（9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。
（11）病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。
（2）新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。
（3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。
（9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：①诊疗及其诊疗依据；②判别诊疗；③诊疗标准；④相关方面新进展。未确诊病人应有：①判别诊疗；②明确诊疗思绪和方法；③确定对应诊疗方法。危重病人应有：①目前关键问题；②处理关键问题方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。
（9）审签主治医师审查转科、出院病历。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求分述以下：
1．门诊医师
（1）严格实施首诊医师负责制。
（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。
（3门诊病历书写完整、规范、正确。
（4）合理检验，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a. 提议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需推行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。
（3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。
（6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。
（7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。
（8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。
（9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生若有医院感染病例，立即填表汇报。
（11）病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。
（2）新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。
（3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。
（9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：①诊疗及其诊疗依据；②判别诊疗；③诊疗标准；④相关方面新进展。未确诊病人应有：①判别诊疗；②明确诊疗思绪和方法；③确定对应诊疗方法。危重病人应有：①目前关键问题；②处理关键问题方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。
（9）审签主治医师审查转科、出院病历。
**中心卫生院
2月1日